临床急救时缺血应急处.ppt
临床急救时缺血的应急处理,陕西省人民医院输血科杨江存,输血-急救中-不可缺少-治疗手段由于供血不及（相对缺血）缺血时临床医师/输血科人员:不能及时执行缺血应急处理预案而导致患者生命受到威胁甚至死亡（无预案/有预案不执行）。建立+执行急救时缺血的应急处置预案具有重要的现实意义。,紧急求助：挽救年轻生命紧急寻找Rh阴性O型血北京工业大学试验学院2004级本科工商管理学生王彤，女，今年22岁，因突发亚急性肝衰竭，住院两周，病情严重，已报病危，目前急需2000ML血液进行血浆置换，才可挽救。新闻爆料救救22岁长沙女大学生，泪求阴性型熊猫血“工人斗歹徒重伤寻到B型RH阴性熊猫血救命 警车开道全城急寻“熊猫血”O型RH阴性血伤者牵动全阜阳人的心,央视网消息（经济与法）：2008年10月9日发生在山东省一家医院的现场情况。,2008年10月9日当天，一家媒体在这家医院的抢救现场拍摄到的，病情危重、正在抢救的病人名叫董明霞，是一名只有27岁的年轻妈妈。抢救时，她已怀孕四个月。,董明霞的婆婆马玉珍：10月8号晚上（四点来钟），董说她有点晕，也没说怎么晕法，说下面多少有点出血。8号当晚，母亲和婆婆一起把董明霞送进了济阳县中医院，而检查的结果让家人非常震惊，董明霞已经怀孕四个月，但却没有羊水了，医生果断给出方案，只能做引产手术。董明霞的婆婆：到早上五点来钟，还不到上班时间，（医生）给她吃上两个药片，那个医生说过两个小时就见效了，把孩子打下来。,董明霞的母亲付绍花：（早上）董说要小便，她娘就给她个盆，并在一边抱着她那个（大）孩子，她在地上蹲着，也没觉得疼也没怎么样，那个孩子就下来了。引产顺利，可随后却出现了意想不到的情况。,2008年10月9日上午九点左右山东省济阳县中医院副院长 陈跃：生完以后，胎盘下不来，出现胎盘滞留，经过半个多小时以后，还没有下来。山东省济阳县中医院医生 张华：准备给她做清宫（手术），做胎盘剥离的，结果一动胎盘，就发现出血很多。,发生大出血，一直陪在董明霞身边的婆婆和母亲意识到事态很严重。董明霞的婆婆：我媳妇就说受不了了，我一摸额头，脸蜡黄，我叫我媳妇小名，霞，你别吓唬我，看着她就这么睁着眼。董明霞的母亲：那血止不住了，就像小便似的哗哗地响啊，我听着流进桶里哗哗地响，我光听那医生说坏了，止不住血了。,医生当即决定，立即对董明霞进行输血，可就在准备过程中，发现了一个之前根本没有预料到的情况。副院长陈跃：就给她交叉配血，交叉配血的时候，常规检测Rh血型，结果一查，是个阴性。副院长陈跃：咱们当时没有这个血源，另外还牵连一个什么呢？就是有血源的话，输上的话，这个胎盘稍微一动这么大出血，就输上以后还得给她取胎盘，那怎么办呢，这个咱们就害怕出现意外情况，另外再加上血源咱们没有，所以我考虑还是转院。,董明霞的婆婆：那个妇产科大夫就出来了，马上转院，我给联系好了，（山东大学）齐鲁医院。联系好医院了，联系上血库了，等她输上血就好了。,2008年10月9日10：20，济阳中医院将董明霞送往济南山东大学齐鲁医院2008年10月9日11：10，救护车到达山东大学齐鲁医院,山东大学齐鲁医院,齐鲁医院是山东省医疗条件最好的医院之一，然而跟济阳中医院的随车大夫沟通后，齐鲁医院的医生告诉董明霞的家人一个不好的消息：他们也没有这种罕见血型。此时，时间已是中午十二点多，董明霞的情况越来越危险。山东大学齐鲁医院 医生：O型血Rh阴性，赶快让省中心血站送血来。记者：需要多少？医生：越多越好，能联系多少是多少，快点。现在病人情况很危重，血压很低，心率很快，就是一个休克的状态。