医学信息学论文：电子病历应用水平分级标准解读.ppt

电子病历应用水平分级标准解读,清华大学 刘海一,背景,项目背景,医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究CHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定,评价电子病历应用水平的目的,全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。,电子病历评价的基础,电子病历与系统,电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”,信息系统成功模型用与评价,DeLone&McLean（1992）提出的信息系统成功模型：建立了用6个维度的变量来描述技术层面、语义层面、效益层面三个方面的模型技术层面：信息系统质量情况语义层面：信息内容质量情况效益层面：应用情况、使用者满意度、对使用者个人效果、对使用者组织效果,信息系统成功模型用于评价,DeLone&McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型：改进的模型主要使变量尽可能独立模型针对信息环境发展的特点，如电子商务、网络的发展等对变量内容、应用效益的评价变量做了较大的调整服务质量的加入、使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受,我们应该如何进行评价？,主观评价?VS 客观评价?,评价侧重什么方面？,评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级评价实施：医院自评+现场考察,评价标准的评价范围,按照D&M模型的评价范围,基本方法,电子病历应用水平的等级,应用水平的不同层次：,数据采集数据进入计算机,信息共享网络数据传输信息多部门共享,智能支持知识库支持综合信息判断自动警示,应用水平等级的定量评分方法,功能评分：每个项目达到各级的条件与分值 级别 功能分数0级：未形成电子病历系统 01级：初步数据采集12级：部门内数据交换 23级：部门间数据交换，初级医疗决策支持34级：全院信息连通，中级医疗决策支持 45级：统一数据管理，病历书写智能化 56级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 67极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7,应用水平等级应达到的功能要求,0级：未形成电子病历系统 没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。1级：初步数据采集局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等）整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）,应用水平等级应达到的功能要求,2级：部门内数据交换局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。,应用水平等级应达到的功能要求,3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。,应用水平等级应达到的功能要求,4级：全院信息连通，中级医疗决策支持局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。,住院服务流程示意,预约,病案处理,出院,药品处理,检查流程,检验流程,护士站,医生站,病房ADT,住院登记,手术流程,门诊服务流程示意,进门,挂号，预交金,就诊,治疗,检验,检查,取药,结算,离院,应用水平等级应达到的功能要求,5级：统一数据管理，病历书写智能化局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。,应用水平等级应达到的功能要求,6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。,应用水平等级应达到的功能要求,7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个人健康状况的连续记录。,具体的评估方法,（1）局部系统功能与应用的评估考察每个具体项目的功能与应用情况（2）整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性,局部系统功能与应用的评估,将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性,确定考察评分的项目,标准医疗角色与项目,病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制 1项电子病历基础：存储、安全等4项,考察项目的作用,通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题每个考察项目按照 07 