自体血回输的应用.ppt

自体血回输的应用,2012年10月30日星期二,主要内容,一、用血概况,每年用血量,全国需血约3000吨（相当于1500万人次献血）需血量仍在急剧上增，年增长约20%,佛山献血现状,全国现时人均献血量为2.2毫升，省会城市是4.14毫升，在佛山，尤其在市中心血站采供血范围的禅城区，人均献血量达12.56毫升，将近是全国人均水平的6倍。佛山人均献血量是全国的6倍 2011-06-12 来源：珠江时报,二、自体血回收,自体血回输概述,八十年代起自身输血九十年代血液保护在美国，自体输血预定要达到总输血量的80%90%目前，澳大利亚择期手术的患者约60%输的是自体血在日本，术前自体备血800-1200ml的病例已达到86%90%,我国自体输血的应用,我国仅有1%的人知道自体输血,献血法要求三甲医院自体输血率要达到年用血量的20%三甲医院成分输血率要达到年用血量的70%,1、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。2、避免异体输血反应（免疫反应）。3、减少血液浪费，缓解血源紧张问题。4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。5、对大出血患者能快速回收，无量的限制。,自体血回收好处多,6、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。7、有利于战伤、地震等突发事件使用。8、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。9、节省开支，经济合算。10、回收的自体血优于库存异体库血。,自体血回收好处多,库血与自体血的比较,库血与自体血的比较,临床输血技术规范,术前自身储血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医生负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等溶性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,自体输血的分类,定义,血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。临床输血技术规范,适应证与禁忌证,适应证,择期手术：术前备红细胞=2u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大的骨科手术。急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。体外循环,适应证,4.稀有血型或曾经配血发生困难者。5.因宗教信仰而拒绝异体输血者。6.术中：意外大出血。7.术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血。,1.被污染的血液(1)腹部空腔脏器破裂；(2)感染伤口、菌血症、败血症等；(3)开放性创伤超过4h的积血；(4)术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。,禁忌证,2.恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）。3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。4镰状细胞性贫血。5.血液流出血管外超过6小时。,禁忌证,急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?,适应证？,可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收？,适应证？,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：血液稠、发臭，疑有感染者；腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g/L，说明溶血严重者；怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。,用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机?,适应证？,心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道，可以直接回输。,体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液 离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。,体外循环，红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。,需要指出的是禁忌证是相对的，尤其是存在不确定因素和患者处于危急时刻，必须对每例患者确定风险/受益比后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见。充分告知患者可能承担的风险、后果。,适应证PK禁忌证,血液回收分类,洗涤式回收,洗涤式回收原理,北京ZT2000型回收机,洗涤式血液回收,过滤、储存,清洗,回输,洗涤式血液回收简图,术野血回输的应用范围,1.创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。2.心脏、大血管外科手术。3.骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正等）；4.妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。5.腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。6.神经外科手术：AVM、动脉瘤等。7.其它：器官（心、肝、肾）移植手术等。,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？、肝素会对患者造成损害吗？、为什么要预充抗凝剂？、合适的吸引负压?、那些液体可用作为清洗液?、混有杂质的不洁血，洗涤量？、如何判断血液是否己洗涤充分?