,闻讯赶来的媒体记者也当即帮忙拨通了山东省血液中心李蓬主任的电话。记者：有一个孕妇大出血，现在急需Rh阴性O型血。山东省血液中心主任 李蓬：血站的血都是冷冻保存，解冻需要一个过程。董明霞的公公张训胜：说需要六个小时，急死我们。,需要6个小时！为什么？解冻。因为Rh阴性血型在临床上使用很少，血液中心在保存这种血液时，都加入了保护制剂冷冻起来的，如果解冻过快，会影响到用血安全，所以只能等待六个小时。可此时急待输血的董明霞能熬过这6个小时吗？大家决定同步寻找新鲜血液，山东省血液中心一边解冻冷冻的血液，一边跟资料库中的稀有血型志愿者联系。为了能加快找到血源，当地的电视台和广播电台也中断了正常节目播出，紧急寻找Rh阴性O型血的志愿者。,多方努力，当天下午两点多，终于有5名Rh阴性O型血的志愿者赶到了山东省血液中心。2008年10月9日15：25，五名志愿者完成血液采集5名志愿者总共献出了2000毫升的新鲜血液，守在医院的人们终于松了一口气，有了这些救命血液，董明霞就有可能挺过难关。可是，焦急的等待中，这批饱含着爱心和全部希望的救命血却迟迟没有送到齐鲁医院。,山东大学齐鲁医院 医生：没有血来，那个血在哪里？赶快拿来。董明霞的弟弟董继新：一个半小时了还没有来，咋回事？记者：为什么没来啊？董明霞的弟弟董继新：我也不知道啊。,救命之血为什么迟迟不到？省血液中心传来消息：为确保用血安全，避免出现病毒感染，依据我国献血法规定，血液必须经过检测才能临床使用，山东省血液中心正在按规定检测这些新采集的血液。而检测的过程，需要3到4个小时。董明霞的公公张训胜：哎呀我又着急了。（新采集的血液）检测要4个小时，冷冻的要6个小时，这不还得等嘛，这么大个医院怎么没个好办法呢？我说咱不检测不行吗？咱先救人。,不检测，先救人！这样行不行，董明霞的家人和现场记者不停地问医院和血液中心。董明霞的亲属：没检测的血现在能不能拿来？山东大学齐鲁医院 工作人员：现在不敢。就是你同意，我们医务处同意，它血站也不给。是这么个意思听明白了吗？山东大学齐鲁医院输血科 工作人员：现在血站必须经过检查的血才能发血，如果没检测的血按规定不能发，现在我们医院的医务处长和省血站都在和卫生厅联系。,焦急等待的董明霞的家人,产房外，大家焦急等待，激烈争论；产房内，董明霞已经出现了两次心脏衰竭，随时都有生命危险。怎么办？危急时刻，迫不得已，医生准备冒险先给董明霞输一些Rh阳性血小板进行止血。山东大学齐鲁医院 医生：她现在需要输血小板，纠正她凝血功能障碍的。但是现在血小板是Rh阳性的，血型不对，抢救的情况下可以用，但是有风险，就问你用不用。医生：就从这后面签，要求用。要求用血小板，签上名字。,时间在一分一秒的流逝，似乎除了等待和权宜之计，没有别的办法。或许我们的脑海里有这样的场景，这边抽着亲人的血，那边就给病人输进去，可那是很多年前或者电视剧里的情景，我国目前执行的是严格的采供血制度，血站负责采集血液，检测合格后才能提供给医院临床使用，如果没有经过检测，就无法保证血液的安全性，是否带有传染病毒，血站不敢往外发，医院也不敢接收。,可是董明霞现在是危在旦夕，能不能变通呢？在经过紧急磋商之后，下午四点，山东省卫生厅同意此事特事特办，可以先给董明霞输一部分没有经过检测的血液。然而，此时，齐鲁医院和山东省血液中心却就血液接收问题没能达成一致意见。董明霞的亲属：血站说我们也同意（发血），只要医院接收就行，但是他说医院到现在还不接收。,董明霞的公公张训胜：我（跟产科医生）说你先救人不行吗？一切后果我担着。这不行，你说不算。国家有法律的，有政策的，不经过检测，任何血不能给病人输，谁输谁负责任。我说这个责任我负上不行吗？