医学文献综述的撰写.ppt

医学文献综述的撰写,主讲教师：陈青山,文献综述的意义,文献现状：200多万篇/年生物医学文献发表2万多种生物医学杂志阅读要求：基本掌握本学科的新进展，1个内科医师需要不间断地阅读至少19篇/天。实际情况：Sackett等调查了内科临床医师阅读医学文献的时间90分钟/周高年资住院医师以上的各级医师中有1540未阅读过任何医学文献。可见要求人人博览群书，是不太现实的事。,什么是医学文献,医学文献是为了保存和传播科研工作者和临床医务人员积累的丰富知识和经验，采用文字、图形、符号、声频、视频等手段记录在各种载体上的医学资料。,文献综述的概念,文献综述(review)：将所收集的一些有价值的文献经过阅读，对其中的有关内容及其结果和结论加以综合分析，使之条理化，然后根据自己的观点和临床实践经验，对文献的观点、结论进行评述，写成文章，供学术交流或发表。,文献综述的不足,是对原始文献的第二次加工，受原始文献的质量、进行综述的方法及综述者本人的认识水平和观点的制约。因此，读者在阅读或接受文献综述的观点和结论时，一定要持谨慎的态度，不能盲目被动地接受。,文献综述的作用（1）,文献综述是科学研究选题和立题的基础，借助综述可为研究工作提供信息资料和研究方向。浩瀚的文献资料，需要分析、评价和综合，才能了解和掌握与科研工作相关学科和领域里的有关知识的历史和现状、存在的问题、当前研究的热点与矛盾、发展的趋势，敏感地剖析矛盾，抓住关键，找准方向，突破难点。,文献综述的作用（2）,反映学科新动态围绕专业发展的热点，纵览某一领域的最新文献资料，作好有关专题的文献综述，全面、深入和集中地反映该领域目前的新动态、新理论、存在问题和发展方向，为促进学科的发展，保证不断地吸收新知识、新营养而居于学科的前沿位置服务。,文献综述的作用（3）,继续教育的需要由于工作繁忙，文献资源有限，为了知识的不断更新，需要有实用价值的、真实可靠的文献综述，作为继续教育资源，使在最短的时间内汲取尽可能多的新知识、新观点和新技术，及时扩展视野。,文献综述的作用（4）,临床医疗和管理决策的需要医疗和卫生管理决策不能单凭个人的主观意志和经验，必须基于科学的研究证据。以某一关键问题为中心去筛选医学研究文献，通过综合和评价，写出科学性强、实用价值大的文献综述，指导临床医疗实践和卫生决策，促进医疗和管理决策科学化。,文献类型,医学文献根据内容、结构和性质有三种类型：一次文献二次文献三次文献,一次文献,概念：即原始文献或原著(original article)，是作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，包括期刊论文、研究报告、学术会议论文和学位论文等。特点：高质量的一次文献，内容常有创新性，记录前所未有的新发明、新发现、新理论、新见解，是医学发展、进步的标志，是文献综述的最为主要的来源和依据。,二次文献,概念：即检索工具是对一次文献进行收集、分析、整理，根据其外部或内部特征（篇名、作者、作者地址、刊名、年、卷、期、页、分类号、内容摘要等）按一定的规则加以编排，供读者检索一次文献用的目录、索引、文摘等。特点：对文献综述而言，利用它进行检索以获得大量相关的原著信息。但是在获取最新资料和未被纳入文献索引中的资料方面，存在着不及时或遗漏的缺陷。,三次文献,概念：三次文献是在利用二次文献的基础上，对一次文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述，包括综述、评论、述评、教科书、专著、参考书、进展、动态、年鉴、指南等特点：多由某一学科的专家写成，水平较高，可供人们了解某一学科或专题的过去、现在和未来的发展趋势。,文献检索,医学文献检索的概念：指利用书目、索引、文摘等检索工具或根据原始文献、综述等所附的参考文献查寻感兴趣和所需要的文献资料。文献检索的大致步骤：检索前应根据检索主题和学科范围，确定检索工具、检索途径和方法、检索年限和语种、检索词，通过各种书目索引的编辑说明、分类表、主题词表、工具书等找出查找文献的线索，获得原始文献。,检索工具,检索工具：按一定学科的一定主题进行收集、整理，并给予文献检索标识的二次文献，具有存储、检索和报道信息的功能。国内检索国内医学文献的检索工具：中文科技资料目录(医药卫生)中国医学文摘国内检索国外医学文献的检索工具：国外科技资料目录(医药卫生)国外医学国外常用的医学文献检索工具：荷兰医学文摘(Excepta Medica)美国生物学文摘美国现期期刊目次美国医学索引(index Medicus)美国科学引文索引此外还有MEDLINE、Ovid和Cochrane Library等电子检索系统,检索方式,手工检索多以期刊式或卡片式检索工具为主。计算机检索是借助于计算机设备进行人机对话的方式进行检索。,文献综述的类型,叙述性文献综述系统评价,叙述性文献综述的概念,叙述性文献综述(narrative review)为传统的文献综述，是由作者根据特定的目的和需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，用自己的观点和判断，将一系列相关文献，经过综合归纳、条理化，综合成文。,叙述性文献综述的特点,如果作者具有一定的水平，对专业有较深入的了解，收集的文献应充分，经过认真阅读和评价，撰写时有明确、严格、科学、系统的方法，就会写出高质量的文献综述；否则可能产生误导。,叙述性文献综述的评价原则,Oxman等曾对撰写传统文献综述的专家及他们撰写的文献综述采用下述四条原则进行评价：是否收集了所有的相关研究文献；是否无偏倚地列出了所有的参考文献；是否对引用的文献进行了科学的评价；是否对文献资料进行了恰当地分析和总结。,系统评价(systematic review)概念,是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式，是以问题为基础，系统收集所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或必要时定量合成即Meta-分析，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据，以改进临床医疗实践和指导临床研究的方向，最有效地利用有限的卫生资源为人类健康服务。