卒中后吞咽困难的循证研究与临床实.ppt

卒中后,吞咽障碍的,循证研究与临床实践,晋城市人民医院神经内科 杨国法,背景,吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症 吞咽障碍的主要危害是造成支气管/肺部感染、脱水、营养不良。,英国,背景:吞咽障碍已有循证医学依据,2004年,美国,日本,2004年,2005年,什么是吞咽障碍？,吞咽障碍的诊断,吞咽障碍的干预,从指南回归临床,吞咽障碍的概念,狭义的吞咽障碍吞咽障碍是指脑血管病患者不能安全地将食物或液体从口腔送入胃内的异常表现。,卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症,上消化道呼吸道发声器官的肌肉,副神经,舌咽神经,舌下神经,迷走神经,面神经,三叉神经,吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍,在功能学上对吞咽进行分期研究,口准备阶段形成食团,咽阶段把食团送入食管,口阶段把食团送到腭咽弓后,食管阶段把食团送入胃,口准备阶段的障碍表现,主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌、翼外肌/翼内肌、咬肌/颞肌等）瘫痪和口腔病变导致的一系列异常。,口阶段的障碍表现,主要是舌肌、腭咽弓、腭肌瘫痪导致的一系列异常。,咽阶段的障碍表现,主要是舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽肌等瘫痪导致的一系列异常。,穿透误吸沉默性误吸,食管阶段的障碍表现,主要是贲门括约肌关闭不严，造成食物返流。,吞咽障碍的概念：小结,吞咽障碍可见于多处脑解剖结构的损害吞咽障碍表现为多器官的功能障碍吞咽障碍在功能学上进行分期研究，各期功能障碍都可在脑卒中患者中见到,吞咽障碍的诊断,早期筛查仪器评估,早期筛查,一般筛查,评估肺炎的危险,评估脱水的危险,营养评估,一般筛查,建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽功能的筛选。一个典型的吞咽筛选方法应该包括：首先观察患者的意识水平，观察姿势控制程度。如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位置，那么筛选方法的内容应该包括：（1）观察口腔卫生状况（2）观察口腔唾液的控制情况（3）如果允许，给予饮水试验测试（B）,评估肺炎的危险（饮水试验）,饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B）。操作过程：首先给予几勺水，观察吞咽的启动以及是否出现咳嗽、音质改变。如果没有上述征象，则令患者从杯子中饮用更多量的水，观察是否出现提示误吸的表现。,评估肺炎的危险（饮水试验）,洼田饮水试验I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难,30 ml温开水,评估肺炎的其他危险因素,吞咽困难患者如果合并慢性阻塞性肺病、吸烟或者咳嗽无力等可使肺炎危险增加牙齿状况不佳、龋齿、细菌以及其他口腔病原体是老年患者发生误吸性肺炎的重要危险因素,评估脱水的危险,吞咽困难与脱水相关，但是还没有发现脱水的临床预测因素的证据。没有证据表明放射学证实的误吸和经口进食患者脱水之间的关系。,营养评估,体重指数（BMI）;进食能力;食欲;躯体疾病;心理疾病。,早期筛查的流程,仪器评估,改良吞钡试验（MBS）,脉搏血氧定量法（pulse oximetry）,颈部听诊（CA）,纤维光学内镜评估（FEES）,MBS是吞咽障碍评估的金标准,目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估MBS的效果。在不同的医疗中心，MBS的统一标准有限，判断MBS结果的可靠性不同。评定者一致性和评定者间一致性波动于66%98%。目前对MBS观察到的误吸的临床意义还存在争论。其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定困难、患者暴露于放射线、根据“快照般短暂的”观察吞咽功能来决策治疗建议等；,MBS的评估,MBS的评估,纤维光学内镜（FEES）,FEES可以作为价格便宜、便于携带、可靠的MBS的替代方法。对于检测穿透（100%和75%）和误吸（88%和92%）的敏感性和特异性最好。FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价值的工具。缺陷：FEES不能用于评估吞咽的口阶段异常及吞咽过程中食团的运动情况。,建议：,改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都是评估吞咽困难的有效方法。