医学放射生物学：急性放射病.ppt

外照射急性及亚急性放射病,第十三章,机体在短时间(数秒数天)内受到大剂量(1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。,外照射:,急性放射病:,辐射源在人体外对人体形成的照射。,一、病因,异常事故医疗照射核武器爆炸,临床表现：,初期阶段,假愈期阶段,极期阶段,恢复期阶段,急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至1或2日开始，可持续1至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，照射后淋巴组织迅速破坏,数小时内，病人出现头昏、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症状。,（一）初期阶段,初期的症状缓解或基本消失，但机体内部病理过程在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一。,外周血wbc,2.0109/L,脱发、皮肤及粘膜出血点、体温升高和菌血症,极期,（二）假愈期阶段,进入极期的标志,极期是急性放射病病情严重，各种症状、体征和实验室检查变化明显，即临床表现最为严重的时期，是病人生存或死亡的关键时刻。受照射剂量越大，则极期开始越早。表现有：,1、造血功能障碍,2、严重感染,3、明显出血,4、胃肠道损伤,（三）极期阶阶段,出现在受照后30-50d，随着造血功能的恢复，病人自觉症状也逐渐减轻或消失，出血停止，体温渐正常。照后2个月毛发开始生长，逐渐恢复正常。性腺恢复最慢，6Gy以上照射可造成绝育。,（四）恢复期阶段,外照射急性放射病按病人受照射剂量的大小、主要症状、病程特点和严重程度一般分为3型，如果将心血管型急性放射病也划入，也可分为4型。,急性放射病分型,急性放射病的分型、分度,二、临床表现,1）骨髓型(1-10Gy):最为多见，主要引起骨髓等造血系统损伤。以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现。具有典型阶段性病程。按其病情严重程度又分为：轻、中、重、极重四度。,骨髓型急性放射病初期反应和受照剂量下限,是以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻和水电解质代谢紊乱为主要临床表现。水样便或血水便、并常发生肠麻痹、肠套叠、肠梗阻等，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后数十天之内。,2）肠胃型(10-50 Gy):,死亡！,3）脑型(50Gy):以脑组织损伤为基本病变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、抽搐、震颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现。,准确地估算患者接受的剂量的大小，如能确定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对预后进行评估。,（一）物理剂量估算是关键,（二）生物剂量估算是补充,（三）临床判断供参考,三、诊断,两部分：早期分类诊断 临床诊断主要依据：病史，尤其是照射史；初期症状和体症；实验室检查。,三、诊断,早期分类诊断,病史：主要是照射史,诊断的重要依据,对剂量仅做粗略估算。初期症状：指照后1-2d的症状,尤其是胃肠道症状。,实验室检查,外周血淋巴细胞绝对值,临床诊断,明确受照剂量：*物理剂量测定：人体模型进行模拟实验；从个人剂量仪上读取；从患者佩带的金属或药品测量。*生物剂量测定：世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂，因为：1 在0.25-5Gy，存在明显的线性关系；2 可以长期稳定存在。染色体断片、双着丝立体、着丝粒环、淋巴细胞微核率,临床症状,初期出现的快慢、症状的轻重、持续时间假愈期的长短极期的各种症状的轻重，尤其是及其开始的时间,化验检查,l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC的形态，数量变化；2、骨髓检查：*骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数。,WBC数量的变化,1980年中科院上海原子核研究所事故,1980.9.1上海原子核研究所用5.3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯,由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作,致使25岁的男性工作人员“权”两次误入辐照室内工作约40秒,出钴源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀，他人见到患者结合膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时后开始呕吐，至13:00共呕吐8次。入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核、淋巴细胞酸磷酶等生物和现场模拟反复剂量估算，患者全身受到5.2(4.76.5Gy）60Co线不均匀照射，以头和上身为重，确诊为重度骨髓型急性放射病。主要治疗包括：抗辐射药物、改善微循环措施、抗感染和良好护理、胎肝细胞移植、输HLA相合或半相合的新鲜全血或有形成份、抗出血措施和促进造血功能、综合对症处理。,入院50d内较平稳地度过了初期、假愈期、极期和恢复期，整个病程未发热、无明显感染和出血，从宏观上看不出有极期表现,这样顺利的经过在国内外同类患者病史上是罕见的“权”于1992年2月因乏力、低热入院治疗，查体发现肝大、胸骨压痛,外周血白细胞高达328109/L,幼稚细胞97%，经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血病(L-),经数次化疗后病情缓解。1993年7月急性淋巴细胞白血病复发,于事故后12年10个月颅内白血病细胞浸润致颅内出血死亡。