医学超级全之病生12凝血与抗凝.ppt
第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱,凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。该平衡的维持需要正常的：,血浆成分（凝血及抗凝、纤溶）血细胞量、质血管结构和功能血液流变学,第一节 概 述,一、机体的凝血功能 凝血系统及其功能,血小板在凝血中的作用 血管内皮损伤 血小板膜上GPb-经vWF与胶原或微纤维粘附 血小板活化并暴露 膜受体GPb/a Fbg与GPb-a结合 血小板聚集，变形 暴露磷脂表面 同时血小板产生释放反应（参与二期止血）,血小板,血小板,GPb/a,GPb,内皮细胞,ADP TXA2 5-HT,Fg,胶原,vWF,血小板的黏附与聚集,GPb,血小板,GPb,GPb/a,GPb/a,GPb/a,Fg,图示:在ADP作用下，血小板变形。,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,二、机体的抗凝功能,抗凝系统,细胞抗凝系统体液抗凝系统（血浆中）,单核巨噬细胞吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋白,丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：如:1-抗胰蛋白酶、2抗纤溶酶、肝素辅因子、2-巨球蛋白等。以PC为主体的蛋白类抑制物组织因子途径抑制物,TM及蛋白C（PC）系统 PC系统包括：PC、TM、PS和PCI等。PC、PS为糖蛋白，由肝（依赖VitK）合成 TM是VEC膜上凝血酶受体之一，使Fa由促凝转向抗凝。,丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素 AT-：肝脏和VEC产生(硫酸乙酰)肝素：增强AT-对Fa抑制作用1000倍。可剌激VEC释放 TFPI等 抗凝物。,PC+TMFa+TM,Fa凝血活性,APC,灭活Fa、a。阻碍Fa与Pt膜上Fa结合Fa凝血活性阻碍因子激活物和凝血酶原激活物的形成剌激VEC释放t-PA。灭活PAI,血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用APC的天然抑制物是PCI。,TFPI（tissue factor pathway inhibitory）主要由VEC合成，分子量为42000的糖蛋白。,抗凝机制：,Fa-TFPI抑制Fa活性 Fa-TFPIFa-TF（四合体）使Fa-TF失活,TFPI,三、纤溶系统,PLg(Plasminogen）PAs(Plasminogenactivators）PLn(plasmin)PAIs(PlasminogenActivators inhibitory),由肝、骨髓、嗜酸粒C和肾合成，可被PAs水解为PLn。,内激活途径：内凝系统激活PK-F-HK-Fa PLg KK、Fa、Fa PLn外激活途径：PLg u-PA、t-PA PLn,丝aa蛋白酶，特异性小，水解Fbn、Fbg和F、和。,PAI-1：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性C1I：抑制KK和Fa对PLg的激活。2抗纤溶酶：抑制PLn活性。2-巨球蛋白：抑制PLn、KK、Fa等活性。,PAs PLg PAIs,丝aa蛋白酶特异性小水解Fbn、Fbg F、和,PLn,四、VEC在凝血、抗凝过程中的作用,VEC的抗凝作用正常时不表达TF;生成PGI2、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化;产生或促进t-PA、u-PA等PAs，促进纤溶;产生TFPI抑制外源性凝血系统启动;VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用;VEC表面表达HS与AT-结合，产生抗凝作用。,VEC的促凝作用 VEC损伤，则表现出促凝作用；分泌vWF，介导Pt粘附于内皮；还可吸附F。PAI生成，明显抑制纤溶功能。,产生PAF，活化血小板 释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。分泌FN、玻璃连接蛋白（VN），介导Fbg的结合，引起血细胞的粘附。VEC膜上有结合a、a的位点，避免进入循环而被清除，并能表达F、。,第二节 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）,出现瘀斑？血压降低？,致病因子,大量促凝物质入血,凝血因子和Pt被激活,凝血酶形成,MC中形成广泛微血栓,继发性纤溶功能亢进,临床表现:出血 休克 器官功能障碍 贫血,一、DIC的原因和发病机制 原因 1.感染性疾病（细菌、病毒等感染和败血症）2.恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等）3.组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤）4.产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）5.休克 6.血液系统疾病（急性溶血、紫癜）7.