侵权责任法第七章解析.ppt

侵权责任法第七章解析,医疗纠纷的总体形势,医疗纠纷已成为继劳动力就业、农村征地补偿、城市拆迁等社会热点问题之后，影响社会稳定的焦点问题之一。典型事件：2009年福建南平事件（医务人员举旗上访）、2010年上海新华医院事件（多名医务人员被刀砍伤）、2010年张家港市第一人民医院事件（千人对峙），上述事件均造成较大的社会影响。近期我省发生的兵器工业部521医院医务人员被砍伤事件；安康市中医院骨科主任被砍伤事件；哈医大附院医务人员被砍伤事件。,医疗纠纷的总体形势,2007年全国法院一审受理侵权案件排次图示,医疗纠纷的总体形势,近年来全国法院系统一审受理医疗侵权案件统计,医疗纠纷的总体形势,外部因素：经济高速增长的同时，教育、医疗等社会公共产品投入不足，特别是优质的医疗、教育资源稀缺，群众感到“看病难、看病贵”。政府公信力透支，社会管制能力下降，导致“维稳怪圈”。“构建和谐社会”的理念，在具体执行中，脱离法制轨道，形成了“会哭的孩子有奶吃”的乱象。公民个体权利意识的觉醒。新闻舆论的导向作用。,医疗纠纷的总体形势,内部因素：部分医务人员法律意识淡漠，不注重自我保护。部分医务人员责任心不强，缺乏基本职业精神。部分医务人员技术基础差，屡屡违反诊疗常规。部分医务人员缺乏与患者沟通的能力和耐心。,现行法律对医疗纠纷的规范,我国医疗纠纷法律制度的发展历经三个阶段：19872002：卫生部医疗事故处理办法20022010：国务院医疗事故处理条例2010年7月1日之后：全国人大侵权责任法,侵权责任法医疗损害责任的立法背景,侵权责任法出台之前医疗纠纷处理之乱象突出表现是：“三个双轨制”，即案由双轨制（医疗事故与医疗过错）、鉴定双轨制（医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定）、赔偿双轨制（医疗事故赔偿标准与人身侵权损害赔偿标准），导致医疗纠纷处理二元化；造成严重后果：1.进一步激化了医患矛盾，形成了重伤轻赔，轻伤重赔的尴尬局面；2.加重医疗机构责任形成防御性医疗，殃及全体患者利益；3.造成审判秩序混乱，法律适用不统一，损害司法权威。,侵权责任法医疗损害责任的立法背景,全国人大常委会侵权责任法在二次审议稿中专设第七章规定了医疗损害赔偿责任，经三次修改、审议后，改革了过去不合理的医疗纠纷处理法律制度。医疗损害责任法主要内容：统一概念；确定医疗损害责任的基本类型和归责原则；确定认定医疗过失的一般标准；统一了赔偿标准；医疗损害免责；病历制作、保存以及患方侵犯医院合法权益等。以期达到平衡三个利益关系，用统一尺度平等保护医患双方利益。,结合侵权责任法条文讲几个医疗纠纷的案例,侵权责任法第七章的基本内容,归责原则患者知情同意权医务人员过错的界定医疗机构过错的推定医疗产品侵权责任医疗机构免责事由病历资料的查阅复制患者隐私保护制止过度检查医疗机构和医务人员的合法权益保护,侵权责任法第七章法条解读,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权损害的责任主体是医疗机构；医疗侵权损害的行为主体是医务人员；医疗侵权损害行为发生在诊疗活动中；医疗侵权损害行为的结果是过失行为致患者人身等权益损害而发生的责任；,侵权责任法第七章法条解读,医疗机构是具有相关诊疗专业的合法的医疗机构，并按照医疗机构管理条例的规定定期进行年检并通过的医疗机构；医务人员是具有相应资质并在其注册范围内进行执业活动；严禁超范围执业，如中西医结合专业的执业范围问题、聘用人员的执业范围问题；本条是对医疗侵权损害的概念进行定义，改变了过去在确定医方是否应当承担赔偿责任时必须考量医疗行为与患者所受损害之间是否存在因果关系这一前置条件，也就是说，只要有过错行为，无论是否与患者的损害之间存在因果关系，都要承担赔偿责任。,侵权责任法第七章法条解读,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法第七章法条解读,本条是对医务人员告知义务的规定。从法律上讲，每一个心智健全的人皆有权决定其身体应如何处置。在医疗关系中，患者享有充分了解医疗活动所含风险的权利和获得恰当、合理治疗的权利（合理与否应以现有医学水平及相关法律、法规、诊疗常规为标准）应详尽告知风险并征得同意，进行恰当、合理治疗。如患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意。,侵权责任法第七章法条解读,医疗告知的形式书面告知：应用普遍，是证明尽到告知义务的关键口头告知：辅助 常规肌肉注射；常用药物的毒副作用；阴道镜检查；公示告知：应该重视，如就诊指南，病房管理规定,侵权责任法第七章法条解读,告知的内容：疾病诊断、医疗措施、需要实施的手术、特殊检查、特殊治疗的风险及有无替代方案（包括替代方案的风险）、各种治疗的大致费用、治疗周期等。应特别注意此次法律规定的变化，增加了替代医疗方案的书面告知，这将是今后医患双方容易产生争议的一个焦点问题。替代方案告知要遵循现行的诊疗常规。,案例1,患者袁某，以“孕39周”到甲医院住院，接诊医师接诊后，未仔细查阅其产检资料及术前检查结果，后剖宫产产下一女婴。术后半年，袁某自觉腰困、乏，遂到乙医院就诊，诊断：慢性肾功能衰竭。