、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？,临床应用常见问题,创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速,肝素抗凝液与回收血之比：1:7（厂家预混的ACD-A（3%枸橼酸盐溶液约为1:51:10）,滴速：约1滴/秒,肝素添加比例：2500030000肝素/1000ml盐水,、残留的肝素会对患者造成损害吗？,临床应用常见问题,抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。,回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，不会对患者的凝血系统产生影响。,肝素清除率达（97.5 0.5）%99%,抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少,不会！,、为什么要预充抗凝剂？,临床应用常见问题,先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,、合适的吸引负压?,临床应用常见问题,美国血库协会（AABB）的指南中建议:负压以控制在120-150mmHg为宜,、哪些液体可用作为清洗液?,临床应用常见问题,建议：应尽量使用林格液清洗,国外目前常规使用林格液国内目前多使用生理盐水,大包装冲洗液,、混有杂质的不洁血，洗涤量？,临床应用常见问题,清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为离心杯/盘容量一般手术而言：35倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57倍，甚至达1012倍。,、如何判断血液是否己洗涤充分?,临床应用常见问题,一般情况下：废液很清亮混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,回输 标准的输血滤器回输 严禁在回输袋上使用加压输注装置,保存 室温下4h 42环境下，24h,非洗涤式回收,非洗涤式回收原理,是一种用于术后采集、过滤和自体血回输,全封闭的血液回输系统。一次性使用,无菌操作。血液在负压状态下经过200um过滤网后进入储血罐，不需要添加任何抗凝剂。装置内设有电池的微电极负压抽气泵维持负压吸引。性能良好的回输装置通电后有马达声音，真空指示器呈凹陷状。,回输器装置说明,Strgker公司生产的Constaral 型血液回输引流装置用于术后手术切口引流血回收。,回输器装置,使用方法,1.无菌操作，将引流管与装置的接头相连接。2.保持真空,根据医嘱调节真空水平,低档(25 mmHg)中档(50mmHg)高档(100mmHg),记录开始时间。3.返回病室后储血罐固定于足侧栏杆上,高度于手术切口持平。,使用方法,4.血液回输方法1：回收6h血液进行一次性回输；方法2：少量多次回输，即回收血量达到200 mL 以上,即可回输。5.手术后所回收的血液需在初始采集的6 h内回输，超过6h回收的血液严禁回输，回收器当引流瓶使用。,6.准确记录回输量。7.控制回输速度和回输血量 根据病人的出血量、血液动力学和心脏状况而定。一般回输速度比库血稍快，速度控制在80-100滴/分。,使用方法,引流护理,术前向病人介绍过程中的注意事项，以取得病人的配合。回输过程中要注意引流血液的颜色和引流量的变化。保持引流管的通畅,保持有效负压吸引,防止牵拉，脱落和打折.空气泄露：检查所有的连接管路。如果收集罐内有气泡，或是在收集管内有大量的气泡，可以更换新的回输装置，或是只用作引流瓶。,引流护理,观察收集罐内的引流量，量大且在6h内可进行多次回输，观察总的引流量和出血量，及时通知医生。全部回输完毕后此装置作为负压引流所用。引流量低或无引流液，检查引流管和收集管是否有阻塞。可增加真空程度，或挤捏排放管来疏通；通知医生。,洗涤式与非洗涤式,洗涤式与非洗涤式,不良反应及预防措施,不良反应,不良反应少，主要有以下几方面：出血倾向血红蛋白血症、低蛋白血症血栓、脂肪栓塞细菌污染,洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在15002000ml以上，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过3500 ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆。,出血倾向,体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因RBC不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离Hb升高。-李高基等认为发生血红蛋白尿，无需特殊处理，3 h后可以自行缓解。,血红蛋白血症,低蛋白血症,由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。,血栓、脂肪栓塞,某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血,因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副用。,细菌污染,回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引起细菌污染。,1.严格把握适应证，一般回收术中出血及术后6h以内的引流血2.注意手术、回输时无菌操作3.避开骨水泥4.吸引器头或管道的更换,预防措施,5.使用大量盐水清洗，确保洗涤质量FDA推荐（回收血液与清洗液的比例：1:6-7）6.大量失血的病人，应同时补充血小板或凝血因子7.严密观察患者的病情变化,检测生命体征、引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等,是否发生输血反应并做好详细记录,如发现血压仍然不平稳,应立即输入同种异体同型新鲜血,预防措施,两种回收方式比较,小结,术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减少异体输血,最好的血液是：自体血、应鼓励应用,尽可能不输异体血、提高术前Hb水平,掌握输血指征,敬请指教！,