医疗纠纷之定义处理与预防.ppt

醫療糾紛之定義、處理與預防,吳全峰,94年度醫字第12號,被告丙為原告之夫即訴外人林鴻之主治醫師，民國91年2月13日上午8時，因受僱於瑞帝有限公司之看護訴外人潘玉香、張蘭英二人替林鴻擦澡時，對表示呼吸管線中有鬆脫之連續警示聲響不僅不予理會，甚至多次將其按掉消音，以致造成病患持續缺氧之狀態，當時值班護理人員有呼叫主治醫師被告丙，並將心電圖監測器及電擊器推至床邊，經心電圖表示林鴻有心室頻脈，依病歷記載，當時病患血壓已量測不到，被告丙明知在場之訴外人姚素珍並無醫師資格，亦明知當天中心診所內無任何具有醫師資格之人在場，竟不立即至現場急救，亦不了解病患情形，而延遲一個多小時始至現場，放任姚素珍為不當之急救，未施予正確之電擊救治，反而連續投給對當時心臟有心律不整之狀況，不具有治療心率不整效果之藥物bosmin，致使延遲恢復病患心臟原有狀況，因而造成因心臟長期無力之收縮，致使林鴻因血液循環欠佳，而處於過長時間之缺氧狀態，導致腦部缺氧不可逆之病變發生，以致持續昏迷。被告甲係財團法人中心診所醫院副院長，實際負責中心診所相關醫療行政之管理。,94年度醫字第16號,原告原告於94年1月4日因感冒不適至被告醫院住院治療，因被告提供之編號E1018-2號病床側面攔杆卡榫脫落，致原告於同月8日上午10時許出院前夕，由病床摔落地面，受有頭部外傷、腦震盪後遺症。被告原告於94年1月4日至8日因發燒住院治療，期間被告提供編號E1018-2號病床予原告使用，原告於8日出院前夕，原告母親告知醫護人員原告自病床跌落地面受傷，並未告知病床損壞。又編號E1018-2號病床良好無瑕疵，未逾使用年限。94年1月4日被告提供病床予原告使用，亦由護理人員教導原告父母親使用方法，且94年1月8日原告摔落地面未於當場發現脫落之螺絲、卡榫，原告空言指述病床螺絲、卡榫脫落，未見舉證，不足採信。,94年醫上字第5號,伊母於伊出生之前即於聖母醫院為產前檢查，該院之婦產科醫師藍於產前檢查時違反告知義務，未向伊父母為完整及充分之說明生產方式，致伊父母未能評估是否採取剖腹產方式或其他方式生產。伊於民國89年4月28日，在被上訴人聖母醫院由該醫院婦產科醫師即被上訴人趙接生而出生，因被上訴人趙於接生時未充分檢視先前產前檢查之資料，亦違反告知義務，即採取自然產之方式接生，且於接生過程時又疏未注意，致伊受到傷害。嗣被上訴人竟隱瞞此一事實，並謂伊罹患先天性心臟病，伊經轉院至財團法人長庚紀念醫院林口分院（下稱林口長庚醫院）就醫檢查，始發現伊係左臂神經叢病變，乃於89年11月22日進行手術，於手術中發現伊之上神經幹、中神經幹斷裂及第8頸神經撕脫傷，此顯係產程所導致。而訴外人藍及被上訴人趙均係聖母醫院之受僱人，就訴外人藍違反告知義務之部分，聖母醫院應負僱用人賠償責任。就趙淑欽違反告知義務及接生過程之疏失部分，聖母醫院應與趙淑欽負連帶損害賠償責任。另聖母醫院屬於提供醫療服務之企業經營者，其未提供符合當時科技或專業水準可合理期待安全性之醫療服務，應依消費者保護法第7條第3項規定負無過失損害賠償責任。爰依據侵權行為之法律關係及消費者保護法第7條第3項規定，請求聖母醫院單獨賠償或與趙連帶賠償醫療費用、看護費用、減少或喪失勞動能力之費用及精神慰撫金，並請求擇一為有利於上訴人之判決等語【原審為上訴人敗訴之判決，上訴人上訴後追加依民法第184條第2項、民法第191條之3（趙部分）、消費者保護法第7條第1、2項及第51條但書規定（聖母醫院部分），將原擇一請求變更為先、備位請求，並減縮請求金額為350萬元本息】。,ISSUES,醫療糾紛之範圍與定義醫療糾紛之法律處理民法刑法醫療糾紛之倫理議題醫療糾紛之鑑定舉證責任之倒置醫療錯誤之告知醫療過失之除刑化醫療糾紛之預防,醫療糾紛之範圍,醫療糾紛：與醫療相關之一切糾紛均屬之？醫療費用之爭執對醫療費用有所疑義或質疑醫療費用過高等收費標準所產生之爭執因我國採單一保險人制度之全民健康保險，由中央健康保險局統一規範全民健康保險醫療費用支付標準，且全民健康保險法第50條、第51條，及醫療法第21條、第22條均對醫療費用均有所規範故有關醫療費用之紛爭並非一般認知之醫療糾紛醫德之爭執對醫師態度不佳或收受紅包等有關醫師醫德所產生之爭執e.g.病人因不滿診治結果與醫師發生爭執，遭醫師吐口水並以刀劃傷臉部，法院判決醫師需賠償病人之醫療費用(遭刀劃傷)與精神慰撫金(吐口水)(台北地方法院民事判決88年度訴字第4862號)因其主要涉及不良之醫病關係，與醫療所導致 之傷害無涉 故有關醫德爭執之紛爭並非一般認知之醫療糾紛,醫療糾紛之範圍,醫療傷害責任歸屬之爭執病人之生命、身體、健康於醫療過程中遭受危害，導致醫病間對造成該醫療傷害所生之責任歸屬有所爭執,醫療糾紛之定義,醫療傷害之成因故意醫療專業人員惡意以不當之醫療手段傷害病人 e.g.