药物流产及并发症的防治.ppt
药物流产及其并发症的防治,1992年底，国产的米非司酮获准上市。10年来，应用米非司酮配伍前列腺素药物流产的妇女达数百万人次。随着研究的深入，其应用已不仅限于早期妊娠的终止。,终止中期妊娠及死胎引产临床效果比较肯定紧急避孕避孕的潜在可能正在探讨利用抗孕激素活性治疗子宫肌瘤、子宫内膜 异位症。抗肿瘤作用（试图用于乳腺癌、脑膜瘤等有 孕激素受体（PR）的肿瘤治疗。上述未获正式批准,早期妊娠终止：米非司酮配伍前列腺素类米非司酮：（Mifepristone，简称Ru486）化学名：11-4-（N,N-二甲苯胺)-4,9-雌甾二烯,17-(1-丙炔),17-羟基,3-酮米非司酮是人工合成的甾体化合物，1980年由法国Roussel-Uclaf公司首次合成。,米非司酮C17位上加一个丙炔基，C11位上加一个二甲苯胺。已知C17位上的侧链与增加该药同受体的亲和力有关，C11位上的外环可能与受体的失活而使该药具有抗孕激素作用有关。Ru486本身无孕酮活性，具有较强的抗孕激素和轻度抗糖皮质激素的活性。,米非司酮与孕酮受体的亲和力比黄体酮强五倍，能替代天然孕酮与其受体结合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和增加内源性前列腺素释放，增高子宫平滑肌对PG的敏感性，诱发宫缩，最终起到阻止胚胎发育和流产。,米非司酮终止早孕作用机理 示意图,前列腺素类：前列腺素（prostaglandin，PG）是一组具有广 泛生理活性的内源性物质。含有20个碳原子的不饱和羟基脂肪酸，其基本结构是前列腺烷酸，具有一个五碳环和二条边链。,化学结构可分为10型（A、B、C、D、E、F、G H、I、J），三类（PG1、PG2、PG3）。对生殖生理有重要影响的是PGE、PGF2。PGE1使冠状动脉舒张；PGE2使冠状动脉收缩；PGF2可引起血管收缩及内膜脱落。,PGE、PGF2对人子宫有强大的兴奋作用，而且与子宫的状态和激素水平等有关，子宫肌细胞上前列腺素受体是随妊娠进展而增加，分娩期达高峰。在妇产科主要是用于扩张宫颈和刺激子宫收缩终止妊娠。,临床上应用有两种：（1）卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5mg 阴道坐药（PGF）,米索前列醇（Misoprostol）PGE1 200ug/片口服 对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌有兴奋作用,增加子宫张力和子宫内压作用,也有软化松 驰宫颈的作用。与米非司酮序贯使用，可显著增高或诱发 妊娠子宫收缩，终止早期妊娠。,接收标准：1、健康良好，无心、肝、肾、肾上腺或 出血性疾病；2、年龄1840岁；3、妊娠前三个月月经周期正常（2535天）；4、从末次月经来潮第一天起，直至服用米非 司酮时，闭经不超过49天；5、临床检查确诊为妊娠，子宫大小与闭经天 数相符。,排除标准：1、曾患过严重的或现患心血管系统、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖系统、神经系统疾病患者2、曾有或现有使用米非司酮禁忌症（如肾上腺疾 病或内分泌有关的肿瘤）3、有使用前列腺素药物的禁忌（心脏病、高血压、青光眼、哮喘、贫血等）4、有肝肾疾病、血栓病史或妊娠期皮肤骚痒症5、平时经常服用药物6、带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者7、吸烟超过10支/日或嗜酒者,接收病人的程序：1、病人自愿服药，医生应向病人讲清服药要求 2、询问病史；体检；妇检（阴道清洁度、滴虫、霉菌）,3、尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常规 血型、Rh因子等符合上述标准，应填写记录表，确定服药日期，告知随诊日期和注意事项：出血多随时急诊就医，腹痛或发烧应看医生，注意有无组织物排出。,治疗：米非司酮服法有两种：（1）顿服：第一日上午空腹服米非司酮 6片（150mg），服后2小时左右再 进食、饮水。（2）分次服：第一日上午空腹服50mg，空腹服药后2小时再进食饮水，下午 空腹服25mg（即服药前后各2小时左 右不进食、水）第二日服法同第一日。,米索前列醇服法:第三天来医院空腹一次服3片(600ug)米索 前列醇。服后2小时再进食、水，并观察 服药后反应。或阴道放药，也是第三天来医院，阴道后 穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），卧 床休息2小时。在医院观察68小时。并记 录下腹痛开始时间、出血时间、血压、脉 搏、体温、副反应等等，并给予对症治疗。