临床微生物标本的采集与运送.ppt

临床微生物标本的采集与运送,梅州市中医医院院感科,微生物检验的重要性,世界人口死因 感染性疾病：25 抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手”，主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点,高死亡率原因,新现传染病：近30年，已有近30种新的病原生物，其中包括HIV、SARS、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。再现传染病：以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。,现代感染性疾病的新特点,细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。,我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,成功治疗感染症的因素成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验医师专业知识医师判读病原菌培养结果选择适当治疗方法,临床医生要合理用好两种数据,1.本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。（微生物室、院感科、临床科室）2.药敏试验报告，纠正经验用药。重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。,检验误差发生率哪个阶段最高,？,“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray,60%以上实验误差发生在分析前,1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。,摘自：,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低,国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,样本收集基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的,样本拒收标准,样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符；样本以不当的温度、运送培养基及容器运送；样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长；样本外漏、容器破损及明显受污染的标本；样本的检验项目申请不适合进行；当日重复送标本（除血培养外）。,常见不合格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误。,如何提高细菌阳性检出率,标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境合理的收费制度,标本收集部位,非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,对不能及时送检的样本储存方法,一、血培养标本采集规范,完整的血培养过程,医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,目前血培养的问题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗,（一）血培养检测采血指征 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者 1.发热（38）或低温（36）2.寒战3.白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多）4.粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）5.血小板减少6皮肤粘膜出血7昏迷，休克8多器官衰竭 9.CRP升高 在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,（二）血培养检测消毒程序培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常需30s以上）穿刺采血。,（三）静脉穿刺和培养瓶接种成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头）先注于厌氧瓶培养瓶，避免注入空气，然后注入需氧瓶，轻轻混匀以防血液凝固。近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，将血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。,要求：严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按压静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是3%。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,采集部位,要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。,基本概念,所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。（通常是双臂）所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶（少用）。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采集次数,要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时采集2-3套（不同部位）血培养标本。（即双瓶双臂同时采集血培养标本。）婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。说明：除特殊情况之外，在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会立即消失。研究证明，血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套的检出率分别为80%和96%。单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。,采血套数,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,采血量,要求：成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在2-30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长。每增加1ml的血液，病原菌的检出率增加3.2%。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。对血液病患者或者血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。,菌血症病人血中细菌浓度,成年病人:链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml革兰氏阴性菌血症 1 to 10organisms/ml革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人:革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml75%幼儿菌血症病人血液有100 organisms/ml所以采血量一定要足够！,血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配,要求：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。说明：采用一对需氧瓶+厌氧瓶组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。当被用来做培养的采血量少于推荐值时，血必须首先接种需氧瓶，然后将剩余的血液接种入厌氧瓶。因为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的，而这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。,由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，婴幼儿血培养可以仅用需氧瓶，为提高检出率、区分污染菌，应采用两只需氧瓶为一组血培养。仍然采用双侧双瓶的采血方式。真菌血培养采用需氧血培养瓶采集标本。采用中和/灭活抗菌药物的血培养瓶可提高真菌的检出率。自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。,小结,一、血培养套数与采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断,二、关于标本采集间隔时间,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,三、采各种血液标本的先后顺序,血培养标本的运送,要求：（1）采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。（2）送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间（3）血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏和冷冻。