,系统评价的要求,系统评价是将经过严格评价(critical appraisal)的高质量原始论著，加以综合分析和评价，使得多个研究成果综合为一体，从而获得更为科学可靠的结论，推广应用于临床实践的高级系统工程。进行系统评价，需要具备较深厚的学术理论基础和丰富的临床经验，经过专门训练，掌握了系统评价的方法学之后，方能承担这一任务。,叙述性文献综述与系统评价的区别与联系,叙述性文献综述的撰写方法（1）,一、确定文献综述的目的和选题既然文献综述主要是反映学科动态，以服务于科研选题、立题，继续教育，临床和卫生决策为目的，故所选题目的内容必须能反映该学科领域的新理论、新知识和新技术，反映学科前沿、最新的进展以及该领域某些有争议的问题。,叙述性文献综述的撰写方法（2）,二、广泛收集文献文献综述的目的和题目确定后，应选定相关的主题词，制定正确的检索策略，充分利用各种检索工具和文献资料库，广泛收集相关文献。此外，还可以利用期刊杂志每年最末一期附录的文题索引、专著或教科书及其有关参考文献等作为文献综述的信息资源。应注意的是，专著或教科书的参考文献不一定是最新的文献。如果综述的目的是反映学科新知识和新进展，应收集近年来最新的文献。,叙述性文献综述的撰写方法（3）,三、阅读和评价收集的文献常常较多且质量差别较大，因此应根据文献综述的目的和内容，制定文献人选的标准以选择符合要求的文献，并认真阅读和分析，采用临床流行病学循证医学的原则和标准进行评价，以真实可靠的文献作为文献综述的基础。,叙述性文献综述的撰写方法（4）,四、撰写文献综述将经过严格评价的高质量、结果真实、可靠的文献进行整理归纳、综合成文。文献综述的撰写格式，可分为题目、正文、结语、引用的参考文献等四个部分。在正式撰写前，务必按照目的和要求以及上述四个部分的内容，先设计好撰写的大纲和设置好撰写的条目及内容，然后根据该大纲的要求，逐项地将收集的文献资料条理化地归纳综合，进行撰写。,叙述性文献综述的撰写方法（5）,好的叙述性文献综述的总要求：题目要简明内容要精练重点要突出条理要清楚观点要明确结论要科学,系统评价的撰写方法,一、确立题目、制定系统评价计划书(formulating problem and developing protocol)系统评价是为医疗保健措施的管理和应用提供决策的依据，适用于单个临床研究结果难以确定或在临床应用过程中存在较大差异时某些干预措施的利弊，系统评价的题目主要来源于临床医疗实践，涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题，以帮助临床医师进行医疗决策。例如：在高危人群中服用小剂量的阿司匹林能否预防心脑血管病的发生?抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房颤动患者发生心脏事件等。,系统评价解决的问题专一，涉及的研究对象、设计方案以及治疗措施需相似。确立题目时围绕研究问题明确四个要素：研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所；研究的干预措施或进行比较的措施；主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良反应；研究的设计方案：如随机对照试验；病例一对照研究；队列研究等。,系统评价计划书，内容包括：系统评价的题目背景资料目的检索文献的方法及策略选择合格文献的标准评价文献质量的方法收集和分析数据的方法等。,二、检索文献(locating studies)原则：系统、全面、多渠道检索。发表的原著、内部资料、多语种的相关资料。期刊工具及电子光盘检索工具(Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinica trials)检索资料，未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等。,对已发表的文章，由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试验，建立了Cochrane试验注册库(Cochrane Controlled Trials Register，CCTR)和各专业评价小组试验注册库，既可弥补检索工具如MEDLINE等标识RCT和非随机对照试验不完全的问题，也有助于系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。,三、选择文献(Selecting studies)选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。因此，选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素即研究对象。干预措施、主要研究结果和研究的设计方案而制定。例如：拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率?围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年龄；干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较；主要研究结果为35天内的死亡率；设计方案为RCT；则所选临床研究必须符合上述条件。而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较、结果为心肌梗死35天以后的死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。,文献资料的选择应分三步：初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；与作者联系：文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，再通过与作者联系获得有关信息后决定取舍或在以后的选择过程中进一步评价，因为一旦被排除的文献将不再录用。