观察并记录绒毛排出时间。,倘若第3天未见绒毛排出，并注意阴道出血情况。若出血多，随时返回医院看急诊。若出血不多，在第8天到医院做B超，了解妊娠囊排出否？若未排出应刮宫。,第15天，到医院复查，了解出血量，出血停止否？必要时做B超，复查血HCG。医生酌情决定刮宫或 继续观察。宫内刮出物送病理检查，以确定是否为 不全流产。,第43天，回医院，了解出血停止日期，月经恢复情况。再次评定效果。,治疗效果的评价：1、完全流产：用药2周内自行排出绒毛和胎囊，未经刮宫而自然恢复月经者，或未见明显的 胎囊排出，出血自行终止。经B超检查，未 见胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。2、不全流产：用药后已排出绒毛或胎囊，在随 诊过程中因出血多或出血时间长而施行刮宫 者。3、失败：用药八天后未见妊娠囊排出，经B超 检查，仍有胎囊或残留物阴影或子宫继续增 大，或血HCG上升，最终采用负压电吸引术 终止妊娠。,药物终止早孕的优点：1、Ru486/PG比负压吸宫术可以在妊娠较早时 期使用。2、避免人流综合症、宫颈和子宫的物理性损 伤和术后宫颈、宫腔粘连的危险。该方法 可能减少与流产有关的感染、子宫内膜异 位症的危险。3、适用于吸宫有困难或有危险的病例。（近 期剖宫产史，近期多次人流，宫颈坚韧，探针难进入宫颈的高危病例）4、痛苦小，损伤轻。流产率为8090%。,药物流产的副反应：米非司酮的副反应较少，恶心不适（有慢性胃炎 的孕妇）。PG类可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。PGF型使血压上升；PGE型使血压下降（剂量小，影响小）。发热或手掌搔痒（PGE1引起末梢血管扩张所致）出血时间延长/点滴出血。,严重并发症：1、大出血、（贫血）：出血性休克，特别是异 位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因 子宫出血而行子宫切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：国外报道多达5%法国使用1万例，0.8%要做刮宫止血，0.1%要输血。4、个别出现过敏反应。,处理流产后的阴道流血是药流的关键。药流后阴道流血时间差异较大，有报道444天。我们病例为3周左右，15%要达4周，少数病例超过一个月，最长达56天。,出血原因不清楚，有以下可能：1、不全流产2、蜕膜排出缓慢3、感染,不全流产：米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮 受体，使蜕膜变性坏死；前列腺 素使子宫收缩，促使组织排出，由于每个人对药物的敏感性不同，在局部所引起的病理变化的程 度不同，有时我们看到绒毛排出，但不一定是完全流产，少量的 绒毛残留，可能影响子宫收缩，出血时多时少，大量出血如不及 时处理可能危及生命。,排除不全流产：从病史、服药后有无组织排出？出血量、时间及症状。妇检：子宫复旧？宫口关闭？血-HCG测定，B超。处理上：及早刮宫。刮出物送病理检查。,蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排 出的时间各人不同，有的能大块 排出，阴道流血在短期内停止，但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出，因此，加速蜕膜的排出，可能是 减少阴道出血时间的关键。,蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法：大致有以下用药：1、中药：活血化瘀：生化汤加减 宫血宁（云南白药加减）2、口服避孕药：每天12片，持续12周。可能有助于蜕膜的剥脱。3、炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后3 天，逐渐减量，维持20天，不出血 停药。,感染：阴道流血时间长，不注意流产后的卫生，可能造成宫腔内的感染，感染又影响 子宫收缩，导致出血长期不止。处理上应用广谱抗菌素。,关于带环妊娠的药物流产问题：关键在于对宫内节育器的处理。如有尾丝 的IUD，可取出后行药物流产；如无尾丝 的IUD，既然要取出IUD，则宜行负压吸宫 与取器同时进行。,药流远期安全性：受到重视。对再次妊娠、分娩、胎儿 的影响。,总之，药物流产已在全国各地广泛使用，对早孕妇女是一种安全、有效、可接受的避孕失败补救措施。与负压吸宫人工流产术相比，各有其优缺点和相应的适用对象，但均有一定的副反应，对妇女的身心健康有一定的影响。为此，应再三强调育龄妇女必须落实避孕措施，尽可能地减少不必要的人工流产。药流一定加强用药前的咨询和用药后的随诊。,
