气管内插管.ppt
气管内插管,东莞台心医院麻醉科 刘 新,主要内容,气管的解剖结构插管前的准备气管内插管拔管术气管内插管的并发症非气管导管性通气道,气管的解剖结构,头颈部解剖注意鼻、口咽、会厌以及气管腔的位置,气管的解剖结构,口腔气管插管置入喉镜时最先见到的解剖标志是悬雍垂,气管的解剖结构,喉口（后面观）气管插管时用喉镜暴露即可见此解剖，如果声门张开，则可见气管软骨环,气管的解剖结构,注意会厌、声门和气管腔的位置关系以及喉痉挛的原因,喉冠状切面,气管的解剖结构,气管插管过深易误入右支气管，右主支气管与主气管中轴夹角。左主支气管与主气管中轴夹角40,气管和支气管,插管前的准备,一、术前检查和估计1病史 了解有无困难插管的病史 了解有无困难插管的疾病，如：Down和Pierre Robin综合征（口小舌大）Klippel-Feil综合征（颈椎融合）病态肥胖、肢端肥大症或脊柱强直 颈部感染、创伤、肿瘤、颈椎骨折等,Klippel-Feil综合征（颈椎融合）,Pierre Robin综合征（口小舌大）,烧伤导致的颏胸粘连，头不能后仰,甲状腺巨大肿瘤,颈项强直腰椎强直驼背不能平躺至少三个枕头,强直性脊柱炎,病态肥胖：插管及通气均困难,插管前的准备,一、术前检查和估计2一般检查:外貌、体形、下颌、牙齿3头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎的活动度（正常头颈伸屈范围16590，低于80即有插管困难）检查甲颏距离(头自然伸展时甲状软骨切迹至下颏尖端的距离，正常值在6.5cm以上)检查胸颏间距(胸骨上窝与颏突的距离,12.5cm),甲 頦 间 距,插管前的准备,一、术前检查和估计4口齿情况 检查张口度（正常三横指）检查牙齿和义齿有无松动 根据最大限度张口判断有无插管困难（Mallampati气道分级）,Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：仅见软腭级：仅见硬腭,Mallampati 气道分级,强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈,插管前的准备,一、术前检查和估计4口齿情况根据喉镜暴露情况（Cormach-lehane分级）判断有无插管困难：级：完全显露声门级：能看到杓状软骨和声门后半部级：仅能看到会厌级：看不到会厌,喉镜暴露分级,喉镜暴露分级,插管前的准备,一、术前检查和估计5鼻腔、咽喉 了解有无外伤、手术史和鼻衄史 检查鼻咽腔的通畅情况（有无扁桃体肥大或咽后壁脓肿等）6辅助检查：间接喉镜或纤支镜（对气道肿瘤或咽后脓肿）X线（气管移位或受压、颈椎病变）,插管前的准备,二、插管用具及准备 1 面罩（face mask)：在保证密闭和通气的前提下，尽可能选择最小的 气管导管(endotracheal tube)导管大小:成人ID7.08.0 小儿ID=4+岁插管深度:成人2024CM 小儿12+岁2,鼻腔插 管增加23CM防漏装置:套囊压力20mmHg,5岁小儿一般不用,插管前的准备,二、插用具及准备麻醉喉镜(laryngscope)直喉镜:操作时,置入会厌下方,挑起会厌,适用婴幼儿弯喉镜:操作时,置入会厌与舌根之间McCoy喉镜:操作同弯喉镜,其镜片前端可上翘视屏候镜,插管前的准备,直喉镜、弯喉镜和McCoy喉镜,HC可视喉镜,插管前的准备,二、插用具及准备4 其他插用具:纤支镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器,插管前的准备,插管前的准备,三、插管前麻醉1预充氧：即给氧去氮，显著延长气管插管时间2全麻诱导：静脉快速诱导：适用于估计无气管插管困难者（需注意插时机）表面麻醉加清醒插管：适用于估计有气道梗阻或气管插管困难者（完善的表面麻醉和病人的配合是成功的关键）,气管内插管,一、气管插管适应证全身麻醉全麻时气管插的优点：保护气道：气道与消化道完全隔离有利于吸引气管内的分泌物可实施正压通气有利于特殊体位（如俯卧位）、特殊部位（头颈咽喉）的通气管理有利于呼吸道梗阻患者的通气畅通呼吸道，改善氧合,气管内插管,一、气管插管适应证心肺复苏呼吸机治疗气管插管的禁忌证主要是喉水肿，但在抢救生命时可不考虑,气管内插管,二、经口明视插管法准备工作：监护心电图、血压、脉搏氧等操作步骤：面罩通气经口插管头位：去枕头悬位，已不常用垫枕头高位，现常用-关键是使三条轴线重叠,气管内插管,二、经口明视插管法3喉镜置入技巧：镜片从右侧嘴角进入，边进边向左侧移动将舌体挡在左侧。