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医疗告知手册,主讲人：付光友,自古以来，有病看医生，一切听从医生的处置，天经地义。认为医方未履行告知义务，侵犯患方知情同意权的超过60%。医疗卫生行业应当从转变观念，树立以人为本的理念、尊重患者的权利入手。,第一章：医疗告知与知情选择之法学概论,一、医疗告知在医疗活动中，将患者罹患疾病、可能发生的并发症、自然转归以及将要采取的诊疗措施和风险等有关诊疗信息向患者或其亲属如实告知的行为过程。,执业医师法和医疗事故处理条例，医疗告知是医方必须履行的一项法定义务告知（说明）义务知情权也叫公民知情权医方告知目的是为了实现患方的自主选择权,二、我国现行法律对医疗告知、同意的规定,1、卫生部于1982年重新制定的医院工作制度规定，实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。（医疗知情同意权的萌芽）,2、中华人民共和国民法通则在医疗活动中，自愿原则、诚实信用原则，可以理解为医师应当尊重患者的自我决定权，并应当诚信地将涉及医疗服务并关涉到患者切身利益的有关内容向患者说明、告知、征得患者同意。（公民享有生命健康权）3、中华人民共和国消费者权益保护法第八条规定，由于医疗法律关系的特殊性，医疗服务是否适用消费者权益保护法，在我国理论界和司法实践中存在较大分歧。因此，患者少有以消费者权益保护法为依据主张知情权。,4、医疗机构管理条例及其实施细则 医疗机构管理条例第三十三条：医疗机构实施手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，凡应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。医疗机构管理条例实施细则第六十二条规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。在进行手术、特殊检查、特殊治疗时要求医疗机构向患者作必要的解释，并且取得患者或家属的“同意”，而且“同意”必须采用签字这一方式来进行。,5、卫生部规定的中医医院工作制度（试行）中规定，实行手术前必须由病员家属，或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。6、临床输血技术规范第六条规定：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、盖章、并记入病历。,三 告知义务,（一）告知义务概述我们所讲的义务是指法律义务。义务，是指依照法律或依照约定应当履行的职责，它表现为负有义务的主体必须做出一定的行为或者不得做出一定的行为。义务的产生可以根据法律的直接规定产生，也可以根据当事人之间的约定产生。义务的负担者是义务人，义务的要求者或者受益者是权利人，为了保障现实存在的义务能够切实得到有效履行，法律规定了相应的保障制度，使未依法或依约履行义务的人员承担一定的法律责任。这种法律责任包括民事责任，行政责任和刑事责任。医疗告知义务，是指医方在医疗过程中应当向患者，患者家属或有关人员如实告知病情，治疗措施，医疗风险等于患者诊治有关的内容。前文已述，医疗告知义务属于法律义务。医患双方信息占有高度不对称性，因此，法律法规对医疗机构及医师的告知义务的规定是实现患者的自主选择权的必然要求。,（二）告知义务的主体：医疗机构及其医务人员。（三）履行告知义务的形式 书面告知 口头告知 公示告知（四）医方告知义务的类型 由于专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗的情 况下，医方应当劝告患者转诊。（五）告知义务的免除 1、保护性医疗 执业医师法第二十六条规定，医生应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。