湖北省医疗救助经办服务规程 (试行).docx

湖北省医疗救助经办服务规程（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条文件依据。根据国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发202142号）、湖北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（鄂政办发202135号）等文件制定本规程。第二条适用范围。本规程适用于各级医保经办机构对参保救助对象经基本医疗保险、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）支付后剩余的政策范围内医疗费用，按政策规定给予医疗费用救助；对特殊困难人员参加城乡居民基本医疗保险（以下简称"居民医保"）给予参保资助的业务办理。第三条基本原则。医疗救助经办服务应遵循以下基本原则：（-）公开透明。公开救助政策、经办程序，主动接受群众和社会监督。（二）方便快捷。优化救助流程，简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效，使困难群众及时得到有效救助。（）协同办理。加强与各相关部门沟通协调，推动医疗救助人员信息实时交互、共享和协同办理。第四条救助对象类别。医疗救助对象分为以下四类:（-）一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；（二）二类医疗救助对象：城乡蜀牲活保障对象、返贫致贫人口；（三）三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）;（四）四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。第五条救助方式（-）参保缴费资助。对符合规定的救助对象参加居民医保按相关政策给予资助。（二）医疗费用救助。对救助对象在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院费用，经基本医保、大病保险支付后剩余的政策范围内医疗费用按相关政策给予救助。对救助对象身份认定前发生的住院等高额医疗费用，按相关政策给予依申请救助。第二章参保缴费资助第六条参保要求。原则上资助参保救助对象应在身份认定地参加居民医保。第七条资助原则（一）医疗救助对象为城乡特困人员、孤儿、城乡蜀氐生活保障对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口单一救助身份的，参加居民医保由医疗救助基金资助参保。（二）同一参保群众具有多重特殊身份的，按照就高不就低原则，由居民医保年度个人缴费资助标准最高的部门资助参保，避免多部门资助。（三）具有多重特殊人员身份且资助参保标准与救助对象身份相同的，由医疗救助基金资助参保。（四）在认定地外参加居民医保的，按认定地资助标准资助。（五）在参保地已享受资助参保政策的,按认定地扣减参保地资助标准后的差额予以资助。第八条资助参保方式（-）核定资助。县级经办机构在省医保信息平台标识救助对象身份,救助对象按照资助标准最高的身份，缴纳个人缴费标准差额部分。（二）退返资助。按政策应享受资助参保，救助对象已经全额缴纳个人缴费部分的，由相关部门将资助参保标准拨付至救助对象银行账户内。第九条不予资助类型。新生儿出生当年核定免缴参保的；参加城镇职工基本医疗保险（以下简称"职工医保）的；参军、服刑、纳入封闭运行企业或单位内部医疗保险的；失联、出国的,原认定地不予资助参保。第十条参保关系转移接续（-）救助对象已资助参加居民医保，进入待遇享受期后，转为参加职工医保的，已资助参保标准和个人缴费部分不予退回。（二）救助对象职工医保断缴或停保后，转为参加居民医保的，享受当年资助参保政策,按照最优身份资助参加居民医保。（三）救助对象中当年退役军人、刑满释放人员和动态新增未参保救助对象，参加居民医保且符合资助参保条件的，按照最优身份资助。（四）救助对象职工医保转居民医保，救助对象中退役军人及刑满释放人员，动态新增为救助对象等提交申请后，认定地经办机构在5个工作日内完成其参保核定工作。（五）救助对象已缴费参保的，本缴费年度内身份发生变更，无需先按原身份退费后，再按新身份资助参保。（六）户籍外迁的大学生在校期间参加学校所在地居民医保且符合资助参保条件的，由认定地按照最优身份资助。第十一条集中缴费期后新增救助对象参保（-）集中缴费期后新纳入的救助对象，个人已缴费参保的，从确定特殊身份次年开始享受资助参保，不享受当年资助参保政策。（二）应资助参保对象未参保的,落实资助参保政策,不设待遇等待期,自参保缴费后享受基本医保及救助待遇。