临床心电图教程-心电图分析步骤与要点.ppt

1,临床心电图分析步骤与要点,2,P,Q,R,S,T,P,QRS,T,正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,3,0,1,2,R波,ST,T,3,4,4,心电图组成及测量,5,正常心电图,6,心电图速览,核准电压心电图标准电压为1mv注意1mv是否等于10mm注意评估阻尼是否适当确定纸速标准心电图走纸速度为25mm/s确定导联正确连接常见左右上肢导联反接：导联P、QRS、T波均倒置基线是否稳定基线不稳影响对ST段的判断注意交流电及肌肉震颤干扰,7,胸导联错接,8,胸导联错接,9,干扰,10,肌电干扰,11,交流电干扰酷似心房扑动,12,13,确定心律根据P波电轴判定是否为窦性心律：P波在、导联直立，aVR导联倒置不符合上述标准者为异位心律计算心率根据P-P间期或R-R间期判定二度以上房室传导阻滞或房室分离时，应分别测定心房率及心室率正常HR=60100/min 心动过速：HR100/min 心动过缓：HR60/min,心电图分析步骤与要点,14,窦性节律（注意、aVR导联的P波,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,15,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,16,Complete Heart Block,17,正常窦律，窦性心动过速，窦性心动过缓,18,观察P波形态P波增宽0.11s，P波双峰且峰间距0.04s，PTF-V1绝对值0.04mms，为左房肥大P波高尖0.25mV(、aVF)，为右房肥大P波既高又宽超过上述标准，为双房肥大,心电图分析步骤与要点,19,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,20,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,21,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,22,心电图分析步骤与要点,观察P与QRS是否有关有关则表示房室（或室房）有传导关系无关则为房室分离,23,测量P-R间期正常P-R间期为0.120.20sP-R间期0.21s为一度AVB 预激综合征P-R间期0.12s 交接区心律 L-G-L综合征P-R间期长短不一，高度提示房室分离,心电图分析步骤与要点,24,一度房室传导阻滞（P-R0.21s）,交接性心律（P-R0.12s）,25,L-G-L综合征（P-R 0.12s）,26,房室分离（P-R间期长短不一）,27,测量P-R段P-R段是指P波终末与R波开始之间的一段距离P-R段实际反映P-Ta段的变化Ta波为心房的复极波，明显小于P波且与P波方向相反正常P-R段位于等电位线或轻度压低P-R段明显压低或抬高均为病理现象，可见于心房梗死、急性心包炎等,心电图分析步骤与要点,28,正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化,1、2为正常情况P-Ta段轻度压低3为心房梗死：P-Ta段呈明显水平压低4为心房梗死：P-Ta段抬高,29,急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞,P波为窦性，房室传导比例3:2，Q波明显，ST段抬高与T波升支融合，T波增高。此外，可见P-R段抬高，提示心房梗死的存在,30,QRS的时间及形态正常QRS时间0.10sQRS增宽0.12s可见于室内传导阻滞（如完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞）；也可见于室性心律失常（如室速）室上性QRS波群时间、形态正常,心电图分析步骤与要点,31,右束支传导阻滞right bundle branch block,RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,32,左束支传导阻滞left bundle branch