2、依据一般生活经验无须告知 3、急危患者,11,（六）违反告知义务的法律责任 1、行政责任：对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分。2、民事责任 医方违返告知义务，往往同时侵犯了患者的知情选择权利，甚至进而给患方造成了实际的人身财产损害，构成民事侵权。如此，医疗机构及其医务人员还应对造成的损害承担相应的侵权责任。侵权行为有一般侵权行为和特殊侵权行为之分，医疗侵权属于一般侵权行为的范畴。一般侵权责任的构成，需要具备四个要求；1.违法行为2.损害结果3.违法行为与损害结果之间的因果关系4.过错。行为人主观上有过错，包括故意和过失。,医方违反告知义务构成侵权责任必须符合以下要件：违反说明告知义务 告知义务属于医方的法定义务。反之，为依法履行告知义务或未恰当履行告知义务，则构成违法。损害事实 因果关系 不履行告知义务，对于由此造成的损害，可以认定违反告知义务与损害的发生有因果关系。过错 医方违反法律规定不履行告知义务，违反法律规定即可认定具有过错。对于满足以上要件的医疗行为，医方要对其违反医疗告知义务的行为承担侵权责任。3、刑事责任 如果确因不履行告知义务，导致患者重大人身损害造成医疗事故，情节严重构成医疗事故罪的，有关责任人员还应承担刑事责任。,四、选择权利,（一）选择权利概述权利是一个法律概述，指权利主体依据法律或者约定享有的利益。权利与义务是同一事物的两面，两者相辅相成，权利的存在，意味着义务的存在。义务人不履行义务，必然意味着权利人权利的损害。当义务人不履行义务时，权利人可以诉诸法律，追究义务人法律责任。当患者到医院就诊，通过挂号或办理入院手续等形式与医院建立起医疗服务法律关系时，医疗过程中患者的医疗选额权利立即发生。,我国宪法现行宪法第三十七条、第三十八条从根本法的高度确认了公民的人身自由、人格尊严不受侵犯。民法通则第四条规定，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。消费者权益保护法规定了消费者的知情权，消费者的知情意味着消费者的有效选择。执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范等法律法规明确要求医方在采取医疗措施之前须征得患方的同意。选择权利的实现与告知义务的履行紧密相关。,（二）选择的方式1、明示形式书面形式：一般认为，只要不是积极表示拒绝，就应当推定为已有默示同意的意思表示。但是，医患关系紧张局面，均采用书面的告知同意书或志愿书。口头形式：一旦发生纠纷医方往往难以对当时情况进行举证。2、默示形式（无法举证）（三）选择权行使的例外1、急危患者2、法律强制规定（四）选择权行使的结果：权利主体就有选择同意的权利，也有选择不同意或放弃的权利。患者选择同意使医疗行为合法化、正当化。（五）知情权与医疗免责 医方履行了告知说明义务，患方根据医方的告知说明行使了对自己身体的自主决定权，即选择或不选择医生建议的医疗措施、选择此种而不选择彼种医疗措施。这一过程的法律意义在于医方根据患方的决定，所进行的医疗行为因为患者的同意而被阻却了违法性。,第二章：医疗机构落实患者知情同意权实务,一、医疗告知原则 医务人员履行告知义务的基本原则，主要有利益平衡原则，合理告知原则，告知患者本人原则。全面而合理的告知主要应包括这样几个方面：1、一般信息告知 2、特别信息告知 3、谅解告知 主要说明医学科学的特殊性，高风险性和局限性；医学技术本身存在的各种风险因素，有很多是事先无法预料，难以防范的风险；医学的局限性使得有些病情和病种在目前还难以治愈等。特别是在患者的病情严重时就不宜直接告知患者本人或者对告知的内容有所保留。,二、医疗告知的内容,医疗告知的最终目的在于患者对医疗措施，医疗风险的理解，并自主做出是否同意的选择和决定。医疗告知内容的范围不可能有一个统一的标准。在实践中，由于医疗行为本身是动态的，医务人员对患者的告知也必须是一个动态的过程，要善于根据诊疗的不同阶段及时并实地把有关信息告知患者。诊疗活动是一个完整的过程，医疗告知应当伴随于这个过程的始终。