多器官功能障碍综合征.ppt

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),概念,感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎性反应 菌血症（Bacteremia）：血中有细菌存在 全身炎性反应综合征（SIRS）：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应 全身性感染（Sepsis）：机体对感染所产生的炎性反应，或者说是由感染引起的全身炎性反应综合征,1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议,概念,全身性严重感染（Severe Sepsis）：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良包括乳酸过多、少尿、神志改变等表现。感染性休克（Septic Shock）：可以认为是全身性严重感染的一种类型。在全身性感染时，虽然进行了充分的容量复苏，但仍然呈现持续性低血压并伴有组织灌注不良，或是必须应用正性肌力药物或血管收缩药物方能维持血压正常。,1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议,概念,低血压（Hypotension）：收缩压 90 mmHg 或去除了其它可引起血压下降的因素之后较原基础值下降幅度超过40 mmHg。多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS）：急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。,1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议,概念,另外，败血症（Septicemia）和感染综合征（Septic Syndrome）的命名不利于对感染过程的解释，容易引起概念上的混淆，建议不再继续应用。,1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议,MODS的历史,MODS概念大约形成于70年代初较好的解决了单器宫衰竭，如休克、肾衰竭、呼吸衰竭等新的威胁多器官损伤l977年Eiseman将其命名为多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。,表 多器官功能障碍综合征的各种不同命名,更名的意义,体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识即器官衰竭不是一个独立的事件是一连串病理过程的一个阶段，往往先是出现器官功能不全有助于对该综合征实施较早的干预，从而能获得较好的预后,MODS的发生率不断增长,各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害免疫功能。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。,MODS的概念,定义：创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍。MODS往往是由较严重的病损所触发的；致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，在特定的病理环境下发展而来。,发 病 机 制,失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起着主要作用。全身炎症反应不仅始终伴随MODS，而且是MODS的前驱，如SIRS(全身炎症反应综合征)或全身性感染；在SIRS、全身性感染和MODS的动物模型或病人体内可检测到大量的炎性介质，它们各自的浓度或相互间的比例均与正常不同；给予实验动物某些炎性介质或其拮抗剂，可以有效地复制出与临床相似的SIRS、全身性感染和MODS，或使这些综合征得到缓解。,全身炎症反应的启动,严重创伤、休克和感染过程致氧应激、菌血症或内毒素血症、坏死组织、凝血因子激活、抗原抗体复合物形成、补体活化等。中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎细胞被激活。释放炎性物质。,炎性介质分类,具有直接的生物学毒性，如溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基等，可以直接攻击和破坏靶物质，如入侵的微生物；无生物学毒性，作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响，它们通常被称作“细胞素”(cytokines)，如肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素(IL)-1,6、血小板活化因子(PAF)、集落刺激因子(CSF)等。,表 几种主要致炎细胞素的生物学活性,全身炎症反应的作用,有助于机体对病原的局限、清除，促进受损组织的修复，加强和动员各系统和器官的代偿潜能，适应机体与病损斗争中的消耗和需要。许多介质促进蛋白分解，为机体合成急性反应蛋白提供氮源；炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机体免疫能力方面全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应。,炎症反应“双刃剑”,炎症反应在主要发挥保护功能的同时，机体也在付出一定的代价。具有直接生物毒性的介质在杀灭病原微生物的同时，也能使自身正常的细胞和组织受损各系统和器官活动增强会加重其工作负荷；能量代谢方式的转换增加机体的消耗和使利用效能下降。炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。,失控的炎症反应的病理生理特点,低血压与氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症及血管通透性增加血液高凝及微血栓形成持续高代谢和蛋白营养不良,失控全身炎症反应的发生机制,“两次打击”或“双相预激”假说 创伤肺脏 感染 第一相打击炎细胞预发状态局部炎症反应细胞素释放肠道,肝脏 MODS 休克 感染 其它器官 坏死组织 第二相打击 缺氧 细胞素超量释放,双相打击示意图,失控全身炎症反应的发生机制,肠道细菌、毒素移位提出该假说的主要依据是：临床MODS病人常无感染灶发现胃肠道“未引流的脓腔”胃肠道为最脆弱的器官，创伤、休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，致肠道细菌和毒素的移位胃肠道为MODS的“始动器官”,代偿性抗炎症反应综合征(CARS),Bone于1996年提出CARS的假说CARS假说认为，致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，CARS也伴随发生。