block,LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,33,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,发作前发作中发作后,34,QRS电压测量肢导和胸导联QRS电压，注意有无高电压或低电压高电压常见于左、右室肥大以及胸壁薄的年轻人QRS低电压可见于心包积液、胸腔积液、粘液性水肿、肺气肿、严重弥漫性心肌病变等6个肢体导联每个导联的R+S均0.5mv，称为肢导QRS低电压；6个胸导联每个导联的R+S均1.0mv，称为胸导联QRS低电压有时QRS波形及（或）电压发生交替性变化，称为电交替，可见于心包积液、某些阵发性心动过速,心电图分析步骤与要点,35,心包积液QRS波群电交替,36,QRS电轴目测法：根据、导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位,心电图分析步骤与要点,37,QRS电轴作图法：,心电图分析步骤与要点,0,38,39,胸导联R波递增情况正常情况下，V1V6导联R波逐渐增高胸导联R波递增不良胸导联R波逆向递增递增不良和逆向递增多属病理情况，常见于前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波递增不良也可见于7%的正常人,心电图分析步骤与要点,40,前壁心梗,左室肥大,41,异常Q波正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、V6导联出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r波，称为间隔性Q波。在肢体导联，横位心时易在、aVL导联出现间隔性Q波；垂位心时易在、aVF导联出现间隔性Q波。间隔性Q波时间0.04s，深度1/4R波Q波时间0.03s，深度0.1mv称为异常Q波异常Q波常见于心梗，亦可见于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滞等,心电图分析步骤与要点,42,间隔性Q波：正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、V6导联出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r波，称为间隔性Q波,43,肥厚型心肌病引起的异常Q波：在、aVL、V5、V6导联出现深而窄的Q波,44,Q波的正常变异位置性Q波：无心脏疾患而由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波，称为位置性Q波，易误诊为心肌梗死根据2000年ESC/ACC公布的确立心肌梗死的诊断标准为：Q波时间30ms，深度0.1mv；上述改变出现于2个或2个以上导联。因此单个导联出现异常Q波，心肌梗死的可能性很小,心电图分析步骤与要点,45,位置性Q波：、aVF导联均出现明显的Q波,46,Q波的正常变异导联出现异常Q波 正常人及肥胖者多见。因心脏横位时，额面QRS电轴位于+10+30之间，QRS环体顺钟向运行，起始向量可投影在导联甚至aVF的负侧，故导联甚至aVF导联可能出现起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描记，由于膈肌下降，QRS电轴向下偏移，QRS起始向量投影在、aVF导联的负侧成分减少，因而、aVF导联的Q波缩小甚至消失。对于可疑病例，应结合临床密切观察,心电图分析步骤与要点,47,Q波的正常变异aVL导联出现异常Q波 心脏垂位时可出现。若导联和左胸导联无异常的Q波，且aVL导联无ST段抬高及T波深倒置，多无病理意义、aVF导联出现异常Q波可能与位置有关，也可能为病理性若伴符合心梗的ST-T改变，则为下壁心梗若导联同时出现Q波，即使十分微小，高度提示下壁心梗,心电图分析步骤与要点,48,Q波的正常变异V1、V2导联出现QS型心脏横位且心脏顺钟向转位可出现V3R、V4R也呈QS型QS型不出现于V2以左的导联必要时结合临床进一步检查，如心脏超声以及冠状动脉造影等,心电图分析步骤与要点,49,ST段从J点到T波开始这段时间称为ST段正常情况下，除导联外，ST段压低不应超过0.5mm；肢体导联ST段抬高可达1mm，右胸导联V1、V2ST段抬高可达23mm正常ST段时限为0.050.15s，低钙血症ST段可延长，高钙血症ST段可缩短常见导致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎变异型心绞痛急性暴发性心肌炎,心电图分析步骤与要点,50,51,52,ST段ST段的正常变异早期复极综合征（early repolarization syndrome,ERS）为比较常见的心电图改变，成人发生率为1%2.5%。