,（一）手术的告知,外科手术是一种直视下人为地将病变组织，器官于正常组织，器官分离的技术，并且，为了避免病人手术中的疼痛，还需要采取局部或者全身麻醉。因此，外科手术从它诞生那一天起，手术风险与疾病治疗效果犹如一对孪生兄弟，一直相伴相随。,1、手术告知的程序一般情况下大致分为四步：,明确手术价值，选择手术治疗方案可行性及益处；实施手术治疗的性质，目的，程序及手术治疗的中远期后果；手术可能伴随的危险并发症与准备的防备措施；提出治疗建议，供患者或者及家属最终做出选择与决定。,2、告知手术风险的内容主要有三种情况,（1）手术中的一般风险:是指开展所有手术都将面临的风险，是外科手术普遍存在的问题，具有共性，是应当充分告知并必须严格防范的问题。手术中一般风险包括：手术一般并发症：麻醉意外；术后感染；切口不愈合；损伤邻近器官；术中术后大出血；术中并发脑血管意外；术后出现血液凝集障碍或者处于高凝状态；这些并发症，严重的情况可能会影响患者生命和健康。手术中遇到的一般性问题：病灶切除不完全；病灶切除过多；疾病复发；难以切除病灶（须停止手术）；手术效果不佳，没有达到预期的手术目的，需要患者及其家属理解。（2）具体手术的风险（3）具体病人的特殊风险,3、扩大手术范围4、改变手术方式,（二）特殊检查，特殊治疗的告知,特殊检查，特殊治疗的告知，最早规定在医疗机构管理条例第三十三条之中，与手术告知病列，突显特殊检查，特殊治疗告知的重要意义。特殊检查，特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断，治疗活动：（1）有一定危险性（2）由于患者体质特殊或者病情危笃（3）临床试验性检查和治疗（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。内容包括：特殊检查，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险等。,1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗 构成对人体侵袭性伤害的检查和治疗；需要患者承担一定痛苦的检查和治疗；查和治疗过程中所使用药物具有明确的严重毒副作用；检查和治疗过程中需要对患者实施自由或行动限制；检查和治疗过程中会对疾病产生诱发危险的。上述特殊检查和治疗应当以书面形式告知。告知的内容主要包括以下4个方面：难以避免的并发症。医学效果评价。“不适合做该项检查的人群”。特殊治疗的危险性。主要是指使用特殊药物的治疗手段。药物特殊。副作用，过敏等。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。主要是针对特殊的患者身体和疾病状况的评估。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,（三）输血的告知,随着血液传染病的出现，流行，因输血而感染相关传染病的病例越来越多，但是，临床危救和相关治疗又离不开血液和血液制品。近年来这方面的法律，法规频频出台，然而，输血仍然面临一些难以解决的技术难题。临床输血技术规范第六条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。”,关于输血知情同意书，应当包含以下项目及内容：一般情况输血治疗的必要性 1、患者疾病诊断 2、患者血型 3、输血史 4、输血目的 5、输血成份 输血前检查，主要是与输血相关的几项检查，尤其是肝功，肝炎病毒抗体，HIV病毒抗体等检查。输血风险交代的内容应当具体患者及其家属意见及签名 尽量让患者本人签字同意患者及其家属意见及签名 尽量让患者本人签字同意患者及其家属意见及签名 尽量让患者本人签字同意拟输血液的来源及品质 拟输血的来源及品质是医疗机构向患者做出的承诺，保证从正常渠道购血。同时还应当说明，采血机构从献血员体内采集血液之前已经做过的健康筛查项目和合格献血员的健康标准。