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能,考察项目功能的依据,电子病历系统功能规范（征求意见稿）电子病历基本规范（卫医政发201024号）病历书写基本规范（卫医政发201011号）信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求（GB/T 222392008）信息安全技术 信息系统灾难恢复规范（GB/T 20988-2007）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）卫办综函2009688号医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号中华人民共和国电子签名法 卫生系统电子认证服务管理办法（试行）卫生部卫办发2009125号,考察项目的分布,系统功能评分方法,判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 07 分每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能,考察项目功能的例子,有效应用与评分方法,有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数,有效应用评分,有效应用考察应用的比例：分母：应该应用项目的人次数分子：实际应用项目的人次数检查、检验项目如何计算应该应用项目的人次数？规则：需要有报告的检查、检验项目都应该纳入应该应用的人次数所有检查、检验报告的内容是需要纳入病历电子病历的内容,有效应用评分例子,医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：普通放射检查1000人次，达到4级功能CT检查200人次，达到4级功能MRI检查100人次，达到4级功能超声检查500人次，达到4级功能心电图检查1000人次，达到3级功能消化内窥镜100人次，达到2级功能血管造影50人次，0级核医学50人次，0级,有效应用评分例子,考察项目的综合评分方法,综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分258分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平,综合评分的例子,综合评分的例子,刚才的例子：检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：0 x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60=3.467,对整体系统的评估,病房医生,门诊医生,病房护士,检查科室,治疗科室,整体系统的评估与分级,在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足总分满足该级别最低总分实现全部基本项目实现最低要求的选择项目,整体系统的评估：基本项目,适应医院的差别，项目划分为“基本项目”与“选择项目”基本项目是电子病历系统中的核心功能医院要达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足每个基本项目应用范围达到80%以上,整体系统的评估：举例,整体系统的评估：选择项目,选择项目的数量：要求达到某级别以上的项目数量（基本项目+选择项目）应该超过总项目数的2/3。约为26项（总项目为37项）选择项目：医院可选择实现的功能，不同医院可以有不同的选择有最低实现数量要求每个选择项目应用范围达到50%以上,基本项目与选择项目,如何得到评分？,采用客观数据产生评分与分级所有评分数据通过采集电子病历系统运行的数据计算出来客观数据产生的评分可避免主观评价的不一致性所需数据在信息系统中容易获得各个医院将相应的数据采集好，分数的计算由计算机系统自动完成，便于操作,电子病历系统实现的功能,确认医院中实现了标准中哪些功能每个项目均需要钩选所实现的功能各个功能应用的范围需要用填写数量，并与基础数据进行对比每个项目所达到的级别必须在低级别功能完全达到基础上,基础数据,基础数据是计算应用范围的基础，即各个项目应该应用的数量近3个月医院运行的数据为主医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检查与检验各个项目的人次数系统方面：医院与医疗相关的各个子系统数量,评分所需基础数据（1）,（1）医院当前展开的病区数_（2）近3个月全部出院病人数_（3）医院门诊科室数_（4）医院近3个月门诊患者人次数_（5）近3个月门诊处方数_（6）近3个月检验项目人次数：（6a）住院检验项目人次数_（6b）门诊检验项目人次数_（7）近3个月检查项目人次数：（7a）住院检查项目人次数_（7b）门诊检查项目人次数_（7c）有图象结果的检查项目人次数_,评分所需基础数据（2）,（8）近3个月全部治疗项目人次数_（9）近3个月全部手术台次数_（10）近3个月监护人次数_（11）近3个月输血人次数_（12）医院现有处理医疗信息的系统数：（12a）全部医疗系统模块（子系统）数_（12