临床应用抗感染药物的一些建议-张国俊.ppt

临床应用抗感染药物的一些建议,郑州大学第一附属医院 呼吸科 张国俊,2013-11-6,2011.4.7 世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用”,“超级细菌”离我们有多远？,超级细菌NDM-1,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高,抗菌药物临床应用控制指标,以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,抗菌药物的概论,基本概念抗微生物药抗菌药抗生素最低抑菌浓度浓度依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药抗生素后效应,抗菌药物的概论,机体、抗菌药及病原体之间的相互作用,机体,抗菌药,病原体,不良反应,体内过程,耐药性,抗菌作用,致病力,抗病力,抗菌药物的概论,抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素,抗菌药物的概论,抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度,抗菌药物的概论,浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药,抗菌药物的概论,抗生素后效应（PAE）：当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成-内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制2.影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药(两性霉素B)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制3.抑制蛋白质的合成 蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成,抗菌药物的概论,抗菌药物的作用机制4.影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍.喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻碍mRNA合成而杀灭细菌,抗菌药物的概论,合理用药的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况四、理解有关法律、法规、规范与制度,抗菌药物的概论,抗菌药合理应用的基本原则尽量从临床标本中培养出致病菌,针对致病菌选药病原菌不明时,可根据感染部位、患者相伴情况、年龄等,分析最可能的致病菌给予经验治疗,抗菌药物的概论,怎样界定应用“合理”？1.有适应证（细菌感染性疾病）2.选药有病原学依据和药敏结果3.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据4.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点,怎样界定应用“合理”？5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况6.尽量避免不良反应7.预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点）,有考核效果的客观指标8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因,抗菌药物的概论,怎样界定应用“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理,抗菌药物的概论,怎样界定应用“不合理”？每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理忽视不良反应，亦属于不合理,抗菌药物的概论,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,抗菌药物的分类,1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素类抗生素5.多肽类抗生素 6.四环素类、氯霉素类抗生素7.喹诺酮类抗菌药8.磺胺类抗菌药 9.硝咪唑类抗菌药,-内酰胺类抗生素,结构上均含-内酰胺环 包括：(1)青霉素类(2)头孢菌素类(3)其他-内酰胺类 包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环-内酰胺类(4)-内酰胺类酶抑制剂(5)-内酰胺类抗菌药的复方制剂,青霉素类,窄谱青霉素:青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素:羧苄西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素类：美西林、匹美西林等,窄谱青霉素:青霉素G,抗菌作用:1.大多数G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等 3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等,窄谱青霉素:青霉素G,抗菌作用：4.少数G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等 5.螺旋体、放线杆菌等 6.对大多数G杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药,耐酶青霉素,特 点：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G 临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染常用品种：1.苯唑西林（新青霉素）:12g/次,34次/日，静滴 2.氯唑西林:12g/次，34次/日，静滴,广谱青霉素,特 点：耐酸，可口服抗菌谱:对G和G菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效,广谱青霉素,常用品种：1.氨苄西林 抗菌作用：a.对G杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b.对球菌、G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素G c.对铜绿假单胞菌无效 用法：12g/次，24次/日，静滴 注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高,广谱青霉素,2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林 临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用 法：14g/日，34次/日，口服,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用 代表药:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：1.对G杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强 的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强 2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法：412g/日，34次/日，静滴或静注,头孢菌素类,具有青霉素的优良药理特点属繁殖期杀菌剂组织分布好，适于各系统感染毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸过敏反应发生率低抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大,头孢菌素类,第一代头孢菌素 对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定第二代头孢菌素 对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛,头孢菌素类,第三代头孢菌素 对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶第四代头孢菌素 对G+菌、G-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟,头孢菌素类,各代头孢菌素抗菌谱的比较,抗G菌,抗G菌,一代 二代 三代 四代,头孢菌素类,第一代头孢菌素 1.