输血风险交代的内容应当具体患者及其家属意见及签名 尽量让患者本人签字同意,（四）麻醉的告知,麻醉是用药物或者非药物，使病人的整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，是实施手术或某些疼痛治疗的必要手段。,手术麻醉知情同意书应当包含以下项目及内容，并由麻醉医师亲自告知：1、介绍麻醉知识和选择麻醉方法的理由2、病人麻醉前需要配合大的方面3、麻醉可能发生的意外情况或者并发症 麻醉师在向患者及其家属交待麻醉风险时，一定要保留兜底的：“其他可能发生的麻醉意外情况”条款。尤其是麻醉意外发生后可能引起的严重不良后果严重残疾（因窒息引起的脑缺氧，脑损害，可以出现智力和肢体功能障碍，严重的患者出现持续植物状态）甚至死亡。麻醉的意外及并发症包括：麻醉药物引起的过敏性休克。硬膜外麻醉按技术操作规程进行，注射药物后出现全椎麻醉者应属并发症。腰麻，椎管内阻滞麻醉实施中，按无菌技术及必要的消毒准备进行，术后仍出现感染的应属并发症。椎管内麻醉使用常规量的麻醉药，但导致麻醉平面过高或血压下降，只要技术操作正确，应属并发症。低温麻醉其间的心室纤颤，中心静脉和肺动脉插管损伤，一般应属并发症。全身麻醉后，恶性高热症，特发性高血压，精神异常；肌肉松弛的敏感，导致长时间无呼吸等，也属并发症。必须立即进行手术治疗的饱腹病人，全身麻醉过程中发生呕吐，反流，呕吐物误吸入气管，甚至窒息死亡者，应为医疗意外。气管插管过程中，按技术常规要求进行，患者有时出现牙齿脱落，鼻出血，唇出血，喉头痉挛，喉头水肿，声门损失，支气管痉挛等，均属麻醉的并发症。4、术中可能改变麻醉方式5、病人麻醉后需要配合的方面,（五）疼痛治疗的告知（六）护理告知 1、护理告知的特点全程性护理告知贯穿于整个护理工作的全过程。技巧性要求护理人员要仔细观察，注重细节，讲究语言技巧。科学性护理告知的内容包含着广泛的医学，护理，伦理，心理知识。因此，作为一名合格的护士，只要具备了扎实的护理基础知识，才能更好地为患者服务。服务性医疗机构是特殊的服务场所，患者是特殊的服务对象，已成为医疗界，法学界的共识。护理工作是医院与患者连接的重要窗口。,2、护理告知的内容 履行护理告知义务即是护士的法定义务，也是凝结知识，技术，爱 心的一门沟通艺术，是防范和减少医疗事故，工作差错的一项不可忽视的基础性工作。（1）患者入院护理告知内容 一般患者的入院告知内容：介绍病区环境，规章制度，负责医生和护士，科主任查房，活动时间及范围等。急症，危重患者的入院护理告知内容：对家属及其护送人员口头告知病情变化及用药治疗，护理等方面的情况危重症患者实行特别护理，告知患者家属特别护理的原因和目的，以取得家属的配合。（2）患者出院护理告知内容 出院前向患者讲解如何办理出院手续，医生决定患者出院日期，要通知患者或家属，单位做好准备。责任护士进行出院指导，交待康复期注意事项。特别是对于需要定期随诊复查的要告知具体时间；对于早期出现的并发症或者必须继续治疗的外科，新生儿科，妇产科等疾病更要交待明确等。,（3）护理操作的告知内容.生活护理告知事项 生活护理告知内容广泛，护士在操作中一般只进行口头告知。.治疗护理告知事项一般治疗护理告知内容（a）清洁，舒适及安全护理：机体的清洁，达到促进康复的目的。防止发生坠床，使用保护具的目的，意义。（b）更改药或停药应及时告知患者，某些药物不良反应的表现等（c）向患者及家属告知输液，输血的目的：补充血容量补充水和电解质补充营养输入脱水剂在输液过程中应该严格控制滴速，护士应向患者说明原因特殊护理操作前的告知内容（a）灌肠（b）导尿：导尿是为尿潴留患者解除痛苦，术前导尿以排空膀胱，避免手术中误伤（c）洗胃留取检验标本时应告知的注意事项（a）血液标本（b）尿标本（c）便标本（d）痰标本,3、护理告知技巧（1）护士语言交流策略 运用得体的称呼语 巧避讳语 善用职业性口语注意尊重患者的人格，不伤害患者的自尊心 注意口语的科学性通俗化（2）非语言交流技巧身体语言、风度、气度（3）护理告知应注意的问题 俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。将高雅脱俗的言谈，诚挚温馨的笑容，亲切谦逊的态度，庄重稳健的举止相结合。