（三）操作流程：经办人员在省医保信息平台"医保业务基础（公共）-参保管理-城乡居民参保人员管理-城乡居民特殊身份登记"模块内标识身份，在"医保业务基础（公共）-缴费管理-城乡居民缴费管理-城乡居民补缴模块，输入身份证号码并选定年度,生成征集单,再进入"医保业务基础（公共）-综合查询-人员综合查询"查询征缴单信息，核对缴费金额信息无误后实施缴费。第三章医疗费用救助第十二条“一站式"结算（-）救助对象参保地和认定地为同一县（市、区）的，在定点医药机构就医享受基本医疗、大病保险、医疗救助综合保障（以下简称三重制度）"一站式"结算。（二）救助对象参保地和认定地不一致，但属于同一市（州）不同县（市、区），在定点医药机构就医的,实现身份互认，享受三重制度"一站式"结算。定点医疗机构垫付的医疗救助基金，由参保地医保部门先行划拨给定点医疗机构，再按市级医保部门规定的办法予以清算。（）救助对象参保地和认定地不一致,且分属于不同市（州）的，在定点医药机构就医享受基本医疗和大病保险结算,不享受医疗救助"一站式"结算。（四）具有多重救助身份的，以救助待遇最高的身份，统一计算基本医疗、大病保险和医疗救助支付金额。第十三条手工（零星）报销。（-）救助对象参保地和认定地为同一县（市、区），且在省医保信息平台标识有救助身份,出院结算时全额垫付医疗费用的，参保地按照"医疗费用手工（零星）报销"流程办理三重制度结算；已经基本医疗和大病保险结算的,参保地经办人员按照"医疗救助对象手工（零星）报销"流程办理医疗救助结算。（二）救助对象参保地和认定地为同一县（市、区），且在省医保信息平台标识没有救助身份，出院结算时全额垫付医疗费用的，参保地经办人员核实身份后，在省医保信息平台标识救助身份，再按照"医疗费用手工（零星）报销”流程办理三重制度结算；已经基本医疗和大病保险结算的，参保地经办人员按照“灵活报销”流程办理医疗救助结算。（三）救助对象参保地和认定地不一致，但属于同一市（州）不同县（市、区），且在省医保信息平台标识有救助身份，出院结算时全额垫付医疗费用的，参保地按照"医疗费用手工（零星）报销"流程办理三重制度结算，先行支付给救助对象，再按市级医保部门规定的办法清算医疗救助基金；已经基本医疗和大病保险结算的，认定地经办人员按照"医疗救助对象手工（零星）报销"流程办理医疗救助结算。（四）救助对象参保地和认定地不一致，但属于同一市（州）不同县（市、区），且在省医保信息平台标识没有救助身份,出院结算时全额垫付医疗费用的,由参保地按照"医疗费用手工（零星）报销”流程办理基本医疗、大病保险结算；已经基本医疗和大病保险结算的，认定地经办人员按照"灵活报销流程办理医疗救助结算。（五）救助对象参保地和认定地不一致，且分属于不同市（州）的，由参保地按照"医疗费用手工（零星）报销"流程办理基本医疗、大病保险结算；已经基本医疗和大病保险结算的，认定地经办人员按照“灵活报销”流程办理医疗救助结算。第十四条医疗救助对象手工（零星）报销流程（-）所需资料1.基本医保、大病保险报销后的结算单（加盖医疗机构公章）；2 .医疗救助申请表；3 .救助对象本人银行账户信息（非救助对象本人需提供身份复印件及银行账户信息、）。（二）办理流程1 .业务申请。申请人可通过线上办理渠道填写相关信息，提交救助对象手工（零星）报销材料电子版，推送至医疗保障经办机构受理,并邮寄纸质资料到县级医保经办部门；申请人还可携带结算单、医疗救助申请卡等材料，向认定地县、乡镇（街道）、村（社区）经办机构申请办理医疗救助对象手工（零星）报销。2 .业务受理。经办人员核对网上申报材料是否齐全完整有效。对不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。3 .业务审核。经办人员审核材料是否齐全、是否符合办理条件、是否合法合规。审核不通过的，一次性告知原因。4 .待遇发放。审核结算后，业务科室向拨付单位提供支付清单。拨付单位将救助基金拨付至申请人指定的申请人金融机构账户，并将办理结果告知申请人。（三）办理时限。认定地经办机构受理申请后,30个工作日内办结。医疗救助"灵活报销”所需资料在"医疗救助对象手工（零星）报销基础上,需增加救助对象身份证明资料（如系统推送信息截图、认定部门出具的确定函或证件等），其他办理流程、办理时限等参照医疗救助对象手工（零星）报销。第十五条住院期间身份变更情况处理（-）入院登记时为医疗救助对象，住院期间身份变更的，省医疗保障信息平台按照出院登记时读取的身份结算医疗费用，享受基本医疗、大病保险、医疗救助"一站式"结算。（二）入院登记时为医疗救助对象，出院登记时救助身份取消的，省医疗保障信息平台读取入院登记时的身份结算医疗费用，享受基本医疗、大病保险、医疗救助"一站式"结算。（三）以普通参保患者身份入院，住院期间身份变更为救助对象的，按照出院登记时的身份，享受基本医疗、大病保险、医疗救助费用"一站式"结算，本次住院政策范围外费用超过规定比例部分不由定点医疗机构承担。