納粹德國所作之人體實驗 e.g.醫師明知病人僅為腸胃炎而非盲腸炎，而施以割除盲腸之手術現實生活中極少發生過失因醫療專業人員之疏忽所帶來之醫療傷害 e.g.醫師手術時將醫療器具遺留病人體內而致病變 e.g.護士拿錯血袋輸錯血導致病患死亡 e.g.藥劑師調劑錯誤導致病人病情加重 e.g.醫療機構對醫療器材維護之疏失導致院內感染由於醫療專業人員之疏失，提供不當之醫療或品質不佳之醫療，導致病人之生命、身體、健康遭受危害,醫療糾紛之定義,無過失即使醫療專業人員於醫療過程中並未發生疏失，醫療傷害仍有可能發生(併發症或副作用)e.g.癌症之化學治療必定會發生白血球急速下降等副作用，並可能導致感染醫療意外(pure medical accident)醫療專業人員無法預見醫療傷害之發生 e.g.注射維他命B通常會增強一般病人之體力，但卻因病人之特異體質導致過敏休克,醫療糾紛之法律處理,醫療傷害所引起之醫療糾紛問題，應如何賠償填補病人之損害？以過失為基礎之賠償模式(fault-based model)若病人之醫療傷害係由特定行為人之過失行為所引起，則應由該過失行為人負責 過失責任(negligence)以原因為基礎之賠償模式(cause-based model)若病人之醫療傷害係由特定行為人之行為所引起，則應由該行為人負責故不問醫療傷害之原因(行為)，不問過失之有無 嚴格責任(strict liability)以損害為基礎之賠償模式(loss-based model)只要發生醫療傷害即加以賠償 保險責任(insurance),醫療糾紛之賠償責任,民法上之損害賠償責任一般侵權責任債務不履行責任刑法上之刑事責任消費者保護法之無過失責任消費者保護法7(I)：從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。馬偕肩難產事件(台北地院85年度訴字第5125號)醫療法82(II)：醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。藥害救濟辦法：正當用藥所生之藥害其賠償方式，不以證明過失為必要，且賠償主體為一基金 屬於以損害為基礎的無過失保險賠償模式 為特別法的賠償規定，優於普通法預防接種受害救濟要點：預防接種而導致之傷害,一般侵權行為,民法184因故意或過失，不法侵害他人權利者，負損害賠償責任。以背於善良風俗之方法加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者不在此限。醫療法82醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。,一般侵權行為之要件,行為人客觀要件行為侵害他人權利(保護之法益)行為不法損害之發生損害與行為間之因果關係主觀要件責任能力故意或過失賠償之範圍,一般侵權行為與醫療糾紛：責任能力,責任能力行為人於行為時，對於自己不法侵害他人之行為有正常辨別能力民法187(I)：無行為能力人或限制行為能力人，不法侵害他人之權利者，以行為時有識別能力為限，與其法定代理人連帶負損害賠償責任。行為時無識別能力者，由其法定代理人負損害賠償責任。,一般侵權行為與醫療糾紛：責任能力,病人完全行為能力者：可完全自主地與醫療院所訂立醫療契約。民法12：滿二十歲為成年。限制行為能力者：與醫療院所訂立醫療契約有所限制。民法13(II)：滿七歲以上之未成年人，有限制行為能力。民法77：限制行為能力人為意思表示及受意思表示，應得法定代理人之允許。但純獲法律上之利益，或依其年齡及身份、日常生活所必需者，不在此限。民法79：限制行為能力人未得法定代理人之允許，所訂立之契約，須經法定代理人之承認，始生效力。無行為能力者：不得與醫療院所訂立醫療契約。民法15：禁治產人，無行為能力。民法14(I)：對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者，法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，宣告禁治產。民法13(I)：未滿七歲之未成年人，無行為能力。民法75：無行為能力人之意思表示，無效；雖非無行為能力人，而其意思表示，係在無意識或精神錯亂中所為者亦同。