b）重点电子病历相关系统模块（子系统）数_（13）医院电子化医疗记录最长时间（年）,采集基础数据用于各个项目应用范围的分母,基础数据的例子,应用情况数据的例子,数据获取中问题的处理,数据在计算机系统中没有通常出现在系统未完善的医院需要手工统计数据（参考收费数据）各个渠道得到数据不一致系统需要整合时常遇到综合各个系统数据，选择与实际接近者,评价细则及其目的,评分细则中系统功能水平,手工单机处理单机，通用工具（如EXCEL）单机，专用软件简单交换，人工控制（文件、盘）数据共享，软件+网络交换，界面集成交换，数据集成交换，数据集成+状态控制智能处理单项数据判断与提示处理环节内，多项目数据逻辑判断提示处理跨业务，全流程，综合数据逻辑判断提示处理,评估项目：病房医嘱处理,为什么建立电子病历系统,目的：提高医疗的安全性和服务质量确保医疗信息能够准确传递：医嘱护士医嘱药局医嘱检查科室、检验科室减少差错：防止用错药、防止手术的错误提高医生、护士的工作效率，减少患者等待减少重复检查准确计价与收费形成持续医疗记录形成健康记录,Source:Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention,Leading Causes of Deaths/Fatalities per Year,Annual Accidental Deaths,Source:Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention,不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少15%第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策支持信息应用，约可将可预防差错减少40%第三代：通过应用医嘱处理与管理，约可将可预防差错减少70%第四代：由于有较完整的临床决策支持体系，约可将可预防差错减少90%第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制可预防的差错,国外研究应用电子病历系统的作用,资料来源：IMIA Yearbook 2003,Leverageing IT to Improve Patient Safety,评估项目：病房检查申请,评估项目：病房检查报告,检查信息处理常见问题,哪些检查项目纳入评估？需要医技科室执行的检查项目医疗管理规定要出单独书面报告的检查不同检查科室系统是不同等级如何处理？每个系统分别评估功能的等级按照检查项目人次数评估应用范围智能处理有哪些？检查测量数据正常值与范围判断与提示按照临床路径预先安排内容下达申请申请时可根据项目提示目的、适应症等信息,有效应用评分例子,医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：普通放射检查1000人次，达到4级功能CT检查200人次，达到4级功能MRI检查100人次，达到4级功能超声检查500人次，达到4级功能心电图检查1000人次，达到3级功能消化内窥镜100人次，达到2级功能血管造影50人次，0级核医学50人次，0级,评估项目：病人管理与评估,住院基本护理,卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件的通知（卫医政发20109号）电子病历系统支持护理服务的落实患者评估记录（病人管理与评估35级）护理记录电子化处理（护理记录36级）,评估项目：医嘱执行,医嘱的闭环信息处理,医嘱下达后执行依靠护士的纸张记录记录的执行时间滞后，数据准确性？执行情况医生不能及时掌握医嘱变更时无法及时知道实现闭环信息管理的基础条件移动设备的使用：执行时记录机读标识的使用：条形码、RFID等，减少错误，提高效率,评估项目：检验报告生成,检验结果的智能审核,检验结果审核的问题每个人一小时能够审核多少个项目？1800项？医院每天上午会出多少项目的结果？70000？高峰时有多少人审核结果？检验结果审核需要综合参考其他项目？检验结果审核实际上起作用了吗？智能化审核：提高整体审核效果按照设定规则自动审核筛选出最有可能出问题的项目交给人工审核,31-医疗保障-门诊药品准备与调剂,32-医疗保障-病房药品配置,病房与门诊药房的处理,药品处方点评信息处理依据：卫医管发201028号 医院处方点评管理规范（试行）对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处理内容处方与医嘱数据的抽取点评意见的采集与记录点评信息的反馈,35-基础-电子认证与签名,电子认证与签名,主要包含两个方面的要求：系统访问者的身份认证和数据的电子签名身份认证是信息系统确认合法使用者的基础电子病历信息涉及患者隐私信息只能由授权的的人员才能访问数据签名也必须以身份人证作为基础,电子认证与签名,可靠电子签名解决电子病历数据的不可否认、不可篡改问题依据：中华人民共和国电子签名法，卫生部卫办发2009125号卫生系统电子认证服务管理办法（试行）第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。