（四）出院登记后延误结算医疗费用的，不以出院结算时间判断救助对象身份。第十六条医疗救助费用范围。纳入医疗救助保障范围的费用为医疗费用中经基本医保、大病保险报销后，由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内的自付费用，包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分、转诊个人先自付，以及按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额自付费用的费用。第十七条救助基金最高支付限额规定。各统筹地区应为救助对象设定一个年度内医疗救助基金最高支付限额。救助对象门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。第十八条与生育保险衔接。救助对象经居民医保生育定额报销、参加职工医保因生育或计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，经基本医保等报销后剩余政策范围内费用纳入医疗救助。第十九条与其他保障衔接。医疗救助在商业保险、慈善救助、优抚补助、工会帮扶等相关部门给予的医疗补助（赔付）之前支付。救助对象办理医疗费用救助时,已获得相关部门给予的医疗补助（赔付）的，其补助（赔付）金额应予以扣减。扣减办法为：其他保障补助（赔付）先扣减本次医疗费用中政策范围外个人自负费用，再扣减政策范围内费用，剩余政策范围内费用纳入医疗救助。政策范围内费用合计-（其他赔付金额合计-政策范围外费用合计）第二十条申请时效。救助对象门诊慢特病和住院发生的医疗费用，原则上需在就诊时间或出院时间2年内申请医疗救助对象手工（零星）报销，按申请时待遇支付标准和目录范围执行。第四章依申请救助第二十一条保障范围。对医疗救助对象身份认定前12个月内发生的住院、门诊慢特病医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后，剩余政策范围内医疗费用，经本人申请后给予一次性医疗救助。第二十二条申报材料（-）参保地与认定地一致：1 .依申请医疗救助申请表2 .救助对象银行账户资料（非救助对象本人需提供身份复印件及银行账户信息）（二）参保地与认定地不一致：1.依申请医疗救助申请表2 .发票原件或复印件及结算单或分割单（加盖医疗机构公章）3 .出院小结4 .救助对象银行账户资料（非救助对象本人需提供身份复印件及银行账户信息）第二十三条经办流程（-）申请受理。申请对象本人或委托人向认定地所在县（市、区）、乡镇（街道）政务服务中心或村（社区）综合服务中心提出书面申请，基层经办人员应检查材料完整性、有效性和合规性，通过湖北医保服务平台基层网厅”依申请救助”模块录入相关信息，并上传相关资料；对材料不齐全的一次性告知需补正材料。线上申请可通过“湖北医疗保障"微信小程序、"鄂医保"支付宝小程序等网上渠道申请，填写依申请救助申请表并提供相关材料。（二）业务审核。县（市、区）医疗保障经办机构对上传的申请材料的完整性、有效性及合规性进行审核，核实申请人就医情况，核实依申请救助金额。对审核不通过的，告知申请人并说明理由。（三）待遇发放。审核完毕后，业务科室向拨付单回1供支付清单。拨付单位将救助基金拨付至申请人指定的申请人金融机构账户。申请人可通过“湖北医疗保障微信小程序、"鄂医保"支付宝小程序等网上渠道查看办理结果。（四）办理时限。认定地经办机构受理申请后，15个工作日内完成审核,30个工作日内办结。第二十四条追溯时限。医疗救助对象，实现数据省级交换的，按照身份认定部门推送的认定时间追溯；未实现数据省级交换的，按照身份认定部门出具的身份认定时间确认函追溯。医疗救助对象需在确定身份后1年内申请依申请救助。医疗救助对象申请依申请救助时已死亡的，追溯时长不得超过死亡时间12个月。追溯时限内发生的医疗费用，已享受过医疗救助报销的，该次就医购药报销后剩余政策范围内医疗费用不纳入依申请救助报销累计。第二十五条身份变更情况处理。提交申请资料后，救助身份取消的，原则上可以享受依申请救助；提交申请资料后，救助对象类别发生变更的，按提交申请时救助类别确定救助标准，按该身份认定时间推算追溯时间。第五章信息系统使用第二十六条信息交换。民政、乡村振兴部门认定的救助对象，实行省级层面交换，省医疗保障信息平台通过省大数据能力平台获取相关身份信息，并在"医保业务基础（公共）-综合查询-省级共享数据查询统计”模块展示。市、县级人民政府规定的救助对象，实行市、县级层面交换，由认定部门向同级医保经办机构提供相关身份信息。第二十七条身份标识。县级经办人员在省医保信息平台”医保业务基础（公共）-参保管理-城乡居民参保人员管理-城乡居民特殊身份登记”模块的"身份认定信息”栏目认定和取消正常参加居民医保的救助对象身份；在"医保业务基础（公共）-参保管理-参保人员管理-特殊身份认定模块的"身份认定信息”栏目认定和取消正常参加职工医保的救助对象身份。