我负责，我签字。你得了爱滋病怎么治啊，你得了肝炎怎么治，你得了后遗症不又上我们医院？我说一切后果我负担。有了爱滋病有了肝炎再看病啊，人能活着。你先救人不行吗？她就不搭理了。,2008年10月9日16：30，董明霞生命体征越来越弱山东大学齐鲁医院 医生：现在正常的心率已经没了，从3点50分开始，3点50分心跳第二次停止，我们再次给她复苏，效果已经没有上次复苏的效果好了。记者：那你们现在可以用没化验的血吗？医生：哪有血？记者：血站说你们不接收。医生：没有，我们的血要经过血库，你问血库吧。,记者：他们家长签字，先救人。山东大学齐鲁医院输血科 工作人员：那不允许。家人：血液中心也同意发血了，只要医院接收就行。医生：那现在就等着我们医务处长和他们联系。记者：她现在心脏已经停止跳动两次了，要联系到什么时候啊？医生：医院和血液中心达成一致之后我们才能发血。,2008年10月9日17：20，第一批解冻的血液送到齐鲁医院下午5点20分，解冻完毕的血液首先到达了医院，可一切都已经太晚了。2008年10月9日18：04，医生宣布董明霞死亡2008年10月9日18：40，董明霞死亡四十分钟后，经检测合格的志愿者捐献的血液送到齐鲁医院董明霞的丈夫连夜赶了回来，但还是没能见上妻子最后一面。,在坚持了7、8个小时之后，董明霞最终还是离我们而去，新采集的救命血她最终没能用上一滴。她的亲人不理解，在他们一再表示，先输血，只要救下董明霞的命，任何后果和责任，他们都愿意承担的时候，医院为什么还是那么坚持要按规定办，而在特事特办获批准后，医院和血液中心又是在协商什么，要达成什么方面的一致？我们也很想知道答案，但山东大学齐鲁医院和山东省血液中心都拒绝了我们的采访。不过，收治董明霞的第一家医院，山东省济阳县中医院的副院长陈跃的一番话，或许能让我们对医院的心态有一些了解。记者：如果这事发生在你们医院，你会怎么做呢？,中医院陈跃副院长：我们只能是积极向上级有关部门请示。如果我们贸然这么办的话，是不是违反了献血法，如果出现问题那就等于是我们明知故犯，带来的一切后果那就可想而知。记者：不管是他们娘家人还是婆家人都告诉我说，万一如果这个血液当中带有某些病毒给她造成了非常不好的这个后果，他们会选择自己承担，他们不会去找这个医院的麻烦？陈跃：他对你是这么说，要真的引起那种情况,反过来要起诉的话，谁能够保证他不起诉。谁能保证他不起诉，未经过检测的血,输到病人身上，本身这个行为就是违法行为。,记者：即使是为了救她的命？陈跃：这里面当然就考虑后果，你违法了，看造成什么后果，如果是病人完全挺好的，啥事没有了，那叫万事大吉，假如一旦有特殊情况你本身的行为是违法的，你明知道这么办是违法的，你造成的后果谁来承担，哪个法律来讲这种情况都不承担法律责任？记者：那如果是我们自己的亲人是病人，你希望对方那个医生怎么做？陈跃：这个问题我从来没有考虑过，我没考虑那么远，因为这个问题很难回答，作为咱们来讲，现在实际情况只是个假设，真正的亲人和不是亲人有的时候想法是两个样子。,这位院长说得很坦诚，的确，不检测先救人，就违反了规定和法律，按程序检测又可能贻误生机，这是很难选择的难题。可如果在特殊情况下，也只能死抱着法律的规定，眼睁睁地看着一个生命离去，又怎么体现法制的价值呢？就这件事情，记者采访了卫生部专家委员，北京大学卫生法学研究中心主任孙东东。,北京大学卫生法学研究中心主任 孙东东：作为法律制度来讲有没有问题，没有问题，因为国家立法它必须考虑宏观的，宏观考虑，这个要保证临床用血的安全，我们国家目前血液形势极其严峻。