头孢唑啉（先锋）第一代中最好品种。用法:轻度感染:0.5g/次，23次/日，静滴 中度感染:0.51g/次，34次/日，静滴 重度感染:11.5g/次，4次/日，静滴 2.头孢拉啶（先锋）抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法:0.250.5/次，34次/日，口服 0.51g/次，4次/日，静滴,头孢菌素类,第一代头孢菌素3.头孢氨苄（先锋）抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。用法:0.250.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙力素）对肠球菌具有独特抗菌作用。用法:0.52/次，24次/日，静滴。,头孢菌素类,第一代头孢各品种的比较,抗G菌,抗G菌,头孢氨苄 耐 低 低头孢唑啉 耐 高 单用低头孢拉啶 耐 高 低,耐酶,血药浓度,肾毒性,头孢菌素类,第二代头孢菌素 1.头孢呋辛（达力新）第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对 酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。用法:0.250.5/次，2次/日，口服；0.751.5g/次，3次/日，静滴。2.头孢克洛(希克劳)用法:0.250.5/次，3次/日，口服；0.51g/次，4次/日，静滴。,头孢菌素类,第三代头孢菌素 1.头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴 中度或较重感染:12g/次，3次/日，静滴 极重感染:12g/日，分4次，静滴 2.头孢他啶（新天欣、复达新）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对免疫功能不全者具良好疗效 用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注 中度感染:1/次，23次/日，静滴 重度感染:2g/日，23次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢菌素 3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬）抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用 不良反应:肠道菌群失调 用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注 严重感染:1g/次，2次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢菌素 4.头孢哌酮（先锋必）对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶，对其他G菌作用不如其他三代头孢，对酶不稳定，自胆汁排泄，适于肝胆系统及肾功能不全感染，难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群失调和凝血障碍 用法:一般感染:1.02.0/次，2次/日，静滴 严重感染:24g/次，23次/日，静滴,头孢菌素类,第三代头孢主要品种的比较,抗肠杆菌科,抗绿脓杆菌,头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 不耐 肝胆 出血、难入CSF头孢曲松 耐 肝胆 半衰期长、易入CSF头孢他啶 耐 肾 适于免疫缺陷,耐酶,排泄,其他,头孢菌素类,第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的G-菌感染 用法:12g/次，2次/日，静滴,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G菌、G菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产-内酰胺酶的菌株引起的严重G菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,亚胺培南 具有一定肾毒性，且对肾上皮细胞去氢肽酶不稳定，加去氢肽酶抑制剂西司他丁可降低肾毒性和增加原药浓度。亚胺培南可引起中枢毒性反应 亚胺培南-西司他丁（泰能）用法：0.251g/次，24次/日,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,美罗培南（美平）对G菌作用稍次于亚胺培南，对各种G菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌作用明显为优，对厌氧菌作用相仿。对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用，中枢毒性比亚胺培南明显为低 用法：0.51g/次，34次/日,其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,帕尼培南 抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌作用稍差，对各种G菌作用较强，也有一定的肾毒性，故加倍他米隆以降低肾毒性 帕尼培南倍他米隆（克倍宁）用法：0.251g/次，24次/日,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂:与青霉素、头孢菌素合用时,可保护-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次为他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,其他-内酰胺类抗生素类,碳青霉烯类各品种的比较,抗G菌 抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳定 稳定 稳定中枢毒性,泰能,美平,克倍宁,-内酰胺酶抑制剂,阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染 用法:1片/次，3次/日，口服 氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高 用法:1.5/次，24次/日，静滴,-内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出 用法:2.0/次，23次/日，静滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种G-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染 用法:4.5/次，3次/日，静滴,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对各种需氧G-杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G球菌作用较差，对MRSA、MRSE也有较好抗菌活性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。某些品种对绿脓杆菌或结核分枝杆菌有较强作用,氨基糖苷类抗生素,阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别 用法：7.5mg/kg/次，每12h一次，静滴奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低 用法：46.5mg/kg/日，分23次，静滴依替米星（悉能）：比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星 用法：0.2/次，一次/日，静滴,大环内酯类抗生素,阿奇霉素：用法：0.5/次，1次/日，静滴克拉霉素：用法：0.250.5/次，2次/日，口服罗红霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服,大环内酯类抗生素,常用作需氧G+、G-球菌及厌氧球菌等感染首选药，以及对-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。代表药为：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素与克拉霉素：对G菌、某些G菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增强，优于红霉素，对厌氧菌、支原体、衣原体作用也优于红霉素。口服吸收好，组织浓度高，半衰期长，不良反应低。