,一般侵權行為與醫療糾紛：故意過失,故意或過失民法184(I)前段 因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。以過失為基礎之賠償模式(fault-based model)以原因為基礎之賠償模式(cause-based model)以損害為基礎之賠償模式(loss-based model)過失責任主義,醫療傷害之歸責原因故意過失,故意行為行為人對於構成侵權行為之事實，明知並有意使其發生（刑法13(I)）行為人對於構成侵權行為之事實，預知其發生而其發生不違背其本意者（刑法13(II)）過失行為行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意（刑法14(I)）行為人雖非故意，但對於其構成侵權行為之事實，雖預見其能發生，而確信其不發生（刑法14(II)）行為人違反保護他人之法律者，推定其有過失 民法184(II)前段：違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。歸責：行為人依過失之有無及比例負責,醫療傷害之歸責原因故意過失,非過失行為；醫療專業人員於醫療過程中並無疏失，醫療傷害仍有可能發生可預知之併發症或副作用e.g.乙醫師經罹患結腸黏液性腺癌之甲病人同意，為其進行大腸閉塞症之手術。該手術有其必要，惟甲病人術後因身體虛弱導致敗血症引起急性腎衰竭死亡因甲病人所患之癌症係轉播性癌，自有可能引發敗血症障礙腎臟之併發症。故難謂乙醫師有過失(最高法院66年度台上字第4298號判決)不可預知之醫療意外e.g.乙醫師為甲病人進行急性闌尾炎手術，並於術前進行詳細檢查並未發現異狀。惟甲病人因其特異體質對麻醉藥品產生致命之過敏反應，急救無效致死亡。因乙醫師已於術前及術後進行適當之處置，足見已盡注意之能事，故難謂乙醫師有過失(最高法院72年度台上字第1671號判決),醫療過失違反治療之注意義務(I),(1)違反治療之注意義務注意義務是指醫療專業人員對於危險之發生應有預見之可能性判斷基準通常是指醫療專業人員基於當前醫療水準對病人人身之危險有無預見之可能性當前醫療水準一般醫師於適當醫學訓練下，於正常狀況所能認知之醫療水準 以一般醫師之醫學知識為判斷標準，而非醫師主觀之判斷 e.g.發生機率極低之醫學上危險以醫師是否處於能夠知悉之狀態 e.g.如醫學上之危險雖已被證實，但尚未為一般醫師所明知 但專科醫師對於其專科中科學上新發現危險，能於其繼續教育訓練之課程 中知悉，則仍應認為該醫師有注意義務病人人身危險不僅指病人生命、身體、健康之危害還包括因違反治療之目的導致發生不預期之結果在內e.g.延遲治療,醫療過失違反治療之注意義務(II),(a)違反預見義務：醫療專業人員應對醫療危險發生之可能性有所預知，卻未知悉 案例 乙醫師未注意甲病人於進行手術前後所作之血液常規檢查之結果呈現血小板過低 致甲病人於手術後因凝血功能異常導致傷口失血過多，休克死亡甲醫師應注意，且能注意手術前之血液檢查結果，以判斷甲病人是否適合進行手術，或是否應採取適當之治療方式，但卻疏未注意 故甲醫師違反其預見義務，而有過失(b)違反結果迴避義務：醫療專業人員應對可預見之醫療危險應加以迴避，卻未迴避 案例 乙醫師於為甲病人手術時，捨棄麻醉藥效較佳之藥物，而使用有缺點之古柯鹼 導致甲病人死亡甲醫師於採行具高危險性之醫療行為(手術)時，即有迴避醫療危險之義務 甲醫師應信其危險結果之必然發生而預先採取對策(使用較安全之麻醉藥)但甲醫師雖預見醫療傷害結果之發生，而自信其不發生 其雖非故意，但仍違反結果迴避義務，而有過失,醫療過失違反法定義務,(2)違反法定義務：違反保護他人之法律之推定過失 案例 乙醫師於協助甲孕婦分娩時，雖於產前已作詳盡檢查，但仍發生肩難產，導致胎兒上臂肢殘 醫師於本案中選擇之生產方式(陰道自然生產)及肩難產後之處置並無過失 但其就胎兒及孕婦之產檢資料雖可預見其生產過程可能發生肩難產等不良後果 卻未告知甲孕婦相關之風險及完整資訊醫師法12-1：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。