我们国家现在有乙肝病人和带菌者将近2亿，艾滋病人65万，包括带菌者65万，这个通过血液传播的传染病现在逐年在增加，一定要保证用血安全，从国家角度来考虑。那么具体到个案，个案总有个案的解决办法。在紧急情况比如战争环境下，抢救地震的情况下对吧，救灾情况下可以，这种紧急情况，因为它没有这个检验条件，但是有检验条件必须检验。比如用血浆代用品，给她用着，等着检测。,在我国医疗机构临床用血管理办法中，第十九条规定，医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：（一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代；（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。可以看出，即便在应急情况下，血液安全也是必须强调的。,记者：那我们只能寄希望于她坚持的时间足够长。孙东东：个体差异，这就是个体差异，这也是医学的特点。孙东东表示，这样的规定也许会让人觉得过于刚性，但事实上，这样的规定正是为了最大限度地保护更多人的生命健康。孙东东：每年生孩子有多少人，每年需要输血的有多少人，但是出现（董明霞）这种情况的可以说是几百万分之一，为了这几百万分之一，让法律制度改这是不可能的，任何国家是不可能的。,血液制度必须严格，这一点是应该的，也是必须的。但当具体到个案，面对一边是制度一边是生命的难题时，也有人有不同看法。卓小勤，也是我国卫生法学方面的专家，曾参与了医疗事故处理条例的起草。在董明霞去世后，她的家人通过当地记者帮助找到了他。在他看来，法律的规定并没有问题，但这件事情作为特急情况并不是没有变通的可能，医务人员在董明霞生死关头还紧紧守着制度不放，根本原因还是出于害怕担责任的自保。,卫生法学专家 董明霞家人的代理人 卓小勤：（山东省）血液中心也好，还是（齐鲁）医院也好，固守法律，只是看到冷冰冰的法条，而不顾一个活生生的生命，我觉得这个是不可赦免的一个错误，因为无论是从献血法当中的立法宗旨，还是从临床的这种救死扶伤，你医务人员的这个天职来讲，你首先应该挽救生命，这是最重要的。,原告、被告、医务人员与社会，都对此次事件在技术和法律的认识上存在争议。,争议一：医院在救治中有无失当？争议二：输血先救命还是等待检验结果？,临床个案急救病人抢救时缺血情况,1.2.1 ABO同型血液缺乏而导致临床抢救病人时血液供应不及问题：多出现在偏远地区或小型医院不储存血液或血液储存量不足，而使临床抢救时血液供应不及而危及患者的生命安全。1.2.2 Rh阴性血液缺乏而导致的临床抢救病人时血液供应不及问题：由于Rh阴性人员在我国汉族人员中占0.30.5%，这样Rh阴性血源比较紧张，无论是大型医院还是小型医院时常出现由于Rh阴性血液供应不及而导致急、危、重病人抢救的困难，从而危及患者的生命安全。1.2.3 紧急手术缺血时血液的保护与回收：这种情况是患者紧急手术而血液又供应不及，在有条件的医院可预见性的进行血液等容稀释性保护与回收，保证患者的手术顺利进行，见临床输血技术规范1。,临床抢救缺血时应急预案的建立,2.1 建立临床抢救缺血时应急预案的目的及意义：通过应急预案的建立，使医院医教部门、临床医生及输血科人员在遇见突发性事件时，在血液缺乏的情况下，每位医务人员明确各自的任务、职能及用血技术思路，积极为抢救病人赢得时机，达到抢救患者生命为目的。2.2 ABO血型系统缺血时抢救用血预案的建立：临床偏远地区或小型医院不储存血液或血液储存量不足、大型医院血液供血不及时，在遇到突发事件而紧急抢救用血，这时应该执行以下程序紧急处理。