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系统感染罗红霉素：抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体作用良好，余性质同阿奇霉素,林可霉素和克林霉素类,抗菌谱与大环内酯类相似，对各类厌氧菌有强大作用，对G+菌有显著活性，对部分G球菌、人型支原体、衣原体有抑制作用，但对肠球菌、G-杆菌、MRSA、肺炎支原体不敏感主要应用于厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。对金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎为首选药主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎代表药：克林霉素（氯林可霉素、福德）用法：1.8/次，1次/日，静滴,多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，对各种G菌特别是MRSA、MRSE及肠球菌具强大抗菌活性，几无耐药菌株。耳、肾毒性较突出，临床主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，一般不作首选药去甲万古霉素：用法：0.81.6/日，分24次静滴万古霉素（稳可信）：用法：2.0/日，分24次，静滴,喹诺酮类抗菌药的分代,第一代喹诺酮类 代表药为萘啶酸，现已很少使用第二代喹诺酮类 对G有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸第三代喹诺酮类 抗菌谱广，不仅对各种G杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等具有强大作用作用。口服利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适于前列腺、骨关节、神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药G-菌感染具有良好疗效。代表药为环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）,喹诺酮类抗菌药的分代,第四代喹诺酮类 保留三代对大多数G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对G菌作用，对结核杆菌、军团军、衣原体、支原体剂厌氧菌的杀灭作用也进一步增强。代表药为莫西沙星（拜复乐）、加替沙星（奎泰）,喹诺酮类抗菌药,不良反应胃肠道反应中枢神经系统毒性皮肤反应及光敏反应软骨损害,第三代喹诺酮类抗菌药,环丙沙星：对G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染 用法：0.25/次，2次/日，口服 0.10.2/次，2次/日，静滴氧氟沙星：对G+菌作用最强，对G-菌作用稍次于环丙沙星口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种 用法：0.10.3/次，2次/日，口服 0.4/次，2次/日，静滴,第四代喹诺酮类抗菌药,左氧氟沙星（左克）：为氧氟沙星左旋异构体，抗菌作用略强于氧氟沙星。口服率100，不良反应更少 用法：0.10.2/次，2次/日，口服 0.4g/次，1次/日，静滴莫西沙星（拜复乐）：对G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染 用法：0.4/次，1次/日，口服 加替沙星（奎泰）：对G+菌作用最强，对G-菌作用稍次于环丙沙星。口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种 用法：0.4/次，1次/日，静滴,硝咪唑类抗菌药,主要用于抗厌氧菌感染甲硝唑：用法：0.20.4/次，34次/日，口服 0.5/次，3次/日，静滴替硝唑：用法：0.8/次，2次/日，静滴,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,经验治疗,社区获得性肺炎（CAP)1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素、新喹诺酮类,2、老年人或有基础疾病患者常见病原体,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,3、重症患者常见病原体,院内获得性肺炎(HAP),一、经验治疗 轻、中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,重症HAP常见病原体,铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌,抗菌药物选择,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)碳青霉烯类(如亚胺培南)必要时联合万古霉素(针对MRSA),抗病原微生物治疗,(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星,抗病原微生物治疗,(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用),抗病原微生物治疗,(3)铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类,抗病原微生物治疗,(4)不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠,抗病原微生物治疗,(5)厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,病原体检查,涂片 定性培养（痰）培养 定量培养（痰）直接采集下 呼吸道标本免疫学检查分子生物学工程,细菌浓度107cfu/ml为致病菌细菌浓度105107cfu/ml为可疑,经纤支镜防污染标本刷103cfu/ml为致病菌BALF104cfu/ml为致病菌,抗原物检测抗体检测,PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆,血培养的基本要求,1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min3.部分病人要连续采血二天4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养,采取厌氧菌培养标本的基本要求,1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺 3.下呼吸道分泌物：可以防污染的 纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取,5.组织：由无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的 注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气,采取厌氧菌培养标本的基本要求,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,特殊情况下抗菌药的应用,肾功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用,肾功能减退时抗菌药的应用,避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量肾毒性药物：两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类抗生素根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延长给药间隔,肝功能减退时抗菌药的应用,避免使用肝毒性药物避免使用药物：四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素B减量使用药物：林可霉素类谨慎使用药物：抗真菌药、异烟肼、磺胺药,抗菌药物在老年人中的应用,老年人抗菌药的药理特点：血药浓度偏高，药物易过量，易发生毒性 肾功能生理性减退 肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低 体液减少，脂肪中药物浓度高，白蛋白减少，血药浓度较高,抗菌药物在老年人中的应用,老年人细菌感染的特点免疫功能减退，易发生感染常见致病菌为G杆菌，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基础疾病,抗菌药物在老年人中的应用,老年人抗菌药应用原则宜选用杀菌剂，减量避免毒性明显的药物。