动静脉血气分析的解读及差别.ppt

动静脉血气分析的解读及差别,中山大学附属第一附属医院 PICU 徐玲玲,病例分析,儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的诊断？,为什么要解读血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,主要内容,血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法、六步法解读血气分析,血气分析相关基础理论,血气分析的常用指标,包括以下三方面内容血气分析PaO2、PaCO2、SaO2酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能正常值：80100mmHg（海平面）低氧血症：PaO279mmHg6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度 20mmHg 生命难以维持,PaO260mmHg 为呼吸衰竭！,动脉血氧饱和度（SaO2）,间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力正常值：9598,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标正常值：3545mmHg（40mmHg、海平面）异常：PaCO246mmHg 呼酸 4660mmHg 轻度呼酸 6180mmHg 中度呼酸 80mmHg 重度呼酸（抑制呼吸）PaCO23mmHg 呼碱,PaO260mmHg PaCO2正常，型呼吸衰竭PaCO250mmHg，型呼吸衰竭,动脉血pH,定义：是动脉血中H+浓度的负对数值正常值：7.4（7.357.45）异常：7.45为失代偿碱中毒（呼碱或代碱）7.35为失代偿酸中毒（呼酸或代酸）,碳酸氢根（HCO3-）,定义：是血浆中测定的HCO3-量意义：反映机体酸碱调节的代谢因素HCO3std（SB）：标准碳酸氢根HCO3act（AB）：实际碳酸氢根（受呼吸影响）正常值：2127mmol/L，均值24mmol/L异常：27mol/L为代碱 21mol/L为代酸,剩余碱（BE）,反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响BE(B):动脉血标准碱剩余BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3+3mmol/L,血清电解质及其他指标,K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl-正常值：95105mmol/L Lac正常值：2mmol/L Hb正常值：同血常规中Hb,血气分析的采集,患者准备,向患者解释操作的目的、过程耐心地听取患者的主诉做好心理护理,注意事项（1）,如病情许可，最好停氧30min后抽血，否则注明吸氧浓度避免有输液端采动脉血：稀释、溶血部位：股动脉、桡动脉或肱动脉适量肝素抗凝：避免稀释，结合阳离子，Ca 2+尽量在输注乳剂之前或输注完脂肪乳剂12h后取血：电解质取动脉血液必须防止空气混入：PaO2吸氧时应尽量避免采用末稍血：PaO2,注意事项（2）,送检时附上病人的姓名、床号、体温、吸氧浓度等 吸氧浓度%=21+4X吸氧流量（L/min）标本采集好后应立即送检（15-20min）或置入4冰箱保存，不超过1小时：PaO2,Lac，Glu 动脉导管中使用的液体必须完全排除：稀释严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护结果回来必须报告医生！,静脉血气与动脉血气的差别,静脉血气与动脉血气的差别,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能,分析结果时注意,常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,血气分析三步法,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分,具体方法,看pH值如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,练习（1）,病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒,单纯性呼吸性碱中毒,练习（2）,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析,升华血气分析六步法,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3-H+的单位为nmol/L,H+和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,阴离子隙（Anion gap,AG）,定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳 离子的浓度差公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L异常：AG16mmol/L为高AG代酸,AG的评价,根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸时，AG HCO3-,AG的评价,除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量,潜在的HCO3-概念,潜在HCO3-实测 HCO3-AG排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中，HCO3-AG Cl-HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低,病例一,男性，76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气及电解质pH 7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK 6.1 mmol/L，Na 130 mmol/L,Cl-101 mmol/L,病例一,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14pH和H+数值不一致，该血气结果有误复查血气分析,病例二,男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60pH 7.19pH和H+数值一致，该血气结果正确,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.19，7.35酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.19，PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172，PaCO2在代偿范围内,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-（94+6）=28AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=6+（28-12）=22，正常，没有其它的代酸或代碱存在结论：单纯高AG型代酸,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例三,82岁，男性，COPD患者，气促1天入院查血气分析及电解质pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3-34 mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L,病例三,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53pH 7.28pH和H+数值一致,该血气结果正确,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.28，7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.28，PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24+3.5(PaCO2-40)/10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3-34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第五步：计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=139-（96+34）=9，AG无升高因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六步判断结论：COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L，K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例四,25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院查血气及电解质pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/L Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2428/19.2=35pH 7.45pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.45，PaCO228mmHg结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1实测19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第五步：计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=139-(106+19.2)=13.8,无AG升高由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例五,45岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2天入院查血气及电解质pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2442/30=33.6pH 7.48pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.48，7.45碱血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.48，PaCO242mmHg原发代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4PaCO2在代偿范围内,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步:计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断结论：单纯性代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后查血气及电解质pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2430/30=24pH 7.62pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.62，7.45碱血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.62 PaCO230mmHgPaCO230mmHg，不可能导致pH 7.62，结合病史原发为代谢性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9(30-24)5=40.450.4PaCO2 30 mmHg，40.4，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,第五步：计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高由于不存在高AG代酸，无需进行第六步判断结论：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例七,21岁，男性，1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素3天，现气促，呼吸频率40次/分入院查血气及电解质pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-105mmol/L，酮体3+,病例七,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2413/11=28.4pH 7.52pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-105mmol/L,病例七,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.52，7.45碱血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.52，PaCO213mmHg呼吸性碱中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-105mmol/L,病例七,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,实测HCO3-11 mmol/L，在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-105mmol/L,病例七,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24AG 12 4，为高AG代酸第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=11+（24-12）=23，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在结论：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-105mmol/L,病例八,32岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3天就诊查血气及电解质pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Cl-82mmol/L,病例八,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2410/4=60pH 7.25pH和H+数值一致该血气结果正确,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Cl-82mmol/L,病例八,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.25，7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.25，PaCO210mmHg原发代谢性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Cl-82mmol/L,病例八,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216PaCO212，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Cl-82mmol/L,病例八,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=4+（46-12）=38，升高，所以还有代碱存在结论：高AG代酸+呼碱+代碱,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3-4 mmol/L、K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Cl-82mmol/L,病例九,46岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸润影查血气及电解质pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Cl-96mmol/L,病例九,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2449/18=65pH 7.15pH和H+数值基本一致该血气结果正确,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Cl-96mmol/L,病例九,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.15，7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.15，PaCO249mmHg呼吸加代谢性酸中毒,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Cl-96mmol/L,病例九,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿由于PaCO2 HCO3-变化方向相反，必然不在代偿范围内，则无需计算代偿值,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Cl-96mmol/L,病例九,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（96+18）=26AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=18+（26-12）=32，升高，所以有代碱存在结论：高AG代酸+呼酸+代碱,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Cl-96mmol/L,谢谢！,