皮肤科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（自身免疫性大疱性皮肤病）.docx
皮肤科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日三例外伤诱发自身免疫性大疱性皮肤病病例分析自身免疫性大疱性皮肤病（autoimmunebu1.1.ousdiseases,A1.BD）是一组由针对皮肤和黏膜桥粒/半桥粒结构的自身抗体所介导的水疱、大疱性疾病，其中天疱疮和大疱性类天疱疮（BP）最为常见。AIBD是典型的器官特异性自身免疫性疾病，患者体内产生针对皮肤自身抗原的抗体，抗原抗体反应引起组织损害，确切病因不明。药物。1、应激性生活事件、外伤呻等皆可能是A1.BD的诱发因素，其中，药物诱发相对多见，而外伤诱发少见。我们在临床工作中收集3例由外伤诱发的A1.BD患者，现总结其1临床特点与组织病理学特点，探讨可能的发病机制。临床资料例1女，62岁。因面部红斑2个月，全身红斑、水疱半月于2016年1月至我院皮肤科门诊就诊。患者2015年10月底面部被高温油烫伤后出现面部红肿，当地医院拟诊烧伤，予以“消炎药”治疗（具体不详），面部红肿消退。12月初面部局部出现红斑、水疱，逐渐蔓延至双侧手臂，伴瘙痒。12月中旬起，红斑、水疱泛发躯干、四肢，伴双手肿胀，外院皮肤病理（右面部）：大疱性类天疱疮。予以口服泼尼松30mg/d治疗，皮疹较前好转，但患者自行停药，皮疹复发，遂至我院，门诊以大疱性类天疱疮收治人院。皮肤科检查：躯干、四肢皮肤可见大量暗红色紧张性水疱，大小不一，疱壁较厚，尼氏征阴性，双手臂伸侧部分水疱破溃，糜烂结痂，有散在色素沉着（图1.A）o实验室检查：血常规示白细胞19.OX109/1.,中性粒细胞比例0.604,嗜酸性粒细胞比例0.188,血红蛋白108g1.;尿、粪常规正常；C反应蛋白7.6mg/1.,红细胞沉降率12ram/1h；肝功能检查示白蛋白28g1.,余正常；肾功能、电解质正常；免疫球蛋白IgE1380IU/m1.；免疫指标BP180抗体109U/m1.,BP230抗体阴性；鳞状细胞癌相关抗原2.30mg1.,余未见异常。心电图、胸部正侧位X线片、腹部B超均未见明显异常。皮损组织病理检查：表、真皮部分分离，形成表皮下水疱，疱液内及真皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润（图2A）o直接免疫荧光：IgG.C3于基底膜带呈线状沉积；间接免疫荧光：IgG弱阳性，于基底膜带呈线状沉积；盐裂皮肤：IgG.C3于表皮和真皮两侧呈线状荧光沉积。结合临床、实验室检查，诊断为大疱性类天疱疮，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（28mg）联合静脉注射免疫球蛋白冲击治疗，甲氨蝶吟抑制免疫反应，外用卤米松软膏，并予以护胃、人血白蛋白静脉滴注等对症支持治疗。2周后皮损较前明显好转m院。日前患者病情稳定，无新发皮损。例2男，60岁。因全身泛发红斑水疱4个月于2015年11月至我院皮肤科门诊就诊。患者2015年5月因硫酸铜电解池氢气爆燃致全身多处烧伤，于外院住院，予以清创、植皮、抗感染及对症支持治疗。住院期间，患者双下肢及右上臂出现散在水疱，7月初外院皮肤组织病理提示天疱疮。未进一步治疗，后病情加重，头面部、躯干出现红斑、水疱，口腔黏膜破溃糜烂，遂至我院。皮肤科检查：头皮、躯干及四肢皮肤可见红斑基础上水疱，尼氏征阳性，头皮水疱破溃、糜烂；口腔颊黏膜、齿龈见浅糜烂面（图1.B）o实验室检查：血常规白细胞12.6X109/1.,中性粒细胞比例0.759,嗜酸性粒细胞比例0.001,余正常；尿、粪常规正常；肝肾功能、电解质正常；免疫指标DSgI抗体68.8Um1.,Dsg3抗体219U/ni1.；肿瘤指标、心电图、胸部正侧位X线片、腹部B超均未见明显异常。皮损组织病理检查：表皮大部分变性坏死，真皮乳头上方少量棘刺松解细胞覆盖，小血管周围少量淋巴细胞浸润（图2B）。直接免疫荧光：IgG阳性，于棘细胞间呈网状沉积；间接免疫荧光：IgG于棘细胞间沉积。结合临床，诊断为寻常型天疱疮。给予氯霉素倍他米松软膏外用，含漱液漱口，皮损逐渐好转。