既往认为ERS完全属于正常变异，近来发现亦可见于器质性心脏病患者。有家族遗传倾向，可发生猝死，但多属为正常变异。机制为心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致，J波（点）反应心室复极的开始，故J点抬高，表现为ST段抬高。心率减慢时（休息、心得安）增加心肌复极的不一致性，ST抬高更加明显；心率增快时（运动、阿托品）使心肌复极趋于一致，ST段可回到基线,心电图分析步骤与要点,53,ST段ST段的正常变异早期复极综合征的ECG特点（1）ST段抬高：J点处开始抬高，呈凹面向上或上斜型，罕有凸面向上者。ST段抬高在V3V5导联最明显，可达34mm。在V6导联很少超过2mm，肢体导联一般也不超过2mm。ST段抬高不伴有相对应的导联ST段压低（2）出现明显J波（3）T波高（4）ECG改变相对稳定（5）受心率的影响：心率慢ST段抬高明显，心率快ST段可回到基线（6）注意与AMI、急性心包炎、变异型心绞痛等疾病的鉴别,心电图分析步骤与要点,54,早期复极综合征,55,早期复极综合征：（1）运动前ST段凹面向上抬高（2）运动后ST段降至基线,56,T波在R波占优势的导联（、V4V6）出现T波低平、倒置多属异常（缺血、心肌炎、低钾及其他病理性疾病的继发改变如颅内病变等）对T波增高的评估需谨慎，正常人胸导联T波有时高达10mm。注意与急性心肌缺血、高血钾等的鉴别,心电图分析步骤与要点,57,58,T波功能性T波变化功能性T波倒置1.持续性幼年型T波：婴幼儿V1V3导联T波多倒置，少数人可持续到成年，故称之为持续性幼年型T波。正常成人发生率0.5%左右，女性多见。ECG特点：T波倒置仅见于V1V4导联；T波倒置深度5mm；深吸气、口服钾盐可使T波直立,心电图分析步骤与要点,59,持续性幼年型T波：女性，24岁，其ECG改变如同7、8岁的儿童,60,T波功能性T波变化功能性T波倒置2.两点半综合征（Half-past-two syndrome）瘦长体型者额面QRS电轴可为+90，而T电轴可指向-30，类似钟表的两点半。ECG表现：、aVF导联QRS主波向上，T波倒置；QRS电轴与导联垂直，故导联R/S=1；口服钾盐（5g）或运动后T波可转为直立,心电图分析步骤与要点,61,62,两点半综合征：下图为运动后T波变为直立,63,T波功能性T波变化功能性T波倒置3.心尖现象（孤立性T波倒置）：多见于瘦长型年轻人，机制可能是心尖与胸壁接触而干扰心室肌的复极。ECG表现为V4导联T波倒置，右侧卧位时由于心尖和胸壁脱离接触，T波可转为直立,心电图分析步骤与要点,64,心尖现象：2图为右侧卧位，V4T波转为直立,65,T波功能性T波变化功能性T波倒置4.过渡换气后T波倒置：正常人过渡换气后可出现胸导联T波倒置，发生率约为11%5.直立性T波异常：直立时导联T波倒置，多见于女性心脏神经官能症者6.餐后T波倒置：部分正常人饱餐后可出现某些导联T波倒置，喝冷水后也可出现T波倒置7.受体功能亢进综合征：年轻女性居多，常伴心悸、出汗、血压波动等。ECG表现为下壁或胸导联T波低平或倒置，常伴有ST段压低。口服心得安20mg后30min、60min描记ECG可使ST-T改变明显改善或恢复正常8.情绪刺激引起T波异常：多见下壁导联T波倒置9.早期复极综合征：少数可有T波深倒置，类似“冠状T”10.心动过速后T波倒置：阵发性室上速或室速发作过后可出现短暂的T波倒置，可持续数日至数月。对无器质性心脏病的年轻人则无临床意义，若为患心脏病的中老年人多表示心肌缺血或损害,心电图分析步骤与要点,66,T波功能性T波变化功能性T波增高：多见于早期复极综合征、迷走神经张力增高等，胸导联多见双峰T波：反应左右心室复极不同步，多见于病理状态。可见于RBBB、先心病、右室增大、左室增大、心肌缺血、长QT间期综合征等,心电图分析步骤与要点,67,Q-T间期Q-T间期延长：药物、低血钾、低血钙、先天性长Q-T综合征、心肌缺血等Q-T间期缩短：高血钙、洋地黄作用、短Q-T综合征等U波U波增高主要见于低血钾U波倒置多属病理情况，见于心肌缺血、左室舒张功能不全等。运动试验发生的U波倒置高度提示心肌缺血,心电图分析步骤与要点,68,ECG诊断错误或失误的原因未能发现导联连接错误、人工伪差观图不够细致、全面，走马观花缺乏分析对比概念理解错误和知识缺陷脱离临床,心电图分析步骤与要点,69,张文博，李跃荣主编：心电图诊断手册（第4版）,参考书目,70,Thank you!,