常用-内酰胺类抗生素剂量应低，一般为成人2/33/4不良反应多见，密切关注心、肝、肾功能变化,抗菌药物在孕妇中的应用,妊娠期抗菌药的药理特点：血浆容量大，血药浓度较妊娠前低，故剂量应略高于常规量对某些药物毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应,抗菌药物在孕妇中的应用,抗菌药应用原则 可安全选用-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）等林可霉素类慎用避免使用氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼、某些抗病毒药,抗菌药物在哺乳妇女中的应用,乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺药、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳-内酰胺类在乳汁中浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，可继续哺乳,抗菌药物在免疫缺陷者中的应用,免疫缺陷者细菌感染的特点：以G杆菌为多，但G菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌有增多趋势,抗菌药物在免疫缺陷者中的应用,细胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主 中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主 体液免疫功能缺陷者感染以具荚膜细菌和病毒为主 肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与G菌为主,抗菌药物在免疫缺陷者中的应用,抗菌药应用原则用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药给予免疫治疗,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,联合用药,目的：获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”适应症:1.病原菌未明的严重感染2.单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎3.混合感染,联合用药,适应症:4.需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病等5.为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量6.为增加局部抗菌药浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药,联合用药,抗菌药根据作用机理分为四类：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素等静止期杀菌剂：如氨糖甙类速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等慢效抑菌剂:如磺胺类,联合用药,繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合后常获协同作用繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可产生拮抗作用快效抑菌剂与慢效抑菌剂联用常获相加作用静止期杀菌剂、快效抑菌剂联合应用，常发生协同和相加作用,防止抗菌药物的不合理应用,病毒感染病因或发热原因不明局部应用剂量过大或过小以及疗程过短或过长常规使用广谱抗菌药或新上市的药,讨论的内容,抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题,细菌耐药-全球性难题,MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶 AmpC 头孢菌素酶 SSBL 超超广谱-内酰胺酶 MDR 多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽,细菌的耐药机制,(1)产生降解抗生素的灭活酶(如-内酰胺类)或钝化酶(如氨基糖甙类)，改变抗生素的结构(2)抗生素作用靶位改变，使之不能识别或亲和力下降(3)降低膜通透性，使抗生素不能进入细菌,(4)获得分子泵，将抗生素泵出(5)生物被膜的产生(6)细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性 以其他方式获得耐药基因，经病毒、其他细菌、质粒或染色体获得,细菌的耐药机制,-内酰胺酶的分类（Bush法）,类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是G(-)菌产生染色体介导的AmpC酶，部分亦可由质粒介导类：青霉素酶，有8个亚类，分子分型除个别为D类外，其他均为A类，主要由质粒介导。近年出现超广谱-内酰胺酶（ESBLs）类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶,AmpC酶产生的机制,可诱导菌群,Amp基因突变产生去阻遏株,选择产生去阻遏株,去阻遏株繁殖和扩散,超超广谱 B-内酰胺酶（SSBL）,SSBL=ESBLs+AmpC,在治疗阴沟肠杆菌感染时，必须同时考虑这两种酶介导的耐药问题,CID，2004,2003,Annals of Internal Medicine,抗生素的附加损害,有关“附加损害”的文献报道,“由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选”Dr.David L Paterson CID 2004:38(Suppl 4)S341“尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致”Kerry M.Empey,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002“在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药的铜绿假单胞菌主要相关因素”Dr.Lepper et al,AAC,Sept.2002,p.29202925,“Collateral damage”是指使用抗生素后出现的“生态学”副反应，即：由于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染.酶抑制剂复合制剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害”Dr.David L Paterson,“Collateral Damage”from Antibiotic Therapy CID 2004:38(Suppl 4)S341,抗生素附加损害的发生机理,-SWAB,NethMap-2003;,减少耐药克隆是阻止耐药出现的关键步骤,暴露,抗生素控制,感染控制,敏感菌群,耐药克隆,爆发，流行，大流行,筛选,扩增,(一)抑制细菌产生酶(二)研制酶抑制剂(三)研制和应用新型抗生素(四)合理使用抗生素(五）避免滥用抗生素,对付细菌耐药措施,基本药物制度,基本药物的概念最初是WHO在二十世纪七十年代为了解决贫困和发展中国家的药品供应问题，使他们能够按照国家卫生需要，以有限的费用、合理的价格购买、使用质量和疗效都有保障的药物而提出的,（1975年定义）：基本药物是“最重要、最基本、不可或缺的，全部居民卫生保健所必需的药物”（2002年定义）：满足人群优先医疗需要的药物。其遴选必须基于疾病流行情况，安全性和有效性证据，卫生机构条件，卫生人员培训状况和经验及费用效果分析。基本药物在运行良好的卫生体系内，应在任何时候都保证有足够的数量，并以适宜的剂型存在，保证质量和有充足的药品信息，价格能被个人和社会负担,我国基本药物的定义：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。”（关于建立国家基本药物制度的实施意见）,重要技术指南,抗微生物药（2012年版共43种）,国家基本药物处方集,合理用药指导性文件建立实施国家基本药物制度的重要技术指南307种(2012年版）化学药品和生物制品 317种 中成药 203种组成（共25章）抗微生物药 抗寄生虫病药 麻醉药 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 神经系统用药 治疗精神障碍药 心血管系统用药 呼吸系统用药 消化系统用药。,基本药物制度在我国的发展,历版 国家基本药物 收载药品品种,建立基本药物制度的意义,党中央、国务院的方针政策与战略部署有利于规范药品生产、流通环节，保障基本药物 的生产和供应有利于缓解群众“看病难、看病贵”问题有利于降低药品的虚高价格有利于促进合理用药、安全用药,