说明：血培养瓶冷藏或冷冻会将一些微生物杀灭，将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。,血培养的培养周期,要求：自动化血培养仪的标准血培养周期为5天。说明：有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。如临床怀疑布鲁菌感染，可延长培养至28天等。,血培养假阳性的危害,1、增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境2、延长了住院天数3、延误病情诊断4、增加经济负担 防止皮肤寄生菌或环境微生物污染,二、下呼吸道（痰培养）标本采集规范,病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫,我国痰培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！,咳痰标本,咳痰途经口咽部 不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的浓度可达108 109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,合格标本的判断标准外观：观察颜色、粘度、有无血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则应拒收。为了判定是否来自下呼吸道的痰，需检查是否为合格的痰标本。白细胞25个/低倍镜视野、鳞状上皮细胞10个/低倍镜视野为合格标本。采集合格标本对细菌的诊断极为重要。,合格痰液标本,不合格痰液标本,一般原则,1、采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。2、宜采集清晨第二口痰液。3、对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2-3天。不建议24小时内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。4、怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。,采集指征,凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,标本采集方法,医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液,关于痰标本,标本采集后1-2h内必须立即进行实验室处理；取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3-5NaCl 5ml雾化吸入约5min导痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。,2.小儿取痰法用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。3.支气管镜采集法-经支气管镜直接吸引-支气管肺泡灌洗-防污染样本毛刷,注意事项,1.痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下耽搁数小时，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。2.在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液标本的细菌学检验，必须区分是病原菌还是来自上呼吸道的正常菌群。经过洗涤处理的痰液或自气管镜采集及气管穿刺所获标本，结果比较可靠。,3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。4.约有1/4-1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。,三、尿培养标本采集规范,尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出现前列腺炎。,（一）尿培养标本送检指征1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。,正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103CFU/m l,泌尿系感染时定量培养在104105CFU/m l。另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿检查常规中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。,（二）尿培养标本采集方法 标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。1清洁中段尿 女性：采样前先用肥皂水或0.1%的高锰酸钾溶液仔细清洗会阴部，用手指分开阴唇，弃其前段尿，留取中段尿10-20ml左右于无菌容器内，立即加盖送检。男性：采样前先用肥皂水或0.05%-0.1%的聚维酮碘（碘伏）溶液等消毒液清洗尿道口，擦干后翻包皮，不终止排尿，留取中段尿10-20ml左右于无菌容器内，立即加盖送检。2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。,2耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。3直接导尿 按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能下尿道细菌进入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。,4小儿收集包 无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用膀胱上穿刺或导尿法留取标本进行复检。5留置导尿管收集尿液 用导尿管导取10-15ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。,（三）采集时间和标本运送 1.应选择在抗菌药物应用前或停用抗菌药物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上，使细菌有足够时间繁殖。嘱患者睡前少饮水以免尿液稀释。3.怀疑沙门菌感染时应在发病2周左右采集尿液培养。,（三）采集时间和标本运送 诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。5.怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。6.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2小时（夏季保存时间应适当缩短或4冷藏保存），保存标本必须在8h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,（四）注意事项1.由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。尿标本菌落计数中革兰阴性杆菌数105CFU/ml 或革兰阳性球菌数104CFU/ml时有临床诊断意义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）2.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。3.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。,4.除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长；5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养，可能会引起污染；6.临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿；7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和治疗。,下列因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应注意,使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿PH5.0或8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。,四、大便培养标本采集规范,（一）采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,（三）实验室检查 肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，因此一般不做直接涂片检查。只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提示肠道菌群失调。,（四）注意事项,在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,五、生殖道标本采集规范,（一）送检指征1.男性泌尿系统表现尿急、尿频、尿痛尿道分泌物增多会阴部疼痛及阴囊疼痛性功能障碍泌尿生殖器畸形和缺损,2.女性泌尿系统表现分泌物增多及性状异常尿道口搔痒及脓性分泌物流畅下腹疼痛月经失调阴道出血外阴搔痒外阴或阴道疼痛性功能障碍,（二）标本采集 生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。应根据感染的部位和可能的病原体决定用于病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。,尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小时后采集，首先拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道24cm，旋转拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔24cm，旋转拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。,阴道分泌物 擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物，如果需要涂片，需再用一个拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子轻轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。,（三）注意事项 1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污染。2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染。3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送检。4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。,5.生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧菌感染时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。6.淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上皮细胞。不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深转动并停留10-30s取样送检。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇为敏感，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培养有足够的成功率，取材后要尽快送检，立即接种，标本离体时间越短越好。,六、化脓和创伤标本采集规范,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,（一）标本采集1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。,（二）注意事项细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。对于不能立即送检的标本，应放4保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。尽可能在用药前采集标本。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。,七、穿刺液标本采集规范,穿刺液主要包括:脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,（一）脑脊液1.采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。2.采集方法：用腰穿方法采集脑脊液35ml，分装到3个无菌试管中，每个试管12ml。第一管用于细菌培养!也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。,3.标本运送和保存：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）,（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）,1.采集时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后2-3天采集。2.采集方法无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取2-5ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。,八、眼、耳、鼻、咽拭子标本采集规范,正常眼部、中耳及鼻窦内是无菌的，而咽峡部有口腔的常在菌丛。耳、鼻、咽部的细菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，所以，其周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌。,（一）标本采集 1.眼 结膜：分别用（无菌盐水预湿）拭子绕每一个结膜取；采集完即接种培养基；将拭子涂片在两个玻片上染色。角膜刮擦：滴两滴局部麻醉液；用无菌铲刮擦脓肿或溃疡，将刮擦物直接接种于培养基；将剩余材料涂于两个干净的玻片上染色。液体或抽吸物：备眼，用针头抽吸液体。先用无菌生理盐水冲洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用无菌棉拭子采集分泌物。,2.耳 内耳：对复杂的、反复的或慢性顽固的中耳炎做鼓膜穿刺术，接触耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液体；对破裂的鼓室，借助耳科诊视器，用软杆拭子收集液体。外耳：用湿拭子将耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋转拭子取样。3鼻或鼻咽分泌物 直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接触周围粘膜或皮肤，标本立即送检。4咽分泌物 先用清水漱口，用压舌板将舌向下向外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次，插入运送培养基。切勿接触口腔和舌粘膜。,（二）标本运送和保存 标本采集时，无菌手续以稍蘸肉汤的拭子采集病变明显处的脓液和分泌物。采取后拭子应置于运送培养基或培养拭子运送，以防干燥。立即送检，如不能及时送检，应置于冰箱保存，超过48h不可使用。,九、导管标本采集规范,血管内留置管道是现代医护工作，尤其是ICU一个不可缺少的部分。目前使用的有外周静脉导管和单腔、多腔的中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、外周动脉导管等。这些可留置的通道为医疗工作的液体、血液制品、营养物质、药物的输入、血流动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；但同时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。,血管导管培养,血管导管（intravascular catheter tips）及腹膜透析导管（peritoneal dialysis catheters）培养是监测血流感染源方法之一 标准方法：经由导管抽取20ml血液，进行血液培养；导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥，不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌）再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。,标本处理：实验室将体内段导管立即置血平皿上作滚动涂布接种，将血平板置35培养824h，观察有无细菌生长，如细菌菌落数15 CFU/Tip即为阳性，则认为血流感染是可能与导管有关。,导管相关感染主要病原菌：凝固酶阴性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常见的导致导管相关性感染的细菌，所占比例超过50%。主要原因是凝固酶阴性的葡萄球菌易粘附塑料导管，易导致导管相关菌血症。其次是革兰氏阴性肠杆菌属及真菌，特别是白色念珠菌。较少见的还有假单胞菌属、棒状菌属等。其它如黄杆菌属、不动杆菌等不常见的感染，常提示输液品感染或环境污染。,十、组织标本采集规范,根据不同的病变部位，炎症或坏死组织部位，采用相应的方法采集组织标本。（一）表浅组织 表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉签擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。1皮肤、黏膜、指甲 用棉签或小刀擦取或刮取，也可用手术切除或穿刺抽取置无菌试管送检。2牙周 穿刺活检或抽取炎性分泌物置无菌的容器内送检。3窦道、瘘管 用深部刮取术，采集一小部分管壁组织，置无菌的容器内送检。采集时间 一般表浅皮肤黏膜组织在使用抗菌药物之前采集。,（二）深部组织 深部组织标本可经皮肤穿刺采集或手术切取。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保湿度，或置肉汤增菌液，或置血平皿送检。如果怀疑为厌氧菌感染，应把组织放入厌氧的传输系统内立即送检。采集各种深部组织活检之前，应严格进行皮肤消毒后才行无菌穿刺采集。采集时间 深部组织 包括肺、脑、胃、十二指肠等腹部脏器、支气管、淋巴结、附件、扁桃体等，在手术或内窥镜检查时采集。,（三）作病原体分离的组织标本，不可用福尔马林固定。疑有污染的较大组织块，可用烧红的烙铁烧灼其表面或置沸水中510s使表面变白消除污染后，再用无菌器械切开组织，取中央部位组织送检。怀疑军团菌感染时，肺组织切片不要加入生理盐水，因为生理盐水可抑制军团菌生长。各种活检组织标本，在常温下保存最长时间为24h。,微生物标本的保存,储存环境 标本来源4冰箱 尿液、痰液、粪便 35温箱 脑脊液培养标本、淋病检查样本室温 眼、耳、鼻、咽、血管导管、组织、体液、生殖道、厌氧菌培养标本、血液培养瓶 指甲，头发，皮肤刮取物霉菌培 养标本,