,2.2.1 临床医生：抗休克治疗，扩容补充晶胶体液体，保持血容量。输血申请单（急）、输血知情等。2.2.2 护士急抽血样连同申请单送输血科/血库，输血科/血库人员急查血型，根据本院血液情况紧急从血液中心调血并汇报医院医务管理部门及临床抢救医生，说明血液缺乏情况。2.2.3 临床医生和输血科/血库人员商议，可根据本院血液储存情况，尽快执行ABO血型异型血液相容性输注。2.2.4 大型医院有血液回收机或麻醉医师有等容血液稀释经验者可对紧急手术在没有血液供应的条件下进行术中低血容量稀释或术中血液回收输注技术，以保证手术的紧急进行，为后续血液供应赢得时机，具体可参见临床输血技术规范1。,2.3 Rh阴性血液缺血时抢救用血预案的建立：Rh阴性血液血源比较缺乏，时常给临床抢救带来棘手问题，可执行上述（2.2）程序紧急处理，只是在Rh阴性血异型输注时一定要给患者或患者家属知情，并说明紧急情况下异型血输注的利与弊，给患者带来的后果或者并发症，取得家属的同意签字认可。,3 紧急情况下异型血输注原则,3.1 ABO血型系统紧急情况下异型血输注原则：在ABO相同血型血液缺乏时，可采用以下输血原则2执行。供血者：O型红细胞-受血者血型：A、B、AB型供血者：A型红细胞-受血者血型：AB型供血者：B型红细胞-受血者血型：AB型,3.1.1 临床反应：不会出现溶血性输血反应。3.1.2 依据解释：上述输血原则满足了主则配血相合的原则，即患者血液中没有与供者的红细胞相对应的抗体，所以输入的红细胞不会发生凝集；但是如果供者是全血，供者的血浆中含有抗-A或者抗-B，可凝集患者的红细胞。因此输入不含血浆的红细胞制品，或者供者血浆中抗体效价很低，输入速度较慢时，不会发生溶血性输血反应。,3.2 Rh阴性血液紧急情况下异型血输注原则：Rh阴性异型血液输注有以下情况。3.2.1 Rh阴性受血者，无ABO血型相同的Rh阴性血液时，可执行上述（3.1）输血原则（同ABO血型异型血输注原则，只是顾及到Rh阴性血液）。供血者：O型Rh阴性红细胞-受血者血型：A、B、AB型Rh阴性供血者：A型Rh阴性红细胞-受血者血型：AB型Rh阴性供血者：B型Rh阴性红细胞-受血者血型：AB型Rh阴性,3.2.1.1 临床反应：不会出现溶血性输血反应。3.2.1.2 依据解释：同ABO血型异型血输注。,3.2.2 Rh阴性受血者,无输血史或孕产史（无Rh阳性抗原免疫史）患者，患者体内没有抗-D抗体，如果有ABO血型异型血的Rh阴性血液，首先执行上述（）输血原则；如果没有ABO血型异型血的Rh阴性血液，可进行Rh阳性血液的输注。供血者：A型Rh阳性红细胞-受血者血型：A型Rh阴性供血者：B型Rh阳性红细胞-受血者血型：B型Rh阴性供血者：O型Rh阳性红细胞-受血者血型：O型Rh阴性供血者：AB型Rh阳性红细胞-受血者血型：AB型Rh阴性,3.2.2.1 临床反应：不会出现溶血性输血反应。但一定给患者或家属解释清楚，说明输血的利与弊，在为了抢救生命而又没有Rh阴性相同的血液时，不得不采取的输血措施，这次输血可以赢得抢救生命的机会，但可能给以后用血或妊娠产生不良后果，可能导致以后妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（对没有生过小孩的年轻女性一定要说明不良后果），知情后患者或家属签字认可，同时使患者明白抢救生命为第一位的，况且还有1/3患者免疫后从不产生抗体。还有一点需要说明的是病人家属对医生给与Rh阳性血治疗决定要给予信任，一旦在患者因本身原发疾病不治而非输血治疗所能挽回时，且勿以此借口归罪于输血治疗不当3。