乙醫師未告知甲孕婦相關資訊，致影響甲孕婦選擇其他生產方式(剖腹產)之機會 乙醫師雖於執行陰道自然生產時並無過失 但違反保護他人之法律，故推定其有過失,醫療過失違反法定義務,與病人權利相關之醫師法定義務親自診療之義務(醫師法11,11-1)緊急救護之義務(醫療法21,60,73)告知說明之義務(醫師法12-1、醫療法81)不洩漏他人秘密之義務(醫師法23)處方藥劑妥善標示之義務(醫師法13,14)正當使用劇毒藥品之義務(醫師法19)製作病歷之義務(醫師法12、醫療法67,70)交付醫療證明文件之義務(醫師法17),醫療過失之類型,醫師之醫療過失問診錯誤:未對病患之身體狀況或症狀未為適當之詢問e.g.未了解病患對疫苗注射可能之反應檢查錯誤：對病患之疾病症狀未為適當之檢查e.g.於驗血時誤認病患血型並為輸血症狀觀察及判斷錯誤：錯誤判斷病患之症狀而未能施以正確之治療e.g.將登革熱病患誤認為感冒加以治療醫療方法之選擇錯誤：選用錯誤之醫療方法e.g.對無開刀必要之病患卻予以開刀技術或醫療儀器操作錯誤：於實施醫療技術或操作儀器時發生錯誤e.g.將手術器材遺留病患體內投藥之副作用錯誤：未了解藥物之副作用而致產生病患傷病e.g.輸血時未能了解來源導致病患感染肝炎說明之過失：未能對病患詳加說明應注意之事項e.g.未對糖尿病患說明血糖維持之重要性其他醫療專業人員之過失醫療院所之過失：醫院之行政管理措施有所疏失e.g.對新生嬰兒室之清潔未能徹底執行,案例,例子 甲於開刀時死亡 其死亡原因係因醫師注射針劑所引發之過敏反應而引起(1)醫師對於某甲之過敏反應應於手術前為適當之測試，因過失而未作該測試(2)醫師已做必要之測試，但因某甲之體質特異而無法測出,案例（台北地方法院93年醫字21號）,原告：丁 被告：台北市聯合醫院(前身即台北市婦幼綜合醫院)甲（醫師）原告主張：未即時通知原告母親繳交藥費，又未即時供藥醫治，以致時間延誤造成原告腦部缺氧，而致原告重度肢障。被告甲醫師未盡其妥善照料病患義務，顯有過失，且為不法，被告婦幼醫院為其僱用人，應負監督疏失責任。被告抗辯：未見到原告母親及雇主仍予以投藥，嗣才由原告母親補簽自費同意書，並且原告經檢驗確定患腦膜炎，因本身疾病而產生後遺症，並非被告甲有何醫療疏失。,其他醫事人員之義務,過失行為之證明,醫療糾紛之鑑定（詳後文）舉證責任民事訴訟法277當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。受有損失(醫療傷害)之病人於請求醫療專業人員醫侵權行為法賠償損害時 應就醫療專業人員之過失，及過失行為與自己所受之損害間因果關係 負舉證責任,現行舉證責任之困境,醫療資訊之不對稱醫療資訊有其專門性病人並不了解醫療科學，以致無法知悉醫療過失並提出證明醫療之不確定性病人個別之差異病患之生理心理變化均不相同 即使同樣之病情，施以相同之醫療方式，仍可能產生不同之結果醫師之裁量權醫療技術之多樣與進步 使醫師於治療過程中對於治療方向(如選擇治療方式)應有一定之裁量權 始能使醫療能順利進行醫療經驗不能還原 於醫療行為(如手術)後再行檢討不施行該醫療行為或採其他療法 亦僅是對未知之推測,消費者保護法之適用？,台北地方法院93年醫字21號原告主張：消費者保護法7從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任。被告辯駁：醫療行為是否為消費行為，適用於消保法？文義解釋：就醫療行為是否適用消費者保護法此等涉及重大之問題，單以文義解釋即推得結論，稍嫌速斷立法解釋：消費者保護法原為規範商品製造人之責任 目的解釋：預防成本 預期事故成本不採取預防措施醫療法修正法第82條：醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（排除消費者保護法7規定）,現行舉證責任之改革,告知後同意原則醫病關係之本質應為信任，始能有效預防醫療糾紛之發生而溝通則為信任關係建立之基礎Bernard Lown：醫療訴訟之原因主要是因為醫病間之溝通不良，醫療失當所導致的尚在其次醫師之說明義務(醫師法12-1)將能有效平衡醫病間之資訊不對稱舉證責任之倒置民事訴訟法277修正理由 關於舉證責任之分配情形繁雜，故僅設原則性規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，於具體事件之適用上，自難免發生困難 如嚴守原本舉證之原則，難免產生不公之結果，使被害人無從得到應有之救濟，有違正義之原則 故法院於判決中應依誠實信用原則定舉證責任之分配，如對公害糾紛、商品製造人責任、醫療糾紛等事件之處理,舉證責任之倒置,台北地方法院89年度重訴字第472號 甲病人主張因乙醫師實施子宮肌瘤切除手術止血處理不完全引發腹膜炎，且因其手術不慎，損傷左側輸尿管，終致原告之左腎遭摘除。