危险操作：以上切牙为支点，将喉镜柄向后旋转正确操作镜片与上切牙有一定距离上提喉镜,喉镜置入,右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,右手托头，使头稍后仰,显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更明显,气管内插管,二、经口明视插管法4导管插入气管导管插入方法 正确:右手以握笔状持导管从口腔右侧置入错误:导管以上切牙为支点向下用力,直镜片（Miller）的镜片要放置在会厌下方,右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，沿喉镜片压舌板凹槽轻柔插入，到声门时轻旋导管进入气管内 如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯 切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管,把导管轻轻送入距声门成人46cm安置牙垫，拔出喉镜,导管尖端位于隆突上4 cm成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为21 cm过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管儿童插入深度（cm）12+年龄（岁）/2,气管内插管,二、经口明视插管法4导管插入气管插入导管后的确认方法是否直视下插入 压胸 肥胖或肺气肿患者不明显观察胸廓起伏 可同时注意胃是否隆起听诊 ETCO2 必要时应用,可确认自主呼吸时有呛咳和气流,气管内插管,三、经鼻气管插管法-适合口内手术、困难插管、术后呼吸支持者-分经鼻盲探插管和经鼻明视插管两种 1经鼻盲探插管准备：表面麻醉、润滑剂、首选左鼻孔,气管内插管,三、经鼻气管插管法1经鼻盲探插管插管技巧：根据气管导管口气流强弱，采用后仰、前屈或左右旋转病人头部的方式来调整导管的方向,气管内插管,三、经鼻气管插管法2经鼻明视插管准备同盲探插管需使用插管钳和喉镜3经鼻气管插管的禁忌证严重凝血障碍、鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏,气管内插管,四、有误吸危险病人的插管-困难插管者，首选清醒插管-非困难插管者，清醒插管或快速诱导插管-快速诱导插管注意：1必须压迫环状软骨2置入粗胃管3使用抗胆碱药和抗酸药4头低位,气管内插管,五、困难气道的识别和处理 困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难 1分类：通气困难和插管困难，前者更危险 2原因气道生理解剖变异，如短颈，小口等 局部或全身疾病，如喉水肿、肥胖等 颌面部外伤,气管内插管,五、困难气道的识别和处理3困难气道的处理原则清醒插管：适用预计的困难气道面罩通气+适当插管技术：适用已全麻的困难气道紧急通气技术：适用通气和插管双重困难者,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术,1）管芯：利用易塑形的金属管芯将导管的尖端弯曲成鱼钩 状，确保管芯不超出导管的尖端,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术,喉罩通气 喉罩通操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。,尤其适用于单独值班时困难插管,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术 颈前加压+McCoy喉镜：在喉头显露级和级的病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门。McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70；可解决80%困难插管问题.,应推荐为麻醉科必备的器具。（简单、实用、不需要培训）,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插技术逆行性引导气管插管法 环甲膜穿刺行气管内表麻。