重症监护治疗学.ppt

重症监护治疗学,概 论,一、重症监护医学的产生,1952年，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎流行，不少病人因延髓麻痹呼吸衰竭死亡，一些内科医生和麻醉医生萌发了将病人集中起来治疗的想法，同年，英国也用这种方式治疗神经源性慢性呼吸衰竭病人，其疗效大大超过了个体治疗，自此，拉开了重症加强监护(intensive care)学的序幕。,个体化治疗护理 集体性ICU 使医学组织行为及临床思维变化 推动救治的临床和基础研究 促进监护设备的产生与发展,重症监护病房（intensive care unite,ICU)在全院总床位的比例，是衡量医院重症监测水平的标志之一。,二、重症监护治疗的基本概念,对因创伤或疾病等原因导致基本生命体征处于不稳定或危险状态，并且可能合并一个或多个器官功能衰竭的患者，采用多种监测手段进行连续性观察，实时综合分析判断，给予及时有效的生命支持或治疗措施。监护：有创、无创 治疗：一般措施、特殊措施,三、重症监护室的基本设置,必备设备：中心供氧、压缩空气、中心吸引装置 微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器 多功能监护仪、除颤仪、心肺复苏装置特殊设备：体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪 超声检查仪等,四、重症监护病房的收住原则,1、急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者；2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者；3、早期转入，抓住逆转病情的机会；4、决定是否入住ICU，取决于对其疾病是否会有益，即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上5、年龄本身不是入住ICU的障碍，但年龄增长使生理 储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加；6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决不 强求7、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患者 群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重症 监护治疗。,评估是否适合入住ICU应考虑的因素,诊断 疾病的严重程度 年龄 合并症 生理储备状况 预后,可否获得适当治疗 对治疗时间的反应 近期是否发生过心 跳呼吸停止 生命质量的期望值 患者的愿望,常用床旁监测技术,一、心电监测,(一）测量原理,组成：信号检测+信号处理+终端显示种类：体表：体表电极 心房：食道、心腔内、血管内 心外膜、心内膜原理：将心电电极收集到的心脏兴奋过程中产生的生物电变化，通过导联线把信号送到主机进行放大、处理，最终以图形形式在显示器表现。,（二）使用范围和意义,范围：生命体征不稳定的危重病人 围术期手术病人的常规监护目的：动态监测心脏频率和节律变化意义：早期发现和诊断 心律失常、传导异常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、药物毒性 电解质紊乱等,（三）导联选择与电极安放,选择P波清晰的导联氯化银或镀铜银类 按扣型电极放置原则：方便、干扰小、信号可靠重视皮肤的准备和处理 酒精、导电膏、砂轮,（四）心电波形的识别分析,1、注意不同导联正常心电波形与顺序2、注意伪差波形识别 直线电极脱落、导联线松动、插口松 畸形波状基线病人活动、肌颤、电极接触不良、其他电波干扰3、心率与实际不符 选择导联P波或T波较高、起搏器脉冲过高、电极位置不当、呼吸幅度过大4、监护仪分析心律失常有局限性,二、无创血压监测,（一）测量方法与原理,方法：压力震荡法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法原理：将压力传感器置入袖带，监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并不断计算，振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2舒张压+收缩压）/3,（二）影响数据准确性的因素,袖带尺寸：太大：血压偏低；太小或残留空气：血压偏高 合适：臂周长40%或上臂2/3袖带位置：是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对准上臂内侧 应直接绑在上臂测量状态：休克、低血压、低温、心律失常、手臂移动、抖动测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上测定制式：成人、儿童、婴儿,（三）临床意义,反映心脏后负荷、心肌氧耗和作功、周围组织器官灌注的有效指标数据存在误差，不能完全相信和依赖，应结合临床或重复测定对循环功能不稳定的病人应行直接的有创动脉压监测,三、脉搏-血氧饱和度,（一）基本原理,1、分光光度测定 利用光电比色原理，根据氧合和还原血红蛋白对不同波长（红外光、红光）吸收差异，测定其吸收量比值，确定氧合程度。