,四、评价文献质量(assessment of study quality)评价文献的质量是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差或偏倚和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统评价敏感性分析和定量分析(Meta-分析)时给予文献不同权重值的依据。,文献的评价应包括三方面内容：内在真实性(internal validity)：指单个研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；外在的真实性(external validity或称generalizability)：指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其它人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关；影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程等因素。,为了避免选择文献和评价文献质量者的偏倚，可以考虑一篇文章多人或盲法选择和评价，也可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价的办法，对选择和评价文献中存在的意见分歧可通过共同讨论或请第三人的方法进行解决。此外，应进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、评价方法。,五、提取数据一般资料：如系统评价的题目、评价者的姓名、原始文献编号和索引信息、评价的日期等；研究特征：如研究的合格性、研究对象的特征和研究地点、文献的设计方案和质量、研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果等；结果测量：如随访时间、失访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及事件发生率、连续资料应收集每组研究人数、均数和标准差或标准误等。所有的数据资料均要输入系统评价管理软件(Review manager，Revman)，以进行文献结果的分析和报告。,六、分析资料和报告结果对收集的资料，可采用定性或定量的方法进行分析，以获得相应的结果。(一)定性分析(non-quantitative synthesis)定性分析是采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释，因此，定性分析是定量分析前必不可少的步骤。,(二)定量分析(quantitative synthesis)定量分析包括三个方面：同质性检验、Meta一分析和敏感性分析。1同质性检验(homogeneity)概念:对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验结果有显著性差异，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果同质的方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠，如果可信区间差异太大，则不适合将不同研究的结果进行合成。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验有显著性差异，则不宜将不同研究的结果进行合成。,2Meta一分析应根据资料的类型及评价目的选择效应量和统计分析方法。对于分类变量，可选择比值比(odds ratio)、相对危险度(relative risk)、危险度差值(risk difference)和防止一例事件发生需要治疗同类患者的人数(number needed to treat，NNT)等作为效应量表示合成结果。对于连续性变量，当结果测量采用同样度量衡单位时应选择加权均数差值(weighted mean difference)。而当结果测量采用不同的度量衡单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时，则应选择标化的均数差值(standardized mean difference)。进行Meta一分析合成结果时，可选择固定效应模型(fixed effect model)或随机效应模型(random effect model)，Meta一分析的结果采用森林图(forest plot)表示。,3敏感性分析(sensitivity analysis)指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(比值比或相对危险度)等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。,七、解释系统评价的结果(讨论和结论)解释系统评价必须基于研究的结果，内容应包括：1系统评价的论证强度 取决于纳入研究的设计方案和每个研究的质量、是否存在重要的方法学局限、合成结果的效应值大小和方向、是否存在剂量一效应关系等。2推广应用性在确定系统评价结果的应用价值时，首先应考虑干预措施对患者的利弊关系，其次应考虑纳入系统评价的研究，其研究对象是否与你的患者情况相似?是否存在生物学、社会文化背景、依从性、基础危险度、病情等方面的差异。3干预措施的利弊和费用分析。4对医疗和研究的意义系统评价的结果对临床医师和卫生决策者的实用价值、对今后研究的指导意义，目的在于帮助医务工作者和决策者进行正确的选择和应用，为进一步的研究导向。,八、更新系统评价指在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。要求：选题有意义收集的文献真实可靠评阅的方法无偏倚所提供的信息能够如实地反映学术发展的新进展和新观念具有良好的实用性对临床科研、医疗及医学教育和决策有指导价值,Thanks！,