具有多个救助对象身份的需在系统内认定多个身份标识。救助对象在认定地所属市（州）其他县（市、区）参保的，由认定地经办人员进行身份认定和取消。救助对象参保关系转移到市域外，救助身份不转移，回认定地申请医疗救助手工灵活报销。第二十八条常用代码。经办部门应按照全省统一的编码在医保信息平台标识救助对象身份。序号编码特殊身份1230703农村特困人员2211115城镇特困人员32361孤儿4236022农村低保救助对象5236023城镇低保救助对象69937返贫致贫人口7236045低保边缘家庭成员8230705突发严重困难人口9211112脱贫不稳定人口10230508边缘易致贫人口112306因病致贫重病患者12601104政策规定的其他群体第二十九条缴费信息推送。省医保信息平台在集中缴费期内向税务部门集中推送一次“个人缴费最优身份"信息，后续每周2次向税务部门推送新增救助身份人员，用于群众参保缴费。缴费前救助身份变更或取消的，由县级经办人员在省医保信息平台"医保业务基础（公共）-参保管理-城乡居民参保人员管理-城乡居民集中缴费期税务缴费身份零星推送”按键手动向税务部门推送缴费信息。救助人员已缴费或进入待遇享受期后不允许向税务部门推送身份变更或取消。第三十条预警推送。每月15日，各县级医保部门将达到因病返贫和因病致贫预警条件的参保人员信息报送给乡村振兴和民政部门。每季度次月5日前，将达到因病致贫重病患者预警条件的参保人员信息推送给民政部门。第三十一条转诊办理。救助对象原则上应遵循统筹区内首诊、逐级转诊的原则，办理转诊手续。未按要求办理转诊手续、不在定点医疗机构就医、省域外就医的，执行当地分级诊疗政策，医疗救助待遇按各市（州）相关规定执行，原则上可享受基本救助、不享受倾斜救助。救助对象可通过医保经办窗口、定点医疗机构或电话申请办理转诊手续。经办人员在省保障信息平台医保业务基础（待遇）-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-转诊转院备案-转诊转院登记"模块中进行转诊登记。登记完成后审核人员在医保业务基础（待遇）-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-转诊转院备案-转诊转院审核模块中审核，完成业务办理。第六章基金管理第三十二条基金预算。县级医保部门应按照上年度医疗救助基金支出情况，综合医疗救助基金结余、救助对象人数、医疗费用增长等因素，科学编制下年度医疗救助基金预算。第三十三条资助参保资金申报。各地根据认定部门提供的下年度资助参保人数，做好资助参保资金申报工作。医疗救助基金资助参保的救助对象所需资助参保资金由县级医保部门负责申报；非医疗救助基金资助参保的救助对象所需资助参保资金由各县级认定部门负责申报。第三十四条基金划拨。集中缴费期内相关部门申报的资助参保资金，县级财政部门应于当年6月30日前，划拨至"财政社保专户"。第三十五条基金拨付。县级医保部门应会同财政部门做好资助参保标准退返、医疗救助对象手工（零星）报销、定点医药机构结算等医疗救助费用拨付工作，双方定期开展对账。第三十七条协议管理。医疗救助基金的使用，纳入湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议管理。医疗救助对象三重制度"一站式"结算费用由定点医疗机构垫付，再由参保地医保部门与定点医疗机构结算。第三十八条负面清单。救助对象因以下情况发生的医疗费用，原则上不纳入医疗救助（含依申请救助）保障范围。（-）未参加基本医疗保险；（二）在境外就医发生的医疗费用；（三）美容、减肥、整形等发生的非疾病诊疗费用及陪护费用；（四）故意犯罪、醉酒或吸毒、自残或自杀及违反法律、行政法规规定的其他情形发生医疗费用；（五）应当由公共卫生负担或的应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；第三十九条容错机制。因部门之间数据交换存在时间差，导致救助对象身份取消后三个月内仍享受医疗救助的，可不予追回医疗救助报销金额；应享受医疗救助而未享受的，可申请医疗救助手工（零星）报销，已告知而救助对象未主动申请的，可不予追究责任。第三十九条基金监管。医保部门应加强对定点医药机构医保服务行为的监督管理，做好医疗救助费用审核。对审核发现的违规救助费用，应在核定的结算费用中予以扣除或责令医药机构退回，并按照协议约定进行处理；对违法违规行为，按照有关规定移交行政部门进行相应处理。第七章附则第四十条本规程由湖北省医疗保障局负责解释，2023年7月1日起执行。第四十一条各市（州）参照执行。现有医疗救助经办工作与本规程不符的，从本规程；国家、省级有新规定的，从其规定。附件：1.湖北省医疗救助申请表2.湖北省依申请医疗救助申请表附件下载附件zip