（两个发光二极管和一个光电二极管）2、容积记录测定 利用心动周期手指血容量的变化，根据动脉搏动光吸收量的大小，转为电信号并经放大处理后将光强度换算成氧饱和度百分比值。,（二）临床测量方法,探头的放置部位 手指或足趾、耳、鼻、舌、面颊 婴儿：手掌、足部、阴茎、踝部、小腿固定牢靠保证良好的脉搏波形长时间使用，注意检查有无组织损伤,（三）SpO2临床意义,1、监测组织氧合能力 目的：及时发现低氧血症，在导致 不可逆变化前及时处理 应用：呼吸功能评价 了解无通气支持期氧合程度 监测不同状态下通气情况 指导合理氧疗,SaO2与PaO2对照表,SaO2 PaO299 15998 11097 9296 8195 7494 6993 66,SaO2 PaO292 6391 6090 5780 4470 3760 3150 27,2、监测循环功能确定体位和操作对循环功能的影响测量收缩压测量血管容量了解外周组织灌注3、定位血管4、与混合静脉血氧饱和度测定联 用，评估机体氧利用,（四）信息的正确判断,1、影响因素 肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血、探头位置2、局限性不能完全替代血气分析对低血压、低脉压和血管收缩影响敏感指甲油、周围光线干扰测定对电干扰敏感发现缺氧迟滞 510秒,四、呼吸监测,（一）测定原理,1、采用压敏元件 利用呼吸过程中的胸廓起伏现象感知胸部阻抗变化获得呼吸次数2、采用热敏元件 检测呼气与吸气之间的温差得到呼吸信号，将信号送入电路处理，显示呼吸次数,（二）信息判定,通过两个心电电极测量胸廓阻抗，受电极位置和性能影响只能测试胸廓活动，不能测试气流，当呼吸道阻塞时，不会发生呼吸报警测量呼吸的某电极脱落，但不影响心电监测时，呼吸频率显示为零呼吸识别灵敏度高时，可出现HR与RR相等抽搐时，呼吸信号超载，呼吸波形丧失，不显示呼吸频率,五、温度监测,（一）测定原理,以温度热敏元件做成传感器，检测电路的输入端采用电平衡桥，随体温不同变化，电平衡桥失去平衡，其输出端有电压输出，根据输出电压的高低，换算出温度指数,（二）测温部位和意义,理想测温部位 体温不易散失、测量精确、可靠、无痛、方便、不限制活动方法 食道下1/3、气管内：中心温度 直肠10厘米：腹腔脏器 鼻咽深部、鼓膜：脑温 腋温：体表 肢端：外周循环,六、有创血压监测,（一）测量原理和方法,原理：以压力换能器为主体的测压装置，将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示方法：外周动脉穿刺：桡动脉、足背 连接延长管和压力换能器 调零、测压,（二）适应症和临床意义,1、适应症：严重创伤和多器官功能衰竭各类休克、严重高血压、危重无法用无创血压监测的病人需反复抽动脉血做血气分析2、意义：提供连续、瞬时直接动脉压利于采集血液标本通过压力波形初步判断心功能及心律情况,（三）并发症,血栓 20%50%，手部缺血坏死率1%栓塞 置管远端，内膜损伤渗血、出血、血肿 穿刺损伤、局部或全身感染 消毒不严、留管过长血管周围神经损伤 位置不准，反复穿刺,七、中心静脉压监测,（一）测量原理和方法,原理：通过深静脉导管测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房压力。直尺测量、压力传感器测量深静脉选择 右颈内静脉最常用，左次之 锁骨下静脉 股静脉,（二）临床意义,1、意义 评估血容量、右心前负荷、右心功能的重要指标2、适应症有血容量严重不足病人的监测指导大量输血、输液心功能不全或血液动力学变化较大,（三）注意事项,穿刺损伤 动脉、胸膜空气栓塞 头低位感染 长时间留管、消毒不严 护理不当测定位置 心脏水平,重要脏器监护治疗,一、呼吸支持,大多数需要重症监护治疗的病人存在低氧血症和(或)呼吸衰竭，因而需要某种类型的呼吸支持。