,南京肿瘤医院事故,1985年南京江苏省肿瘤医院一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开关搞错，把病人每日每次照射剂量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因为急性放射病。,抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等。,针对病程的各期特点，采用中、西医结合对症综合治疗。,治疗原则：,四、治疗,关 键,1 消毒隔离、周密护理；2 早期使用抗放药，使用改善微循环的药；3 极期抗感染、抗出血；4 刺激造血机能,治疗措施,*目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。*措施：给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及交叉感染；保持安静，避免一切不良刺激：严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血情况和血象变化。,1.消毒隔离，周密护理,*改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺。*抗放药：预防用药 机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说,2.早期使用抗放药，改善微循环的药,半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特点：药效是CSH的五倍 有效防护期短，在空气中极不稳定 制备方便，但毒性大，,几个常用抗放药：,雌激素（E）：特点：抗放剂量范围宽，作用时间长 既可预防用药，也可治疗用药 重复给药，可延长作用时间 能刺激造血干细胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐（WR-2721）：目前临床上用得最多，能保护PIT。,抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素 使用指针：1、WBC降到3000mm3以下，或无 菌条件下降到1000mm3；2、出现明显的脱发；3、皮肤黏膜出血；4、出现感染灶,3.极期抗感染、抗出血,抗菌素的选择：1、应用广普抗菌素或联合用药；2、多途径给药，建立有效浓度，一般静脉 注射为主，合并口服等措施；3、周期性交替使用不同种类的抗菌素，避 免长期使用一种抗菌素；4、配合使用其他药物和生物制剂。停药时机：体温降低至正常后35d，WBC上升至1500/mm3以上，一般情况良好，无明显感染征象时，可解除隔离，停用抗菌药。,抗出血：药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT5万/mm3时 用法：23d一次，每次PIT的量应在13X1011以上，连续35次,中重度骨髓型ARS：胎肝细胞移植 外周造血干细胞移植极重度骨髓型ARS:骨髓移植,4.刺激造血机能,骨髓移植：适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。移植时间：照后15d为宜移植方式：自体移植（最好）异体移植,第二节 外照射亚急性放射病,人体在较长时间内（数周至数月）连续或间断遭受到较大剂量外照射，其累积剂量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而明显大于慢性放射病，并以造血功能再生障碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射病。,1、起病缓慢；2、造血功能障碍；3、外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增高；4、明显的微循环变化；5、免疫功能及生殖功能低下，凝血机制障碍。,临床特点,诊断标准,1 在较长时间（数周一数月）内连续或间断累积接受大于全身均匀剂量1Gy的外照射。2 全血细胞减少及其有关症状。3 淋巴细胞染色体畸变中既有近期受照射诱发的非稳定性畸变，同时又有早期受照残存的稳定性畸变，二者均增高。4 骨髓检查增生减低，如增生活跃须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞增多。,5 能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等。6 一般抗贫血药物治疗无效。,7.可伴有下列检查的异常：,a.微循环障碍；b.免疫功能低下；c.凝血机制障碍；d.生殖功能低下。,治疗原则,根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则:1 脱离射线接触，禁用不利于造血的药物。2 保护并促进造血功能的恢复，可联合应用男性激素或蛋白同化激素与改善微循环功能的药物，如654-2等。3 纠正贫血，补充各种血液有形成分以防治造血功能障碍所引起的并发症。,4 增强机体抵抗力，肌注丙种球蛋白，较重病例有免疫功能低下者，可静脉输注免疫球蛋白，或应用增强剂。5 白细胞1.0109L时，实行保护性隔离。6 其他抗感染、抗出血等对症治疗。7 注意休息，加强营养，注意心理护理。,分度标准,轻度1 发病缓慢。贫血、感染、出血较轻。血象下降较慢，骨髓有一定程度损伤。2 血象：血红蛋白 男120gL，女100gL，白细胞计数4109L，血小板计数80109L。早期可能仅出现其中12项异常。3 骨髓象：骨髓粒、红、巨核系中二系或三系减少，至少有一个部位增生不良，巨核细胞明显减少。4 脱离射线，充分治疗后，可望恢复。,1 发病较急，贫血进行性加剧，常伴感染、出血。2 血象：血红蛋白80gL，网织红细胞0.5%，白细胞1.0109L，中性粒细胞绝对值0.5109L，血小板20109L。3 骨髓象：多部位增生减低，粒、红、巨核三系造血细胞明显减少，如增生活跃须有淋巴细胞增多。4 脱离射线，充分治疗后，恢复缓慢，或不能阻止病情恶化，有转化为骨髓增生异常综合征或白血病的可能，预后差。,重度,