两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致MODS的发生。两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致MODS,从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。在应激反应时，神经-内分泌系统大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用。在细胞因子方面，已经发现IL-4、IL-10、IL-13和TGF-是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生,代偿性抗炎症反应综合征(CARS),对MODS发生机制认识的进展,70年代：损伤感染全身性感染MOF90年代：损伤机体应激反应SIRSMODS MOF目前：损伤机体应激反应 SIRS/CARS失衡MODS MOF,MODS临床特征,衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔。并非所有病人都有细菌学证据。30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。,其他特征,MODS来势凶猛，病情发展急剧，死亡率很高。而器官直接损伤经过及时的外科修复和适当的器官支持生存率较高；慢性器官衰竭通过适当治疗可缓解只要有效地遏制炎症的发展可逆转。临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程；病理上缺乏特异性，主要表现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。,特征性临床表现,循环不稳定“高排低阻”的高动力型循环CO可达10 L/min以上外周阻力可低至500 dyne/sec/(cm5)以下可造成休克而需升压药维持血压普遍存在心功能损害循环衰竭为外周性而非心源型老年病人则可因心功能衰竭而较早地陷入低动力型循环,特征性临床表现,全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出的特点持续性的高代谢；代谢率可达到正常的1.5倍以上耗能往往大于能量的实际需要耗能途径异常：机体通过大量分解蛋白质获取能量糖利用受限制；脂肪利用早期增加，后期下降支链氨基酸消耗，芳香族氨基酸蓄积对外源性营养底物反应差：补充外源营养不能有效阻止自身消耗，高代谢对自身具有“强制性”，称为“自噬代谢”,特征性临床表现,组织细胞缺氧高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，细胞处于缺氧状态，“氧债”增加外周氧利用能力下降临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。,MODS的诊断,1992年国际学术界提出“MOF”更名为“MODS”，但没有明确制定诊断标准,SIRS诊断标准,符合其中二项或二项以上,MODS的诊断,“全身性感染”的概念(SlRS细菌学证据)MODS的诊断便可以理解为：SlRS(或全身性感染)器官功能障碍在病因上与其它器官功能障碍相区别体现出MODS是由失控炎症所致、渐进损伤的特点利于早期诊断、治疗,表 多器官功能障碍和衰竭(MODS)评分,*PAR：压力校正心率HR RAP/mABP；*GCS如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分;1995年由加拿大学者Marshall和Sibbald等人推荐,计分与死亡率的关系,分数 死亡率(%)0 0 9 12 25 13 16 50 17 20 75 20 100,反映了全身炎症反应中器官损伤发展的动态过程既可反映单一器宫损伤程度，也可以反映受累器官的数目改善了不同病情之间的可比性,MODS的治疗,迄今，MODS的预后仍令人感到沮丧死亡率始终居高不下20世纪90年代抗炎治疗，但临床研究却不尽人意。其中一些不但没有显示治疗效果，反而增加了死亡率。,一些抗炎治疗的前瞻性对照研究结果,*提示抗炎治疗有害；*提示死亡率根据剂量变化。,MODS的治疗,目前对MODS的治疗策略仍然以病因治疗与“支持治疗”为主。支持治疗有两个直接目标：纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱；防止器官进一步损害。除疾病发展本身的原因外，也包括疗中的医源性损伤。近年来持续血液净化治疗取得了一定的疗效CBP可清除炎性介质CBP可减少升压药物的用量，改善SIRS患者的生存率，减轻器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢复,MODS的预防,原则：采取一切措施消除诱发全身炎症反应的可能因素,MODS的预防,休克病人应及早复苏争取在“治疗窗”早期即开始处理，避免缺血时间太长，导致不可逆性损伤氧自由基损伤是早期复苏的主要风险，“早用”和“量足”使用抗氧化剂如维生素C等 提高复苏质量纠正“隐性代偿性休克”对于维护胃肠粘膜屏障功能完整，防止细菌和内毒素移位十分重要对临床上被高度怀疑感染的病例要不懈地寻找感染灶，一发现即予引流，彻底清除坏死组织,MODS的预防,图 缺血性损伤和缺血-再灌注损伤在决定总损伤中的意义 如图所示，休克早期复苏主要的风险是可逆性再灌注损伤。但随着休克时间延长，缺血性损伤的威胁增加，并最终导致不可逆。,MODS的预防,使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护选择性消化道去污染(SDD)SDD选用抗生素的原则是：对大部分潜在致病菌(主要指兼性或需氧的革兰阴性菌)敏感、MIC低；对原籍菌，即专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高的腔内浓度。提倡尽可能早地使用胃肠道进食有益于全身营养，也是保护粘膜屏障的重要措施应激性溃疡的预防和治疗，使用制酸剂或H2受体阻滞剂，不宜使胃内过度碱化，pH值4-5为宜，以免细菌过度生长硫糖铝是粘膜保护剂，不改变胃内pH用法：口服，1g/q6h。,