血液净化在icu的应用我的.ppt

血液净化在ICU的应用,指把患者血液引出体外并通过净化装置，除去血中的致病因子，纠正机体的失衡状态以达到治疗疾病的目的的过程.,血液净化的定义,血液净化的发展史,十九世纪苏格兰化学家Thomas提出“透析”（dialysis）这一概念。,现代透析之父,纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物 清除机体内有害的物质，帮助其度过危险 调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量。,血液净化的目的,血液净化的目的,清除机体内有害的物质，帮助其度过危险。如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量,如高脂血症、高胆固醇血症等。,血液净化的常用方式,血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附连续性血液净化治疗（CBPT）,血液透析原理,血液透析,利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代 治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。,血液滤过,血液滤过（HF）,模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。,溶质随水移动，“溶剂拖移”,对流作用清除溶质,血滤治疗更接近人体生理,血液透析滤过（HDF）,是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,血浆置换,血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,血液灌流,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,连续性肾脏替代治疗(CRRT)肾脏支持治疗（CRST）连续性血液净化治疗（CBPT）,CRRT概念的变化,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 h，目前临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。,CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,目前主要包括以下技术,1缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3 连续性静 静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）,5连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,治疗模式选择,SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD 适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF/CWH 有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质,CBP的特点,1.血流动力学稳定 ICU中复杂性ARF患者常常有血流动力学不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水份 大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性 血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合CBP治疗,CBP的特点,2 液体平衡 CBP可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素,CBP的特点,3 溶质清除率高 CBP基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质 在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD 如果CBP置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。,CBP的特点,4 营养支持 ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天125146KJKg-1d-1，并需要氨基酸1.51.7gkg-1d-1 CBP不仅为营养支持准备了“空间”，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒 这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证。,CBP的特点,5 清除炎症介质 近10年来研究证实CBP可清除炎症介质 这给治疗ICU中ARF合并MODS带来了新 的理念 其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态,CBP的特点,6 肾功能恢复 IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复,CBP在ICU中的应用指征及范围,1 复杂性ARF 目前CBP治疗ICU复杂性ARF患者的指征，尚无统一标准 大多数学者基本出发点是当内科治疗失败时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质失衡时，才开始给予CBP治疗,1 复杂性ARF 这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的CBP不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗及器官支持治疗指征两部分。,肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡,多器官支持治疗指征 营养支持 急性心衰时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 Sepsis时调节细胞因子平衡,多器官支持治疗指征 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿 ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时调节液体平衡。,（二）禁忌证,CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1无法建立合适的血管通路。2严重的凝血功能障碍。3严重的活动性出血，特别是颅内出血。,欧洲CBP在ICU中应用指征（Ronco）,非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或少尿严重代谢性酸中毒（血pH7.1）血尿素30mmol/L高血钾（K+6.5mmol/L或血钾迅速升高）尿毒症性器官损害（心包炎、脑病、神经病变、肌病）进行性和（或）难以纠正的低钠血症,难以纠正的高热（体内温度39.5）有临床意义的，利尿剂无效的器官水肿、特别是肺药物过量和可透析的毒素肺水肿和ARDS或伴有发生肺水肿和ARDS危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速补充大量血液制品,CBPT非肾脏疾病,对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质建议早期应用CBP清除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。,CBP治疗的时机,决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，如患者发展到MODS阶段，则治疗已晚。大量文献证实，早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，改善预后。,CBP剂量,CBP治疗剂量分为“肾脏替代的剂量”和“治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为1400-2400ml/h20-35ml/（hkg），相当于传统剂量；后者为大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可认为是大剂量。对ARF合并MODS患者更倾向于HVHF。,研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，提供电解质及液体平衡，清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥创造条件和争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的。,CBPT的方法,（一）方式前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）,1前稀释置换法 优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于40 50 L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。,2.后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高,但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20 30 L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。,3混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。置换量可参考前稀释法。,股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉,推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级,血管通路的建立：,置换液配方选择,碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,滤器的选择,滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级,管路的预冲与维护,推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级,在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。,RRT的抗凝问题,如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,普通肝素抗凝,首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。,推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s,低分子量肝素,出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL,前列腺素,前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学级,（四）柠檬酸钠,离子钙是重要的凝血因子.枸橼酸钠可螯合钙离子，降低钙离子浓度阻断凝血过程,将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.250.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,（五）无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。,推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,第三部分 CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量,治疗指征,一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,急性肾功能衰竭,1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？,推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级,2.模式选择：采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物,推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRTD级,3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治疗剂量(2)CVVHDF治疗剂量高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议,推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h B级,全身感染,全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,全身炎症反应综合征,重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。,重症急性胰腺炎早期时机与指征距发病时间72小时内明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级,模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH剂量,推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗C级,推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级,心脏手术后,心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱,重度血钠异常,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意,顽固性心力衰竭,血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。级血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。级,推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级,横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。血液滤过可加快肌红蛋白清除,推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C级,中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,急性中毒不同血液净化方式的适用症,由于血液净化疗法的原理和方法不同，因此不同的净化方式有不同的适应症。一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量（500-1200D）和低蛋白结合率及高水溶性的物质去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。,不同血液净化方式的适用症,二、血液滤过（hemofiltration,HF）血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的滤过器，在跨膜压作用下于45h内均匀滤出水和溶质2025L，并通过输液装置从滤器的静脉端，同步输入相应量的与血清成分相仿的置换液。清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小 分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等。,不同血液净化方式的适用症,三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析和滤过的各种适用证。,不同血液净化方式的适用症,四、血液灌流（Hemoperfusion，HP）血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物、代谢产物，达到血液净化目的的一种治疗方法或手段。它与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。常用的吸附剂是活性炭或树脂。血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式。适应症：可清除各种药物、农药、金属、植物毒素、生物毒素等。尤其对有机磷、毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等中毒应用多，且效果良好。,吸附剂的种类及评价,不同血液净化方式的适用症,五、连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）由于CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重症的治疗方面应用广泛。适用证：用于各种中毒病人合并肺水肿、血液动力学不稳定、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。,不同血液净化方式的适用症,六、血浆置换（Plasma exchange，PE）血浆置换是将患者血液引入血浆分离器，把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血浆蛋白结合的药物、毒物，然后加入正常血浆或含蛋白的置换液，随分离后的血液有形成分一起输回体内的过程。PE可以清除毒物容积分布（VD）较小的（Vd1L/KG）的各种毒物。唯有血浆置换因血浆供应紧张不能经常实施。,不同血液净化方式的适用症,七、血液置换（Blood exchange）是将染毒量较高的血液以采血的方式弃去，再输入等量的新鲜血液，需分量分次进行。一般用于：不能进高压氧舱的危重的一氧化碳中毒病人，严重溶血的病人、甲基血红蛋白血症、砷化氢中毒的病人。,百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率,100ug,ug/ml,15日11：40口服百草枯,16日,谢 谢,