乙醫師之過失行為已對甲病人構成侵權行為 民事訴訟法277定有明文，在給付訴訟中，為訴訟標的之法律關係之事實，應由主張該為訴訟標的之法律關係存在之原告，就該具體的法律關係之權利發生事實，負舉證責任，此為一般之見解。惟隨著當今科技知識之進步、社會環境之變遷，若僅為維護侵權行為法之過失責任主義而一再堅持此項舉證責任，對於負舉證責任之原告，自有相當之不利，尤其於商品瑕疵損害、醫療事故或公害糾紛等現代社會侵權行為之類型，基於公平原則，自應於訴訟法上緩和侵權行為之舉證責任原則，在訴訟上因舉證不足而遭受敗訴判決之危險，亦不應完全歸由原告承擔。故本院認為本件醫療事故原告之舉證責任應予減輕，本件原告已經證明系爭事故之發生，除非係因醫事人員欠缺注意，否則通常情形不會發生，其事故發生之情形又完全在被告之掌控範圍內而無其他因素介入，且原告係因子宮肌瘤病症入院治療，卻因輸尿管狹窄而造成腎臟嗣遭切除，自應認為其舉證責任已經足夠。,舉證責任之倒置,黃立，消保法第七條與民法第一九一條之三適用研析民法191-3 商品製造人因其商品之通常使用或消費所致他人之損害，負賠償責任。但其對於商品之生產、製造或加工、設計並無欠缺或其損害非因該項欠缺所 致或於防止損害之發生，已盡相當之注意者，不在此限。醫師需舉證其對於損害(醫療傷害)之發生，並無過失或因果關係，始能免責,一般侵權行為之要件,民法184(I)前段：因故意或過失，不法侵害他人權利者，負損害賠償責任。客觀要件行為侵害他人權利(保護之法益)行為不法損害之發生損害與行為間之因果關係主觀要件責任能力故意或過失賠償之範圍,一般侵權行為與醫療糾紛：行為人,醫師其他醫事人員醫療院所實務上認為僅自然人，而非法人，可為侵權行為(最高法院80年度台上字第344號)醫療院所為法人，故無一般侵權行為之適用 但仍應與受僱人(醫療專業人員)負連帶損害賠償責任(民法28及188),一般侵權行為與醫療糾紛：客觀要件,行為作為e.g.手術中遺失器具於病人體內，導致病人病情之惡化。不作為e.g.醫師對危急病人無故不應招請(違反醫師法21之義務)導致病人死亡e.g.如手術前應對病人之血型作檢驗，以確定輸血之血型 但卻因疏失而未作該檢驗，導致病人死亡侵害他人權利(保護之法益)包括財產權與非財產權（生命權、身體權、健康權）行為不法對他人權利造成侵害及構成不法行為阻卻違法：應具有醫療之目的 醫師需已盡說明之義務 病人之承諾 承諾者須有承諾能力,一般侵權行為與醫療糾紛：客觀要件,損害之發生需行為人因侵害他人之權利，致發生損害如無損害之發生，則無損害賠償之問題 e.g.藥劑師於調劑時誤加維他命C予病人損害與行為間之相當因果關係以行為人(醫療專業人員)之行為(醫療行為)所造成之客觀存在事實(醫療傷害)為觀察基礎依智識經驗判斷，通常有發生同樣損害結果之可能，該行為與損害間即存在因果關係,客觀要件因果關係,案例 甲病人於手術後因乙醫師之疏失造成預後不良，並於術後數星期死亡 診斷書記載甲病人死亡之原因為鬱血性心臟病、兩側肋膜積水、肺炎併呼吸 衰竭、糖尿病、高血壓、老舊下壁心肌梗塞等病 則甲病人之死亡與乙醫師之過失行為間是否有因果關係？(1)甲病人於手術中所造成之身體傷害已痊癒 而係於進行復健時因宿疾感染致引起前開病症導致死亡 則甲病人之死亡與乙醫師所引起之醫療傷害間便無相當因果關係可言(2)甲病人於手術中所造成之身體傷害尚未痊癒 且因該醫療傷害，加上原有之疾病，致身體抵抗力較弱，導致感染前開病症致死 則甲病人之死亡與乙醫師所引起之醫療傷害間便具相當因果關係,因果關係之判定醫療糾紛之鑑定,因法官或檢察官僅受專業法學之訓練，於醫療專業訴訟法律責任之認定上，並無專業知識作成判斷，便只有依賴專家鑑定之意見，以作為判斷之基礎民事訴訟法340(I)法院認為必要時，得囑託機關、團體或商請外國機關、團體為鑑定或審查鑑定意見。其須說明者，由該機關或團體所指定之人為之。刑事訴訟法198 鑑定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任一人或數人充之：一、就鑑定事項有特別知識經驗者。二、經政府機關委任有鑑定職務者。