临床医生应该考虑在不同的医学中心和不同的患者群体，哪一种方法最为适合（C）。,颈部听诊（CA）,目前还没有证据支持CA在评估吞咽困难当中的作用。,pulse oximetry,目前尚不能把血氧饱和度的测定与吞咽障碍和误吸相联系起来，应进行进一步研究。,吞咽障碍的诊断：小结,最重要的是，选择什么样的检查工具与医生的临床筛选结果，以及想明确什么、想定量评估什么的目的有关。另外检查方法所反应的吞咽功能仅仅是检查当日和当时的功能状态。因为吞咽功能时刻在变化，对这一点应十分注意。,吞咽障碍的干预,营养干预,管饲饮食,食物改进,代偿方法,治疗技术,其他治疗技术,口腔卫生,服药,护理,营养干预,一项对卒中后没有吞咽困难患者进行的随机试验显示，经口营养补充是一种提高营养状态和改善临床结局的有效方法，但是还没有试验研究卒中后有吞咽困难患者的营养状况。,管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？,胃造瘘术需要通过外科方法、放射学方法或者内镜来完成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的成功病例。放置鼻饲管快速简单，技术相关的病死率比较低。鼻饲管的耐受性低于PEG并且需要经常更换。已有的证据表明鼻饲管营养改善低于PEG。两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况，限制了营养的充分给予。胃食道反流和误吸是比较常见的，两种管饲饮食的方法都没有减少卒中后的误吸风险。,食物改进：高度危险的食物,食物改进,食物改进,应在吞咽评估之后方可给予食物改变的建议（D）。缺陷：结构改变的食物，其营养成分可能在加工过程中丢失。由于外观不能引起食欲，因此可能导致对这类食物的依从性下降。,代偿性方法*治疗技术,代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞咽机制中的某个方面）。治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略。,Differentiation,Differentiation,Differentiation,吞咽困难的标准处理方法,食物改进、代偿性方法、治疗技术对于特定患者来说是有效的，这一点已经经过电视透视检查的证实，它们也是卒中后吞咽困难的标准处理方法。建议：应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法（包括姿势和手法）的建议（D）。,其他治疗方法,没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对咽吞咽延迟有效。其他治疗方法例如感觉强化或者促进性锻炼，虽然在应用，但缺乏证据支持。“神经肌肉电刺激”被广泛应用于临床，但是它的吞咽康复效果尚待评价，刺激的参数，如电刺激的幅度与频率也没有确定。,口腔卫生,不应该认为不能经口进食、经过静脉营养的患者不需要进行口腔护理。所有患者需要维持良好的口腔卫生，以保证牙齿菌斑及时去除，病原菌不能在口腔内繁殖，预防口腔和牙齿疾病，降低误吸性肺炎的发生。,服药,吞咽困难的患者服药时存在一定困难。通常采取改变药物的成分、给药途径或给药方法来给药。将药物碾碎进行服药并不是都适当，因为这样可能会改变药物的药代动力学或者效能。药物之间的相互作用也可能产生。目前有相应的用药指南。建议：处理吞咽困难的专业人员应该咨询医院内或者社区的药师或者药物信息中心，以便寻求最为适当的给药方法（D）。,所有照看者应该具有安全喂养吞咽困难患者的护理知识和技能。,工作人员、照看者和患者都应在喂养技术上接受培训。（D）(1)姿势和饮食；(2)食物的放置；(3)对行为和环境因素进行调整；(4)口腔护理的实施；(5)处理窒息情况。,参考文献,英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组，张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南J.中国卒中杂志，2007，2（3）242255.PamelaW.Duncan,Richard Zorowitz等.成人卒中康复治疗的管理临床实践指南J.中国卒中杂志，2006，14（1）1153.瓮长水，孙启良等.日本脑卒中治疗指南（2004）康复部分简介J.中国康复医学杂志，2005，20（7）534538.张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系J.中国卒中杂志，2007，2（3）214219.孙伟平，黄一宁.卒中后吞咽障碍的诊断J.中国卒中杂志，2007，2（3）226230.Jeri A.Logemann，Ruiying Ding.卒中和口咽吞咽困难J.中国卒中杂志，2007，2（3）180194.,