人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表.doc

人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： 男 女 3.民族： 4.出生日期：年/月/日(如出生日期不详，则实足年龄：岁或月)5.身份证号码:(或家长身份证号码)6.户籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号8.学习或工作单位： 9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话:10.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他二、 病例的发病与就诊经过1.发病日期：年/月/日2.请填写以下就诊情况: 就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号转 归1234三、病例的临床表现1.首发症状(描述)：2.临床表现:发热：体温(范围) 入院时 ，最高 ；咳嗽咳痰咽痛头痛流涕胸闷气促呼吸困难寒战 乏力肌肉酸痛 关节酸痛结膜炎恶心呕吐腹泻脑膜刺激征 3.其他临床表现(描述): 四、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽: 经常见到 偶然见到 从未见过 不知道 其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽: 是 否 不知道4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有 无养殖场/户名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间处理方式处理时间参与处理人员数量5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:是 否 证实中 不知道五、病例家禽饲养情况1.家中禽畜饲养情况:动物种类饲养数量饲养方式（圈养、散养、养殖场）备注2.近期内病例家中病死动物情况:动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:是 否 证实中 不知道3.1 环境/病死禽畜采样情况:采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位4.病例家庭成员与禽畜接触方式:序号姓名性别年龄发病与否接触禽畜种类接触方式1饲养打扫禽畜舍宰杀烹饪食用无2饲养打扫禽畜舍宰杀烹饪食用无3饲养打扫禽畜舍宰杀烹饪食用无六、病例生活习惯、既往健康史1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) 哮喘慢性支气管炎其他慢性肺部疾病冠心病糖尿病肾病免疫缺陷其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗： 是 否2.1如有，最后一次接种日期：年/月/日3.是否曾注射免疫球蛋白： 是 否 记不清3.1如有，最后一次接种日期：年/月/日七、病例发病前的暴露情况1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物： 是 否 不知道1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为： （可填多种动物）1.2 接触方式: 饲养 打扫、清洗禽畜舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜禽畜肉职业运输 收集或运输禽畜类粪便 收集或卖鸡蛋 清洗禽畜毛买卖活禽、活畜 宰杀禽畜类 食用 处理/掩埋禽畜类1.3 接触时间:1.4接触禽畜后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：饲养场 农贸市场 河/湖/塘边 湿地 公园 其他2.病前2周内是否接触病死禽畜类： 是 否 不知道2.1若接触，则接触种类：动物名称为： （可填多种动物） 未接触 不清楚 其他2.2若接触，则接触方式（可多选）: 宰杀、加工病死动物 接触病死禽畜排泄物 接触病死禽畜分泌物直接接触病死禽畜 食用病死禽畜肉 其他2.3 累计接触时间: 小时2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）: 捕捉或固定病死禽畜类 烫洗死禽畜 拔除禽畜毛接触死禽畜血液 清洗/接触死禽畜内脏 刀切病死禽畜肉 清洗、处理禽畜肉3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况: 无伤口 未愈合旧伤口 处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）: 带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其他八、实验室检查1.血常规：第1次检查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:第2次检查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:第3次检查:月日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:2.线检查：第1次检查:月日 结果： 检测单位: 第2次检查:月日 结果： 检测单位: 第3次检查:月日 结果： 检测单位: 3.CT检查第1次检查:月日 结果： 检测单位: 第2次检查:月日 结果： 检测单位:4.其他检查：5.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间九、 转归与最终诊断情况1.病例出院诊断：1. 2. 3. 4. 2.最终诊断： 确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除(病名: )3.转归: 痊愈 死亡 其他3.1若痊愈，出院日期: 年/月/日3.2若死亡，死亡日期: 年/月/日 3.3死亡原因: 十、调查小结调查单位： 调查时间：年/月/日-年/月/日调查者签名： 6