,因果關係之判定醫療糾紛之鑑定,關於鑑定機關或鑑定人之選任並不嚴格 醫療法98-100規定之醫事審議委員會具法定鑑定功能具專業醫學知識之相關人員，如醫師、其他醫事人員、醫護教授等直接囑託醫院進行鑑定或審查他人之鑑定實務：委託衛生署醫事審議委員會進行脫法：因醫事審議委員會並無直接鑑定之人力、設備、技術與能力 故多轉包與其他醫療單位鑑定，使得名實不符不當：因採黑箱作業，使鑑定案件可能轉包給行為人之畢業學校附設醫院鑑定草率：鑑定單位並不具名，不僅造成權責不分，且易流於草率遲滯：醫事審議委員會每三個月開會一次，使鑑定曠日費時 對於當事人而言，遲來的正義往往並非正義,醫療糾紛鑑定之變革,增強法院之法醫員額與素質由法院採公開程序直接委託醫學中心署名鑑定排除目前醫事審議委員會並無資源運用之窘境落實言辭鑑定報告之訴訟實務作業鑑定報告需以書面提出，並由主鑑醫療專業人員簽名以示負責審訊時應傳訊主鑑醫療專業人員到庭說明,一般侵權行為之要件,行為人客觀要件行為侵害他人權利(保護之法益)行為不法損害之發生損害與行為間之因果關係主觀要件責任能力故意或過失賠償之範圍,一般侵權行為之要件：賠償之範圍,小結,一、醫病關係：病患向醫師求診而成立之關係。二、醫病關係之法律性質：契約：委任契約（民153、528、538）或承攬契約（包醫，民490）。三、醫師應盡注意義務之程度：（一）善良管理人之注意義務（民535），即以一般社會上之觀念，認為具有相當知識、經驗及誠意之人，對於一定事件所能注意者，客觀的決定其標準，而不問行為人有無盡此注意義務之知識或經驗。（二）醫師處理醫療事務，具有專業知識，其所能注意者，必高於以一般社會上觀念，認為具有相當知識、經驗及誠意之人。所以，認定醫師處理醫療事務是否與有過失，自應以醫師所具有專業知識、經驗及誠意所能盡之注意義務為準，而非僅以善良管理人之注意為已足。四、損害賠償：因過失致病患之身體、健康或生命受到損害時。過失指應注意、能注意、而不注意。請求損害賠償的原因有債務不履行及侵權行為二種。因契約之債務不履行（民544），請求權時效為十五年（民125）。侵權行為（民184、185），請求權時效為二年（民197）。,小結,五、因醫病關係致病患死亡時：醫療、增加生活上需要及死後殯葬費用（民192、民227-1準用）。法定扶養費用（民192、民227-1準用、民11141116,1119）。非財產上損害-慰撫金（民194、民227-1準用）。六、因醫病關係致病患之身體或健康受損害時：喪失、減少勞動能或增加生活上之需要（民193、民227-1準用）。非財產上損害-慰撫金（民195、民227-1準用）。七、因過失相抵而減免賠償責任者：須病患之行為與醫師之行為，為損害之共同原因，而病患對於損害的發生，亦與有過失（民217）。八、醫師與醫師合夥經營醫院、或受醫院雇用執行醫療事務時，醫院之責任：（民188）。九、醫療糾紛是否適用消費者保護法?（參考資料：最高法院90度台上字第709號民事判決）,過失歸責體系之盲點無過失之醫療錯誤,72%之醫療傷害並非過失所產生 而係醫療本身之高風險與不確定性，醫療錯誤之產生為人之常情故以過失為歸責原因之責任體系對於醫療傷害之預防並非關鍵因素醫療過失(negligence)：醫療專業人員對於原可避免之醫療傷害，應注意能注意而未注意，或雖注意但確信其不發生，致違反注意義務導致採取低於一般期待標準之醫療措施，並導致醫療傷害發生醫療錯誤(medical errors)：包括醫師在疏失情況與並無疏失情況下之犯錯制度性錯誤(systematic errors)人為錯誤(personal errors)如，不可預知之醫療意外,過失歸責體系之盲點無過失之醫療錯誤,建立安全之醫療環境建立完善之醫療團隊與醫療分工建立標準化流程(SOP)建立公開透明之醫療錯誤報告制度避免重複錯誤 因近半數之醫療錯誤是可以事先預防(Leape L.et al.,1991,R.M.Wilson et al.,1995)隱瞞醫療錯誤將削弱病人對醫師之信賴隱瞞醫療錯誤將違反促進病人最佳利益之承諾 將醫療專業人員狹義之利益置於病人福祉之上,醫療錯誤之告知,案例 乙醫師為甲病人進行白內障手術時 非因過失導致手不慎滑動，劃破晶體外膜 致無法進行原定手術植入人工水晶體，而需使用隱形眼鏡治療爭點：醫療上發生錯誤，應否告知病人？應告知病人哪些事項？應如何告知？國外之判決承認醫師於執行醫療業務發生錯誤時，應主動告知病人e.g.