第十六条 电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。,电子认证与签名,电子签名的实现与问题电子签名的实现需要改造系统，增加签名的处理、存储、再现功能选择合适的签名点增加签名数据的存储容量对数据内容签名？对数据内容+再现格式签名？,36-基础-病历数据访问控制,病历数据访问控制,电子病历的访问控制要点目的：保护医院信息，保护患者隐私访问控制的基本元素访问者身份认证病历内容的划分访问的授权与管理访问病历内容的记录信息系统能够支持到什么程度？病历内容可划分的颗粒度：医嘱？检查、检验？出院小结、拟诊讨论？门诊病历？住院病历？访问控制可划分颗粒度：指定医生类别（职称）？指定人？定时？处理功能的控制：只读？增、改？删除？业务过程信息与归档信息的管理访问记录的采集与存储,37-基础-系统灾难恢复体系,系统灾难恢复体系,GB20988-2007-T 信息安全技术 信息系统灾难恢复规范将灾难恢复分为6个等级：,系统灾难恢复体系,系统恢复时间目标RTO和恢复点目标RPO恢复等级与RTO、RPO具有一定的对应关系各行业可根据其行业特点及信息技术的应用情况制定相应的灾备等级要求和指标体系。在规范中给出了灾难恢复能力等级与RTO、RPO之间关系的示例，可作为参考：,评价方法的应用及影响,分级评价标准的要点,对系统功能的评价考察医院实现电子病历所需要的功能标准中列出37个考察项目（功能）对应用情况的评价考察各个功能的应用范围要求统计各个科室应用相应功能处理信息的比例,分级评价标准的要点,量化的评价结果医疗各个环节综合水平的量化指数，最高为258分综合关键项目评分反映整体水平，最高为7级实证化的评价方法条目化的功能要求列表采用统计数据获得评分，不依赖问卷调查是定量化的功能与应用范围情况评价方法评价结果是可比较性的,各个考察项目等级分布情况,医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改进的内容,医院电子病历应用水平发展比较逐年评估可了解过去，也能预测发展,医院之间评分与等级的对比情况,通过横向比较综合评分和总体应用水平等级，能够掌握各个医院电子病历系统建设与应用情况,谢谢,问题？,01-病房医师-病房医嘱处理,02-病房医师-病房检验申请,03-病房医师-病房检验报告,04-病房医师-病房检查申请,05-病房医师-病房检查报告,06-病房医师-病房病历记录,07-病房医师-病房医疗知识,08-病房护士-病人管理与评估,09-病房护士-医嘱执行,10-病房护士-护理记录,11-门诊医师-处方书写,12-门诊医师-门诊检验申请,13-门诊医师-门诊检验报告,14-门诊医师-门诊检查申请,15-门诊医师-门诊检查报告,16-门诊医师-门诊病历记录,17-门诊医师-门诊医疗知识,18-检查科室-申请与预约,19-检查科室-检查记录,20-检查科室-检查报告,21-检查科室-检查图象,22-检验处理-标本处理,23-检验处理-检验结果记录,24-检验处理-报告生成,25-治疗信息-一般治疗记录,26-治疗信息-手术预约与登记,27-治疗信息-麻醉信息,28-治疗信息-监护数据,29-医疗保障-血液准备,30-医疗保障-配血与用血,31-医疗保障-门诊药品准备与调剂,32-医疗保障-病房药品配置,33-病历管理-病历质量控制,34-基础-病历数据存储,35-基础-电子认证与签名,电子认证与签名,主要包含两个方面的要求：系统访问者的身份认证和数据的电子签名身份认证是信息系统确认合法使用者的基础电子病历信息涉及患者隐私信息只能由授权的的人员才能访问数据签名也必须以身份人证作为基础,电子认证与签名,可靠电子签名解决电子病历数据的不可否认、不可篡改问题依据：中华人民共和国电子签名法，卫生部卫办发2009125号卫生系统电子认证服务管理办法（试行）第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。第十六条 电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。,电子认证与签名,电子签名的实现与问题电子签名的实现需要改造系统，增加签名的处理、存储、再现功能选择合适的签名点增加签名数据的存储容量对数据内容签名？对数据内容+再现格式签名？,36-基础-病历数据访问控制,病历数据访问控制,电子病历的访问控制要点目的：保护医院信息，保护患者隐私访问控制的基本元素访问者身份认证病历内容的划分访问的授权与管理访问病历内容的记录信息系统能够支持到什么程度？病历内容可划分的颗粒度：医嘱？检查、检验？出院小结、拟诊讨论？门诊病历？住院病历？访问控制可划分颗粒度：指定医生类别（职称）？指定人？定时？处理功能的控制：只读？增、改？删除？业务过程信息与归档信息的管理访问记录的采集与存储,37-基础-系统灾难恢复体系,系统灾难恢复体系,GB20988-2007-T 信息安全技术 信息系统灾难恢复规范将灾难恢复分为6个等级：,系统灾难恢复体系,系统恢复时间目标RTO和恢复点目标RPO恢复等级与RTO、RPO具有一定的对应关系各行业可根据其行业特点及信息技术的应用情况制定相应的灾备等级要求和指标体系。在规范中给出了灾难恢复能力等级与RTO、RPO之间关系的示例，可作为参考：,