（4）合理运用口头告知 由此可见：做好口头告知也是护士职业道德，素质修养的综合体现。,三、医疗告知对象,首先要解决向谁告知的问题。我国民事通则规定的自然人的民事行为能力是以年龄与精神状态为标准的。（一）患者为完全民事行为能力人 具有完全民事行为能力的患者自行行使权力，应以告知本人为原则（二）完全民事行为能力的患者授权行为 代理人受权代理患者签署知情同意书的，被代理人应当签订授权委托书，授权委托书应当存在病历；代理人应当在授权委托书代理人栏内签字，而不能在被代理人栏内签署患者的名字。（三）患者为限制民事行为能力人（1）年满10周岁且精神正常的未成年人（2）不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆症人）（四）患者为无民事行为能力人，应当由其法定代理人签字。（五）患者因病无法行使知情同意权 为抢救患者，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。这属于医师行使紧急处置权，属民法通则第一百二十九条规定的紧急避险行为。,四、特殊情况处理,患者获得知情的过程，其实也就是医务人员履行告知义务的过程。（一）关于门诊诊疗行为中的知情同意 医务人员要具备强烈的法律意识和风险意识，将医患双方在知情同意方面的关系性问题以书面的形式记录下来。必须在门诊病案和由患者保留的门诊病历中予以明确记载。（二）与公共利益密切相关的知情同意权行使问题关于传染病病人接受强制医疗时的知情同意权问题关于吸毒人员接受强制医疗时的知情同意权问题关于性病患者的知情同意权问题（三）终止妊娠问题 在签署手术知情同意书时，应由夫妇双方共同签字（四）关于癌症患者的告知知情权无疑应当服从于保护性治疗原则。,（五）关于胎盘处理的告知 产妇分娩后的胎盘归产妇所有。对胎盘的处置把握如下原则：1、在产妇分娩前填写胎盘处理意见书 2、产妇只有权取回健康无菌的胎盘。（六）关于尸体解剖检验的知情同意 医疗事故处理条例第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检：具备尸体冻存条件的，可以延长至7天。尸检应当经死者近亲属同意签字。”“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第一，由医院方向病人家属提出尸检；提出尸检的法定形式为书面告知。第二，承担责任的性质是举证责任。这里指的举证责任，即不能通过证据证明自己的主张时所承担的败诉风险。,第三章：医疗告知与医疗事故鉴定,一、知情同意在医疗事故鉴定中的地位和作用（一）知情同意在医疗事故鉴定中的地位 中华人民共和国执业医师法，医疗机构管理条例等法律，法规。规定患者享有与自身疾病相关的知情同意权。因此，告知义务是医务人员在医疗执业过程中必须承担的一项法定义务。医务人员不依法履行，不正确履行法定的告知义务，将要承担相应的责任。,（二）知情同意在医疗事故鉴定中的作用1、是判断医疗机构是否在侵犯患者知情同意权的客观依据知情同意权是有知情，理解，同意3个要素所构成。在鉴定实践中，一般认为，如医方能够举证医务人员针对患者的具体情况实施了如下内容的告知，就应认定医方没有侵犯患者的知情同意权。否则，应认定医方存在侵权行为。（1）病人健康状况，疾病诊断，疾病性质和严重程度，疾病的发展趋势，可能出现的预后情况和意外情况。（2）需要采取的治疗措施以及相应的后果，实施药物治疗的利弊，必要性，存在的毒副作用，药物治疗的性质（诊断性或者试验性等）（3）实施手术治疗(包括特殊检查和治疗)的利弊，拟实施的手术(检查和治疗)名称，性质(如探查性，治疗性等)和范围，手术的方案，可能出现的风险，意外，并发症及防范措施。（4）不采取治疗措施的后果、危险性，其他替代治疗措施成功的可能性和危险性；医疗费用的多少。（5）在本医疗单位不具备治疗条件、设备或者技术水平达不到、治疗效果不理想的情况下，医生已劝导患者转诊、转院的。2、判断医疗机构及其医务人员是否存在医疗过失的证据,【案例】赵某某，男，38岁。