乙醫師為甲病人進行肺切片，不慎誤切脾臟；於病人詢問時，醫師並未誠實承認錯誤，僅告知有切到其他東西，則醫師違反告知之義務(Stamos vs.Davies)國內則依據醫師法12-1及醫療法87規定，無論有無過失，醫師均應將不良之醫療後果(包括醫療錯誤)主動告知病人，否則即違反告知說明之義務,醫療錯誤告知之倫理面向,醫療錯誤之告知仍侷限於法律現實上避免法律責任之考量 與醫療倫理中強調開誠布公與病人共同討論醫療錯誤仍有一定之落差醫療專業人員告知醫療錯誤之範圍仍侷限於法定義務 多數並不傾向告知較法定義務更多之資訊98%之病人希望醫師能告知醫療錯誤，即使醫療錯誤之影響很小亦然(.Witman&D.Park,1996)醫療專業人員與病人間對告知醫療錯誤之認知差距造成醫療錯誤告知內容之差距 92%眼科病患希望被告知醫療錯誤，但僅有60%眼科醫師贊成告知(D.Novack et al.,1989)理由主動告知醫療錯誤對醫療專業人員專業之權威與自尊造成負面影響 醫療專業人員多視醫療錯誤為專業上重大缺陷，而非一般人均會發生之可容許錯誤主動告知醫療錯誤似乎承認醫療專業人員有過失(但事實上可能沒有)並促使病患主動提出訴訟,醫療錯誤告知之政策面向,政策(實務上之醫院規範，並無法律上之強制依據)非懲罰性醫療錯誤報告制度醫療院所雖承諾不對誠實告知醫療錯誤之醫療專業人員進行報復 但卻無法禁止醫療院所外之個人或團體進行法律或專業方面之報復獨立之報告制度控告醫療專業人員之理由除金錢因素外 尚包括對醫療專業人員對醫療錯誤不誠實且不願道歉故是否為非懲罰性之錯誤報告制度應非重點 重點應在建立獨立客觀之報告制度醫師之錯誤並非完全無懲處，但需經匿名之獨立委員會判斷是否有過失,醫療錯誤告知之政策面向,強制性報告制度與自願性報告制度並存造成醫療傷害之醫療錯誤 因傷害已出現，要求其採強制性具名報告制度應無實行上之困難 若未報告則有相關之懲處未造成醫療傷害之醫療錯誤 因醫療傷害並未出現，醫師十分容易隱匿醫療錯誤 故在實務上可採自願性匿名報告制度(甚至有獎勵措施)以鼓勵醫療專業人員呈報醫療錯誤,醫療糾紛之賠償責任,民法上之損害賠償責任一般侵權責任債務不履行責任刑法上之刑事責任,債務不履行與醫療糾紛：醫療契約,醫療契約：與民法上之一般契約規範相同民法153(I)：當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。醫療院所與病人間之醫療法律關係之發生，在病人完成掛號手續時即已完成；因掛號係指病人向醫療院所請求提供醫療服務之意思表示，而醫療院所相對意思表示願意提供醫療服務，則雙方意思表示合致則掛號成立，則契約關係亦因而成立。網路或電話預約是否亦於掛號當時成立醫療契約？一般習慣上並不需要有醫療院所口頭之承諾始成立醫療契約。民法161(I)：依習慣或依其事件之性質，承諾無須通知者，在相當時期內，有可認為承諾之事實時，其契約為成立。故醫療院所在接受電話或網路預約，於相當時間內有可認為承諾之事實（如病歷調閱、或醫師開始診察等），即應認為有承諾之事實，而醫療契約亦因此成立。,債務不履行與醫療糾紛：法律要件,債務不履行：債務人不為給付、遲延給付、加害給付、不為完全給付 債權人得聲請法院強制執行，並得請求損害賠償民法226(I)：因可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損害。民法227(I)：因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延 或給付不能之規定行使其權利。民法231(I)：債務人遲延者，債權人得請求其賠償因遲延而生之損害。案例 甲病人請乙醫師治療骨折，但因可歸責予乙醫師之理由致治療終止 乙醫師應返還已收受之醫療費用案例 乙醫師為甲病人進行手術時，以未清潔完全之器械進行手術，導致甲病人 受到感染(加害給付),債務不履行,給付不能：指債務人對債務之內容，窮盡一切可能之方式而在現實上仍無法實現給付之內容。其中又分為：自始不能：指契約訂定當時，債務之內容已確定不能實現，依民法246(I)規定：契約因以不能之給付為標的而無效者，當事人於訂約時知其不能或可得而知者，對於非因過失而信契約為有效致受損害之他方當事人，負賠償責任。（民法247(I)：契約因以不能之給付為標的而無效者，當事人於訂約時知其不能或可得而知者，對於非因過失而信契約為有效致受損害之他方當事人，負賠償責任。）而此時之契約則依民法246(I)為無效，除非符合同條項後段之例外情形：以不能之給付為契約標的者，其契約為無效。但其不能情形可以除去，而當事人訂約時並預期於不能之情形除去後為給付者，其契約仍為有效。嗣候不能：指債務人在契約成立後（債務已發生），違反其所應負擔之義務而不為給付，此時依據債務人之責任輕重，追究其責任：若嗣後給付不能之原因係可歸責於債務人，依據民法226(I)：因可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損害。