,3.2.2.2 依据解释：在Rh系统中，初次免疫反应产生的抗体所需的时间较长，约89周，甚至要到6个月，这是因为进入到体内的Rh阳性红细胞首先被机体的脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要相当的时间才能释放出来足量的Rh抗原，产生抗体2，这样既是抗体产生后输入的红细胞也已调亡破坏，所以不会立即出现溶血性输血反应，更不会因为输血而危急患者的生命，为抢救患者生命赢得了时机。这同样解释了Rh阴性孕妇第一胎不易出现新生儿溶血病的原因。,3.2.3 Rh阴性受血者,有输血史或孕产史（有Rh阳性抗原 疫史）患者，而体内抗-D抗体检测不出或比较弱时，如果 ABO血型异型血的Rh阴性血液，首先执行上述（输血原则；如果没有ABO血型异型血的Rh阴性血液，输 时同样执行上述（）原则。供血者：A型Rh阳性红细胞-受血者血型：A型Rh阴性供血者：B型Rh阳性红细胞-受血者血型：B型Rh阴性供血者：O型Rh阳性红细胞-受血者血型：O型Rh阴性供血者：AB型Rh阳性红细胞-受血者血型：AB型Rh阴性,3.2.3.1 临床反应：57天后可能出现迟发性的血管外溶血，可采取预见性的治疗与预防，不会危急患者的生命，为抢救生命赢得时机。临床有1/3免疫过的患者不产生抗体，不会出现迟发性的血管外溶血。,3.2.3.2 依据解释：Rh系统输血引起的溶血反应多为迟发性溶血性输血反应，最常见的原因是受血者已经有过一次或多次输血免疫史或妊娠免疫史。这次输注Rh阳性红细胞后，可刺激机体出现免疫性的回忆反应，产生抗-D抗体，当红细胞抗原与抗体结合后，在肝脏或脾脏内的网状内皮系统遭到破坏，发生溶血反应，称之为血管外溶血。血管外溶血多见于患者体内有Rh系统的不外全抗体，溶血时可有轻度的肝脾肿大和发烧，胆红素升高出现轻度黄疸，反应通常于输血后57天出现2。偶尔可出现血红蛋白尿，但迟发性溶血性输血反应引起肾衰的病例很少见4。而从理论讲，初次免疫也可能引起迟发性的溶血性输血反应，但临床上所见病例极少4。,3.2.4 Rh阴性受血者,有输血史或孕产史（有Rh阳性抗原免疫史）患者，而体内抗-D抗体可检测到（多为IgG抗体），如果有ABO血型异型血的Rh阴性血液，首先执行上述（）输血原则；输血科人员在确认抗体的性质的情况下，如果为IgG抗体，且抗体效价不很高的情况下，在没有ABO血型异型血的Rh阴性血液时，输血同样执行上述（）原则；如果抗体性质为IgM抗体(少见)且效价比较高时，输注Rh阳性血要慎用，防止发生急性溶血性输血反应，但临床少见。,供血者：A型Rh阳性红细胞-受血者血型：A型Rh阴性供血者：B型Rh阳性红细胞-受血者血型：B型Rh阴性供血者：O型Rh阳性红细胞-受血者血型：O型Rh阴性供血者：AB型Rh阳性红细胞-受血者血型：AB型Rh阴性,临床反应：57天后可出现迟发性的血管外溶血，可采取预见性的治疗与预防，不会危急患者的生命，也为抢救生命赢得时机。如果抗体性质为IgM抗体(少见)且效价比较高时，防止发生急性溶血性输血反应，但临床少见。,3.2.4.2 依据解释：见上述（3.2.3.2）的解释。Rh系统抗体是不能激活补体的同种异体抗体，与输入的红细胞相应抗原结合后，在肝脏、脾脏等网状内皮细胞系统，巨噬细胞吞噬该类红细胞，即在血管外产生溶血，血浆中的胆红素增多，形成胆红素血证。不能激活补体的抗体，如抗-D和部分抗-K、抗-Fya等，主要在脾脏引起红细胞溶血，而一些能激活补体，但在体外实验不能引起溶血或轻微溶血的抗体，引起红细胞在肝脏溶血4。,谢 谢,