袁某查阅既往病历资料，发现其产前检查尿常规尿蛋白高，术前尿常规检查，蛋白仍然高于正常值，但甲医院医生未向其告知，遂将该院起诉至法院。,侵权责任法第七章法条解读,第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本条针对的是医生的救死扶伤义务与尽告知的职业义务出现矛盾时的除外规定。典型案例是李丽云案。,案例2：李丽云案,孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00）孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（16：30）拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院,李丽云案,血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。彩超显示胎死宫内。（18：24）孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（19：25）,侵权责任法第七章法条解读,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法第七章法条解读,上述条款确定了医疗纠纷的归责原则是过错责任原则（五十七条），以及附条件的推定过错责任原则（五十八条）。归责原则的确定意味着举证责任的分配与自2002年起实施的医疗机构倒置举证发生了重大变化，患方在医疗纠纷中应当举证证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在58条法定的三种情形，且存在因果关系。,侵权责任法第七章法条解读,表面看对医疗机构有利，实则将申请鉴定的主动权交到了患方手上，在医疗事故技术鉴定存在公正性质疑的情况下，患方今后将不会申请医疗事故技术鉴定，而直接申请医疗过错司法鉴定，其不可控性更高。,经陕西省高级人民法院审核，具有医疗过错司法鉴定资质的鉴定机构,西安交大司法鉴定中心陕西正义司法鉴定中心陕西中金司法鉴定中心陕西蓝图司法鉴定中心司法鉴定机构的法医专业性欠缺，但具有鉴定资质，且实行市场化运作，这对医疗机构来讲，绝非福音。思考：如何让医疗机构具有话语权？,侵权责任法第七章法条解读,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。从合同法的角度看，侵权责任法的新规定有着这样的含义：医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，输入患者体内的血液的合格性负有先行赔偿的担保义务。,侵权责任法第七章法条解读,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法第七章法条解读,本条系医疗机构造成损害的免责条款，核心在于如何进行取证（录音、录像、第三方证人证言）；如何确定系当时的医疗水平难以诊疗（地区差异）；尽到合理诊疗义务是否能代替应尽的积极义务，没有明确规定，未来在应用中必然存在争议。侵权法虽然没有规定医疗意外是免责事由，但是，既然构成医疗意外，就说明医疗机构医疗机构没有过失既然没有过失，医疗机构当然就不承担责任。因此，即使没有明文规定医疗意外为免责事由，但由于医疗损害责任以过错责任为原则，医疗意外没有过失，应该也就没有责任。,侵权责任法第七章法条解读,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,侵权责任法第七章法条解读,增加了病历的范围，提出了医疗费用票据作为病历的内容，患者有权复印；如何证明患者完整复印了法律规定病历内容，病案室应当出具复印目录，由患者签字确认并留档。病程记录等主观病历能否复印，无明确说法，有待司法解释出台。,侵权责任法第七章法条解读,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。关于隐私的保护，是民法上每个自然人作为民事权利主体所享有的一项基本权利，具有普遍性，并非只存在与医患关系之间，但是基于医患关系的特殊性以及当前医患纠纷中的现实矛盾，本法对这类特殊的隐私权保护问题作了专门的规定。,侵权责任法第七章法条解读,泄露患者隐私既包括将在诊疗活动中掌握的患者个人隐私信息向外公布、披露的行为，也包括未经患者同意而将患者的身体暴露给与诊疗活动无关的人员的行为（需要维持门诊诊室的秩序）患者隐私权的保护和医疗机构教学需要的冲突，其通行做法是当患者入院时向其告知本院为教学医院，以及见习教学对患者的要求；如果不同意则不得进行或者建议其转院。患者及家属的同意也并不是概括性的，不同的阶段都要分别征求意见。,侵权责任法第七章法条解读,第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本条针对的是过度检查问题。过度检查，一般是指由医疗机构提供超出患者个体和社会保健实践需求的医疗检查服务。特征：1.为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点 2.