于2003年7月16日因“车祸致多发损伤约2小时”到某医院急诊室就诊。门诊病历：查体：神清语利，头颅五官（），心肺腹（）。拍颈椎正侧位片、胸部正侧位片、左尺桡骨正侧位片、左股骨干及腓排骨正侧位片、印象：颈部、胸前部及四肢多发软组织损伤；左桡骨远端不除外骨折。处理：（1）带药：龙血竭、独一味、今多星；（2）随诊；（3）3天后门诊复查。患者回家以后，一直诉头痛、脖子痛、头晕、恶心等，当晚8点以后睡觉，（7月17日）清晨，家属呼叫患者不醒，再次急送该医院，查体：右颞 侧头皮擦伤4cm3cm。次日，中度昏迷，右侧瞳孔直径6mm，对光反射（），左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射（+）。双侧病理征（+）。急拍头颅CT示：右基底节脑出血。诊断：急性闭合性颅脑损伤（重）、脑内血肿，脑疝；蛛网膜下腔出血。行右颞侧开颅脑内血肿清除术及去骨瓣减压术。14个月后患者偶有癫痫大发作。自动睁眼，对熟悉的人有反应，表现为哭乐，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢偏瘫，肌力I级。,分析：这是一例典型的违反全国医院工作制度“急诊室工作制度”、外科诊疗护理规范常规和中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例有关知情同意的规定的并与患者呈植物人状态有一定的因果关系案例。本例车祸是造成患者颅脑损伤，颅内出血，形成巨大血肿、脑疝的主要原因。该院在对本例的诊治过程中存在以下医疗过失：（1）没有接诊医师详细询问受伤机制和有否发生原发昏迷的记录；（2）从病历中不能反应对于车祸的患者进行全面查体的事实，尤其缺乏重要的生命体征、瞳孔、四肢活动、肌张力等情况的记录；（3）对于被车撞出18米远的患者，未予以留观，放病人回家；（4）未对患方进行充分的告知。从事实推论，如果该院向患者及家属告知了如出现头痛、头晕、恶心等症状应及时就诊，患者就不会等到发生脑疝、昏迷才来就诊。所以该院未履行告知义务的过失是患者不知情未及时就诊主要原因。如果医生能举证告知患者及时就诊的情况，且及时体检确实。,二、鉴定中发现的知情同意方面的主要问题,不履行告知义务的问题1、对病情不告知 部分医务人员在崇尚医疗技术的同时，却认识不到知情同意是病人一项基本的权利。而取得病人的知情同意不仅是医生的职业道德规范的要求，同时也是医务人员的法定义务。【案例】吴某某，女，20岁。2002年3月3日因右手复膜机 压伤就诊于某医院手外科。20天后，当时手掌手指皮肤大部分呈紫褐色，表皮坏死，缝合边缘少许脓性分泌物。2月后，坏死界限清晰，示指，小指发黑，发瘪。5月9日再臂丛麻醉下行清创截止术，术前未签署手术同意书 医学鉴定：手术指征及治疗方案无误，不属于治疗事故。但因侵权赔偿16万,2、对诊疗行为过程中出现的问题不告知,在诊疗过程中，对于出现的意想不到的意外或者是患者出现了不良后果，医务人员为了顾全面子或怕患者有意见而不向患方告知。【案例】金某，女，51岁。因患胆囊结石，慢性胆囊炎于1999年10月9日到某医院普外科住院治疗。经完善术前检查和签署手术同意书后，该院于10月18日再全麻下给患者实施了腹腔镜下胆囊切除术。2004年12月27日，患者因术后长期腹痛、间断右下腹及右腰部疼痛，到某医院拍腹部X线片提示：右上腹部及右下腹部可见金属异物。为此患者认为：医院在给患者实施腹腔镜下胆囊切除术时，将一枚钛夹遗留在其体力，给患者的精神和肉体造成了极大的损害，事后医院未将真相告知患者，侵犯了患者的知情权。专家还认为：通常情况下在腹腔镜不能找到掉落的钛夹时，就将其留置在腹腔内，但手术后无论如何术者都应及时将术中发生情况如实向患者告知，并应同时告知如下事项，以求患方的原谅和理解：（1）这种钛夹不用于一般金属异物，是施行腹腔镜下胆囊切除术必需使用的、用于止血、夹闭组织的特殊材料，可永久置留于受术者体内，不会给患者造成人身伤害；（2）从保护患者健康的角度出发，不采取开腹探查的方式继续寻找钛夹的理由等同时告知患方。,谢谢大家！,