,1、氧气疗法,低氧血症是氧气疗法的指征治疗初期应吸入高浓度氧，然后根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析进行调整方法：鼻导管吸氧易耐受 面罩法给氧0.6 可调氧面罩0.240.60,2、无创呼吸支持,无创通气：指不需气管插管的通气支持，是尚无严重低氧血症但仍需一定通气支持患者的首选；当病人吸入高流量氧(15/min)时，仍存在低氧血症，则是应用持续气道正压通气（CPAP）的指征；CPAP可使通气不良的肺泡复张，改善氧合，最适于急需肺泡复张的患者，如急性肺水肿和手术后肺不张病人；无创呼吸支持避免了气管插管，故降低了发生院内获得性肺炎的危险性；对慢性阻塞性肺病急性加重期患者，用经鼻或口鼻面罩实施无创通气可避免插管；对一些慢性通气衰竭患者,则需要长期无创通气支持；无创通气也可用于有创通气撤机后的过渡性治疗。,3、有创机械通气支持,对呼衰患者，应用无创通气疗效不理想时可采用气管插管行机械通气；决定是否插管，患者症状和体征远较动脉血气分析或呼气峰流速和肺活量监测值重要；在以下情况需行紧急气管插管机械通气：氧疗前提下，仍有低氧血症(a28kpa或 a290%)；存在高碳酸血症（80mmHg）以致意识不清；由于神经肌肉疾患导致肺活量下降。,二、循环支持,循环支持不仅用于低血压或休克的患者，且用于防止器官衰竭患者的并发症；休克是由于组织灌注不足或灌注分布不当导致普遍的细胞缺氧而引起的急性循环衰竭，是一种威胁生命的医学急症。如果组织灌注异常持续存在，生命器官功能将受损害。随后的再灌注将加剧器官的机能失调，严重病例可导致多器官功能衰竭。对休克患者早期认识并立即给予有效的循环支持非常必要，这种支持通常最好在重症监护病房进行。,1、心血管监测,血压：有创血压 无创血压中心静脉压肺动脉毛细血管楔压无创心肌功能监测：超声多谱勒组织灌注的评价 临床：皮肤颜色湿度、毛细血管充盈 中心外周湿度剃度 尿量、胃张力测定、代酸伴血乳酸增高,2、循环功能不全的治疗原则,纠正基础病因，恢复有效组织血流灌注前负荷：补充血容量心肌收缩力：正性肌力药物后负荷：血管活性药物（血管收缩或舒张）配合呼吸支持纠正低氧、高碳酸血症、代酸、贫血、低蛋白血症特殊手段：起搏器、球囊反搏、心室辅助,三、神经系统支持,在重症监护治疗中需要治疗多种神经系统疾病，从维持气道的开放到控制癫痫和颅内压均属收入重症监护治疗病房的指征范围；对神经系统疾病患者的监护治疗需要有关专科医生和重症监护治疗医生的合作；尽管需要治疗的神经系统疾病多种多样，但可遵从一些标准的治疗原则。,1、重症监护治疗的目的,通过保证正常的动脉血氧含量及维持脑灌注压在70mmHg以上，避免产生继发性脑损害，并使大脑获得最佳的氧合。,2、基本原则,保证气道通畅：常用气管内插管或气管切开必要时用机械通气维持正常的气体交换，使动脉血氧分压保持在12ka以上，O2分压)保持在正常低限水平(4.04.5kPa)保持足够脑灌注压（70mmHg）对维持脑的氧输送是很重要特殊监测技术应用：颅内压、脑电图、颈静脉球氧饱和度、脑多谱勒超声等脑保护：亚低温、镇静、灌注压、药物,3、神经监护治疗常用措施,必须经胃肠道给予非离子液体保持血钠浓度140/，血钠浓度降低可使血脑屏障的渗透压梯度增大，并加重脑水肿避免高血糖和低血糖。高血糖可通过加重脑乳酸性酸中毒，使缺血性脑损害恶化，血糖水平大于11mmol/L/时应给予处理经口、胃管喂食，必要时给予胃动力药抗血栓栓塞长筒袜，避免用低剂量肝素头向上倾斜1530，并保持正中位置，有助于改善脑灌注压,四、肾脏支持,危重症患者经常发生少尿和肾功能不全大多数是在原发疾病过程中发生继发性肾损害急性肾衰患者通常有多器官功能障碍，多需呼吸或循环支持，越来越多地在重症监护治疗病房诊治，而非在肾脏专科病房在重症监护治疗病房的患者极少发展为急性肾功能衰竭，除非出现新的情况或原发病尚未得到控制。,1、肾脏低灌注或肾衰鉴别指标,指标 肾低灌注 急性肾功能衰泌钠分数(%)4尿钠(mmol/)40尿血浆尿素比值 20 40 2 1.2,2、药物导致的肾功能损害 损害 药物分类 肾脏灌注减低 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阻滞剂、血管扩张剂 肾脏内血液动 非甾体类抗炎药、放射显影增强剂 力学障碍 肾小管毒性 氨基糖甙类、性霉素、顺铂 过敏性间质肾炎 内酰氨类、非甾体类抗炎药,3、少尿或无尿的紧急处理,评估和纠正呼吸或循环障碍处理肾脏功能不全引起的任何威胁生命的情况(高钾血症、水钠潴留、严重尿毒症、严重酸中毒)血液净化排除尿道梗阻确定病因，立即开始治疗了解用药史，适当更改医嘱 请资深专家进行适当指导,重症监护治疗热点问题,临床医学中几乎没有哪个领域能够象重症监护治疗学那样发展迅速；过去10年中，有许多方面对重症监护的发展起了重要的作用，包括对疾病病理生理学认识的不断深入、技术手段的不断创新、药物的针对性增强、使用专门的计算和评分方法对患者进行分级以及疾病过程的持续监测等。,1、强调在发生器官功能衰竭前的预防 关键：保证脏器的有效灌注2、药物学进展 调节免疫反应 减少细胞损伤3、监护病房发展趋势 智能报警 异地监测 远程会诊,谢谢！,