用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。,安全、有效、快速 特别适合于基层医院。,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术视频插管技术(GlideScope视频喉镜)。操作方便，图像清晰气管插管成功率高，同时方便教学。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。,HC可视喉镜的临床应用,经口气管插管操作,HC可视喉镜的临床应用,经口气管插管操作,气管内插管,五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术（视频下）纤维光导气管（FOB）插管技术是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一需要持续不断的训练,气管内插管,五、困难气道的识别和处理5紧急通气技术环甲膜穿刺加气管喷射通气环甲膜切开：岁以下儿童禁忌气管切开,环甲膜切开术,环甲膜切开术,环甲膜切开术,气管切开术,气管切开术,拔管术,一、深麻醉下拔管优点:减轻心血管反应和烦躁禁忌证:困难插管、有误吸危险、气道梗阻二、清醒拔管条件：1病人完全清醒 2咽喉反射和潮气量恢复 3血气正常（必要时）-估计有气道梗阻者备气管切开,拔管术,三、注意事项1备好插管用具（包括复苏设备）及急救药品2吸尽痰液和分泌物(气管内和口咽腔)3拔管前松套囊,导管可在正压通气之后拔出4非清醒病人留置口、鼻咽通气道,气管内插管的并发症,一、插管即时并发症1牙齿及口腔软组织损伤：牙齿松动或脱落2高血压和心律失常：心血管疾病者尤需注意处理：表面麻醉、56g/kg芬太尼3颅内压升高4气管导管误入食管：多见于肥胖病人5误吸：见于急诊病人，处理：快速诱导或清醒插管,气管内插管的并发症,二、留置导管期间并发症1气管导管梗阻：导管斜口阻塞2导管脱出3导管误入支气管4支气管痉挛：浅麻醉易出现5低氧血症：分泌物或血块堵塞支气管,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症1喉痉挛：浅麻醉、小儿易出现2拔管后误吸或异物阻塞：前者见于饱食和肠梗阻，后者见于口腔颌面手术（血块、纱布等）3拔管后气管萎陷：原因是气管软化，应于拔管前预置引导管4咽喉痛5声带麻痹：可能是手术损伤或导管套囊压迫,气管内插管的并发症,三、拔管即时和拔管后并发症6杓状软骨脱位 原因：镜片置入过深 表现：持久声嘶或不能出声 治疗：及早复位,杓状软骨脱位,气管内插管的并发症,7喉水肿：儿童多见，常见原因有导管过粗、多次插管、颈部活动过多、上呼吸道感染等8上颌窦炎：多见于鼻腔插管9肺感染：不一定因气管插管引起,非气管导管性通气道,一、面罩通气拇指和食指向下紧扣面罩，余三指将下颌托起，防止舌后坠堵塞呼吸道,面罩通气,非气管导管性通气道,一、面罩通气肥胖、肿瘤、炎症等可引起面罩通气困难，托下颌不能完全解除舌后坠时可放置口、鼻咽通,非气管导管性通气道,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA）-是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道结构：由通气导管和通气罩两部分组成分类：普通型、加强型、插管型,非气管导管性通气道,喉罩的使用方法成年男性4或5号，成年女性3或4号方法：头后仰，右手食指和拇指持喉罩，开口面向病人颏部，紧贴上切牙的内面插入口腔,非气管导管性通气道,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA）优点及适应证操作简易刺激小，病人易耐受并发症较少（如误入食管支气管、喉痛等）特殊情况下可建立紧急气道辅助困难气管插管,二、喉罩（Laryngeal mask airway,LMA）缺点及禁忌证有误吸的可能，不能用于有误吸危险的人不耐气道高压，不能用于气道阻力高的人-以上均因喉罩的密闭性较差声门周围损伤、扁桃体重度肥大、喉或气管移位者不宜使用,非气管导管性通气道,非气管导管性通气道,三、食管-气管联合导管结构：双腔、双囊用途：紧急情况下经口盲插，不论前端进入食管或气管均可鉴别出一个正确的通气管腔。,谢谢！,