其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。,发病机制 组织因子释放，启动外凝系统 VEC损伤，凝血、抗凝功能失调 血细胞破坏、血小板激活 促凝物质入血,二、影响DIC发生发展的因素,肝功能严重障碍,“Shwartzman”反应,单核巨噬细胞系统功能下降（封闭）,多种凝血因子在肝内合成和灭活。PC、PS、AT-及纤溶酶原合成，肝功能严重障碍时，凝血、抗凝/纤溶功能紊乱。,血液高凝状态,MC障碍,三、典型DIC的3个时期及分型,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,凝血功能亢进微血栓形成,纤溶系统也被激活凝血因子和血小板消耗,纤溶系统继发性激活纤溶酶大量生成FDP产生,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间缩短血小板粘附性,血小板，Fbg凝血时间延长,血小板，Fbg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,分型：按DIC发生快慢分类 急性型：数小时至1 2天内发病。主要表现：休克、出血 分期不明显，实验室检查明显异常。见于严重感染、异型输血、严重创伤。亚急性型：数天内逐渐形成DIC，表现介于急慢性型之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。慢性型：病程长，临床表现不明显，主要表现：器官功能不全 一定条件下可转为急性型。见于恶性肿瘤、胶原病、血管瘤。,失代偿型：凝血因子和Pt消耗生成，实验室可见Pt和 凝血因子明显，主要表现：出血、休克。常见于急性型DIC.代偿型：凝血因子和Pt消耗生成，实验室检查无明显 异常，临床表现不明显（可有轻度出血和血栓 形成），见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和Pt消耗生成，出现F等凝血 因子暂时性，出血及栓塞症状不明显。常见于慢性或恢复期DIC。,按DIC代偿情况分类,第三节 DIC的临床表现 出血、休克、器官功能障碍、贫血。,一、出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的 其它临床表现 如休克等；,3.常规的止血药 无效。,DIC出血的发生机制,致病因素,激活凝血系统,凝血因子消耗血小板微血栓形成,出 血,纤溶系统激活,纤溶酶,水解Fbg(n)、Fa,FDP,二、休克,DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克！,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、补体、纤溶系统激活,血管扩张、外周阻力通透性,激肽组胺,三、器官功能障碍,DIC时，器官血管中微血栓大量形成！,肺呼吸功能障碍心心泵功能障碍垂体席汉综合征肾肾功能障碍肾上腺皮质华-佛综合征,四、贫血微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而破裂 2.裂体细胞变形能力显著下降，脆性增加，容易溶血,红细胞碎片形成机制,因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,第四节 防治原则一、防治原发病二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡,指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、酸中毒 AT-减少慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,1.抗凝疗法,肝素,AT-,在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。,2.DIC恢复期：酌情输新鲜血、或补充凝血因子、浓缩血小板。,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,组织因子释放，启动凝血系统,创伤、大手术、产科意外、严重感染、肿瘤组织坏死、白血病放、化疗等,TF入血,启动外凝系统,Fa 形成,a-Ca2+-TF,Go back,VEC损伤，凝血、抗凝功能失调,严重感染内毒素抗原抗体复合物缺氧、酸中毒,VEC受损,胶原暴露Pt粘附、聚集,内凝系统激活激肽、补体系统激活,释放TF启动外凝系统,抗凝功能（TM/PC和HS/AT-功能TFPI）,纤溶活性（t PA产生）,NO、PGI2、ADP酶,Go back,血细胞破坏、血小板激活,RBC大量破坏,释放ADP Pt粘附、聚集膜磷脂局限、浓缩凝血因子促进凝血酶生成,WBC破坏 或激活,白血病放、化疗WBC破坏释放TF样物质单核、中性粒细胞 内毒素、TNF、IL-1 表达TF,血小板激活 粘附、聚集,Go back,促凝物质入血,F Fa,圆斑蝰蛇毒 蜂毒,F Ca2+Fa,FFa,急性胰腺炎,胰蛋白酶,细菌、病毒、内毒素及骨折时脂肪酸入血、羊水内容物入血,Go back,心肌中的微血栓,心肌中的红细胞,脑垂体分泌腺图,肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）,休克体征皮肤瘀斑肾上腺皮质出血性坏死,