且依同條第2項：前項情形，給付一部不能者，若其他部分之履行，於債權人無利益時，債權人得拒絕該部之給付，請求全部不履行之損害賠償。膽此時債權人依據民法256得解除契約：債權人於有第二百二十六條之情形時，得解除其契約。若嗣後給付不能之原因係不可歸責於債務人，依據民法225：因不可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債務人免給付義務。,債務不履行,給付遲延：指債務人對於尚屬可能之給付內容，未依約定或未依法定時間履行其債務。此時，同樣要依據債務人之責任輕重，追究其責任：若給付遲延之原因係可歸責於債務人，當事人間將有3項法律關係存在：原有之給付義務，但債權人依據民法254之規定解除契約：契約當事人之一方遲延給付者，他方當事人得定相當期限催告其履行，如於期限內不履行時，得解除其契約。遲延損害賠償請求權，依民法231(I)：債務人遲延者，債權人得請求其賠償因遲延而生之損害。加重責任，即債務人所應負擔之責任不限故意過失，因此結果之發生實係可歸責於債務人之理由所導致，故依民法231(II)前段之規定：前項債務人，在遲延中，對於因不可抗力而生之損害，亦應負責。除非產生同條項後段之事由：但債務人證明縱不遲延給付，而仍不免發生損害者，不在此限。若給付遲延之原因係不可歸責於債務人，依民法230：因不可歸責於債務人之事由，致未為給付者，債務人不負遲延責任。,債務不履行,不完全給付：指債務人對於債務雖有給付，但其給付卻未依債務本旨為給付（違反主給付義務），或是違反附隨給付義務；其法律效果依據民法227(I)：因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。處理情形可分為以下幾種：若不完全之情形可以補正，因不完全給付係可歸責於當事人之事由所造成（蓋若不可歸責於當事人，則可能落入嗣後不可歸責於當事人之給付不能），故債權人可拒絕受領並請求債務人於補正後再行提出符合債務本旨之給付。至於因此所造成之時間遲延，則依給付遲延之規定處理。若不完全之情形雖不能補正但尚屬輕微而不影響債務本旨，此時債權人得就該受影響部分請求損害賠償（屬特定物之債，即債務人所要交付者為債權所所指定之特定物）或要求更換（種類之債，即債權人係指定債之種類而非特定物，此時債務人依民法200有以下之義務：(I)給付物僅以種類指示者，依法律行為之性質或當事人之意思不能定其品質時，債務人應給以中等品質之物。(II)前項情形，債務人交付其物之必要行為完結後，或經債權人之同意指定其應交付之物時，其物即為特定給付物。）但此時則不能視為以下民法226(II)之情形而與債權人解約之權利。若不完全之情形不能補正且十分嚴重，則準用民法226(II)後段有關幾復不能之規定：前項情形，給付一部不能者，若其他部分之履行，於債權人無利益時，債權人得拒絕該部之給付，請求全部不履行之損害賠償。,醫療糾紛之賠償責任,民法上之損害賠償責任一般侵權責任債務不履行責任刑法上之刑事責任,醫療糾紛之刑事規範,行為故意行為行為人對於構成侵權行為之事實，明知並有意使其發生（刑法13(I)）行為人對於構成侵權行為之事實，預知其發生而其發生不違背其本意者（刑法13(II)）過失行為行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意（刑法14(I)）行為人雖非故意，但對於其構成侵權行為之事實，雖預見其能發生，而確信其不發生（刑法14(II)）過失一般過失：一般人怠於必要注意義務而發生構成犯罪之事實業務過失：從事一定業務之人，關於其業務，怠於行使業務上必要之注意，而發生構成犯罪之事實類型業務過失致人於死（刑法276(2)）業務過失致重傷（刑法284(2)後段）業務過失致輕傷（刑法284(2)前段）,醫療糾紛之刑事規範：業務過失致人於死,業務過失致人於死（刑法276(2)）因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。案例 醫師於執行醫療業務時，自應對病人之病情詳為詢問診療，以作為處分治療之依據 但乙醫師卻未注意甲病人為腦挫傷患者，應避免靜脈注射Dihyphyllin 而草率判定甲為貧血而為注射，導致甲病人血壓下降及休克死亡 乙醫師自難辭過失致人於死之責(81年度台上字第2908號)案例 乙護士對於被狗咬傷之甲病人，依醫囑應注射盤尼西林 卻誤拿磷酸甲注射，因而致甲病人死