采用非金标准的诊疗手段？3.费用超出正常所需。,侵权责任法第七章法条解读,形成原因：现行医疗体制不健全，看病贵，以药养医，以检养医；受司法实践中医疗举证责任倒置的影响。为应对举证压力，医疗机构采取了防御性医疗对策，而过度检查就是其表现之一；医疗责任保险制度不完善。归责途径：违反诊疗规定是认定不必要检查的依据 要通过鉴定得出违反诊疗规范的结论,侵权责任法第七章法条解读,第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。该条规定只是一条原则性规定，就是没有这条规定，我们医疗机构及医务人员的合法权益同样也应得到保护。关键是还要看相关部门的执行力度，不能以牺牲医疗机构和医务人员的权益来换取所谓的“和谐稳定”。相关部门应建立公平、高效的医疗纠纷处理机制，给患者更多选择余地。,其他章节相关条文解读,侵权责任法相关章节摘录,第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。,侵权责任法相关章节摘录,第十一条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。,侵权责任法相关章节摘录,第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也 可以合并适用。,侵权责任法相关章节摘录,第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十七条因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。,侵权责任法相关章节摘录,第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十四条受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。,侵权责任法的溯及力,侵权责任法的溯及力问题，根据立法法第条的规定“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外”，侵权责任法关于溯及力并没有特别规定，所以侵权责任法在司法实践中不具有溯及既往的效力。也就是说，侵权责任法生效之前发生的侵权行为，不能适用侵权责任法的规定，而只能适用侵权责任法之前的有关法律规定。但是侵权行为发生在侵权责任法生效之前，但持续到侵权责任法生效之后的，侵权责任法具有溯及力，应当适用；侵权行为发生在侵权责任法生效之前，但侵权结果发生在侵权责任法生效之后的，侵权责任法也具有溯及力，也应当适用。,就侵权责任法相关问题的强调,有效知情同意及告知的方法知情不等于免责过度诊疗问题：预防性抗菌药物，级类切口的抗菌药物应用。专业临床路径指南不构成医疗事故但存在有侵权行为的法律诉讼病历问题（门诊、住院病历、病历的电子化存在的风险）,医疗纠纷处理的途径,协商解决司法鉴定法院诉讼人民调解制度的建立,如何预防医疗纠纷,医疗纠纷的预防,提高法律意识、提高责任意识、提高医疗技术水平忙，不可以不学习法律和专业技术忙，应人事小，误人事大，不可松懈责任心忙，不能忽略或违反医学诊疗常规忙，不是法定的免责理由,医疗纠纷的预防,必须重视病历书写病历是证实医疗过程的客观记录，是解决医疗纠纷的核心证据，正所谓“说得好不如做得好，做得好不如写得好”。必须加强与患者及患者家属的沟通，消除疑虑、增进互信、达成谅解。必须严格遵守各项医疗制度医疗制度是既往经验的总结，是评价医疗行为合法性的唯一标尺。,病历书写基本规范临床医生如何书写病历,建立在持续学习医学知识的基础上建立在认真对待病人的基础上建立在正常的逻辑思维基础上诊断疾病是一个具体的个体化实事求是的过程问诊、查体、复习病人既往健康资料是调查阶段得出诊断名称和处理原则是研究阶段,病历书写基本规范临床医生如何书写病历,一份规范的病历如同解答一道几何证明题。（因为有某些症状，因为有某些体征，因为有某些病史、因为有某些特异性化验检查，所以应该是什么诊断）一个医生水平高低是诊断水平高低，因为诊断是唯一的，治疗是可选择的一份归档病历，可以见证一个医生的的综合素质高低，科室管理水平、医院管理水平,病历书写基本规范病历质量如何控制,是一个医院管理中的难事（医院病人多、医生工作忙、年轻医生重视病历的意识淡漠）质量控制医院管理年中提出的新的医院管理概念（大家缺乏经验，不知道如何办）我们现在仍是抓以病历为主的医疗质量管理（马晓伟）个人质量控制（运行管理）科室质量控制（运行管理）医院质量控制（终末管理）,12项核心管理制度,首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度专业诊疗常规、操作规范的制订与不断完善修订,12项核心管理制度,术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度手术分级管理制度,12项核心管理制度理解与执行,12项核心管理制度是医院经典的管理制度，也是日常必须执行的制度 是培养专业人才逐步完成专业原始积累的必须途径与要求是医疗质量与安全的保障是医疗基础管理的基本要求,谢谢大家！,