2016年1月患者患流感后，病情反复，新发皮损，嘱其服用泼尼松40mgd,并外用卤米松乳膏，目前皮损控制中，无新发水疱。例3男，71岁。因全身泛发红斑水疱2个月伴瘙痒于2016年1月至我院皮肤科门诊就诊。患者2015年11月初因甲状腺肿瘤于外院行甲状腺大部切除术，术后第3天起，前胸、后背部散发红斑、水疱，未予特殊治疗；后红斑水疱加重，蔓延至头皮和双下肢，背部水疱破溃呈浅糜烂面，上覆厚痂；自觉患处瘙痒，遂至我院。皮肤科检查：头皮、躯干和双下肢皮肤可见散在蚕豆大小红斑、水疱，疱壁薄，尼氏征阳性，后背部水疱破溃，呈红色浅糜烂面，上覆厚痂（图10。实验室检查：血常规示白细胞5.1X109/1.,单核细胞比例0.125,血红蛋白153g1.,余正常；尿、粪常规正常；肝功能检查示白蛋白28g1.,余正常；肾功能、电解质正常；免疫球蛋白IgE953IU/m1.；免疫指标DSg1抗体143UInI1,Dsg3抗体阴性。心电图、胸部正侧位X线片、腹部B超均未见明显异常。皮损组织病理检查：表皮上部棘层松解，形成表皮内水疱，疱内可见棘刺松解细胞，真皮浅层少量淋巴细胞浸润（图2c）。直接免疫荧光：IgG、C3阳性，于棘细胞间呈网状沉积；问接免疫荧光：IgG于棘细胞问沉积。结合临床、实验室检查，诊断为落叶型天疱疮。给予全身外用卤米松软膏，同时口服抗组胺药物止痒。患者目前皮损控制，原有糜烂面基本结痂愈合，无新发水疱。讨论本文3例患者，结合特征性的临床表现、皮肤组织病理学和免疫荧光等实验室检查，可确诊。例3由于有甲状腺肿瘤病史，需要排除副肿瘤性天疱疮的可能。副肿瘤性天疱疮患者存在已知或潜在的肿瘤，通常为淋巴组织肿瘤，主要临床表现为严重的口腔黏膜和结膜糜烂及疼痛。伴随良性肿瘤的天疱疮患者，手术将肿瘤切除后，大多数患者会取得明显好转。本文例3所患肿瘤为实体瘤，肿瘤切除前并未有任何皮损出现，手术后才开始发病，且没有累及口腔黏膜，基本可以排除副肿瘤性天疱疮。AIBD是一种病因有待明确的自身免疫性疾病。本文3例患者，其诱因主要集中在外伤和外伤治疗过程中所使用的药物（如抗生素）两方面。国内外报道某些药物如青霉胺、卡托普利、利福平、头泡菌素等可以诱发天疱疮，称为药物诱导性天疱疮。药物诱导性天疱疮停药后症状可自行缓解，大部分患者外周血往往检测不到特异性天疱疮抗体。此外，药物等因素也可能与BP的发病相关。本文3例患者既往体健，在发病前也没有可疑药物服用史，烧伤后和手术前后接受过抗生素治疗，但是停止使用抗生素后，皮疹均不能自行缓解；糖皮质激素系统和（或）外用治疗后，皮疹才明显好转，且其血清学检查示特异性自身抗体均为阳性，基本上可以排除药物对3例患者的诱发作用。我们推测外伤可能是这3例患者AIBD的诱发因素。查阅国内外相关文献，放疗、烧伤、手术或有创操作、紫外线照射等都被报道是诱发BP的常见方式伤诱发BP患者中女性多于男性（3.5：1）,皮损呈局部或全身散在分布，分布位置与原外伤处无明显相关性。AIBD发病时间距外伤时间从数小时到5年以上不等，但6个月以内居多，这与我们所报道的烧伤后BP患者（例1）情况基本一致。对于外伤诱发的天疱疮，文献报道手术或有创操作、机械性创伤、放疗、烧伤等是常见诱发因素。在一项纳入了36例患者的研究中，所有天疱疮类型均为寻常型天疱疮,女性多于男性(23：13),年龄(46.0±13.7)岁，发病距外伤时间1周到1年以上，平均15周。36例患者中13例为新发，其中12例皮损由局部开始泛发全身，仅有1例胆囊切除后患者的皮损局限于术后伤口处。我们报道的2例天疱疮患者，均为新发，分别为寻常型天疱疮和落叶型天疱疮，发病时间间隔分别为5周和3d,皮损由局部开始，蔓延全身，与其他报道一致。外伤引起AIBD发生的具体机制还未明确。有学者认为，外伤会使皮肤和黏膜真、表皮中细胞间连接被破坏，抗原表位暴露，从而触发自身免疫反应。也有学者认为，外伤可能会导致原本有遗传易感性的患者细胞膜上抗原的表达量增加！。Vinay等睫引推测，外伤引起组织释放大量炎性因子，导致自身免疫反应的产生。以上假说还有待于后续体内外的实验验证。目前A1.BD治疗的一线药物主要是糖皮质激素，正确使用适当剂量的糖皮质激素可在短期内获得满意的疗效。及时发现AIBD是获得较好预后的关键。对于外伤后伤口愈合不良或身体其他部位出现红斑、水疱、大疱等皮损而不能合理解释的患者，都应该警惕是否存在A1.BD的可能，以使患者尽早得到适当治疗。参考文献略。
