临床生化检查二.ppt
临床生化检查（二）,检验系 李莉,第四节 脂类代谢紊乱的检查,脂质代谢异常与动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的发生有密切关系,血脂异常是心、脑血管疾病的重要危险因素。临床血脂检测的主要目的是：对动脉硬化和高脂血症等血脂代谢异常性疾病进行诊断、病情观察和指导治疗；作为健康普查指标，达到对AS和高脂血症等血脂异常性疾病的早期发现和早期诊断，并起到监控作用；对少见的遗传性脂蛋白异常性疾病进行诊断；帮助诊断胎儿肺发育成熟程度，预测新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等。,一、脂质及脂蛋白概述（一）脂质组成及生理功能血脂是血浆中所有脂质的总称总胆固醇 胆固醇酯（70%）（cholesterol ester，CE）游离胆固醇（30%）（free cholesterol，FC）三酰甘油（triglyceride，TG）磷脂（phospholipid，PL）游离脂肪酸(free fatty acid，FFA）,胆固醇（TC）是一切细胞膜的重要成分,也是胆酸、肾上腺皮质激素和性腺激素的前体。三酰甘油（TG）是体内脂肪组织的主要成分，也是人体能量供应的重要来源。磷脂（PL）是细胞膜的重要组成，与膜转运功能有关。游离脂肪酸（FFA）含量甚少，但在血浆脂质代谢中是最活跃的部分。,（二）血浆脂蛋白（lipoprotein，LP）1、定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成 的一类大分子复合物，能溶于 水，运行于血。2、组成与结构：蛋白质（载脂蛋白apolipoprotein，Apo）甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯,3.脂蛋白分类（1）按其密度的不同 乳糜微粒（chylomicron，CM）极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）,4、功能（1）运输脂类（2）参与脂类代谢（3）参与某些疾病的过程,（三）载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）功能 构成并稳定脂蛋白的结构 使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制 与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合 参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程,二、脂质和脂蛋白检测项目及其临床意义1、血清总胆固醇测定（TC）2、血清甘油三酯测定（TG）TC、TG 增高 与冠心病呈正相关,3、高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）4、低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）HDL-C 与冠心病呈负相关 LDL-C 与冠心病呈正相关,5、载脂蛋白测定（ApoA，ApoB）ApoAI 与HDL-C相一致 ApoB100 与LDL-C相一致,6、脂蛋白（a）Lipoprotein（a），Lp（a）测定,由于Apo(a)具有纤溶酶原的类似结构，故它可能与纤溶酶原受体或纤维蛋白大分子结合，从而阻止凝血块被溶解 Apo(a)参与构成的LP(a)携带胆固醇到血管内膜沉积，从而促进动脉粥样硬化的形成。现在一般认为，血浆LP(a)是促进As的独立危险因素。,血清脂质和脂蛋白检测的分析程序及项目选择,血清或血浆外观,TC测定TG测定HDL-C测定LDL-C测定,ApoAI测定ApoB100测定Lp（a）测定,脂蛋白电泳分析其他测定：有关的蛋白质、酶和受体测定,心肌损伤早期标志物,C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）ACS炎症、损伤的早期标志物。在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且“窗口期”较短，在心绞痛等心肌损伤的早期诊断和预后估计中有较好的临床价值 超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）检测,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白（myoglobulin,Mb）MW 17.8 kDa 153 个氨基酸的多肽和血红素辅基组成 占横纹肌蛋白 2%，主要位于胞浆 结构与 Hb 相似，为携氧载体 1975年首先报道 AMI 时增高,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白（myoglobulin,Mb）MI 后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高 阴性特别有助于排除 AMI 的诊断 有助于观察急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展,心肌损伤早期标志物,迄今为止受到公认的早期生化标志物主要限于肌红蛋白；CRP 的应用近年来也不断受到关注；其余各标志物由于不同报道或不同方法的测定值变异较大，其临床使用价值目前尚有限,心肌损伤确定标志物,肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）分析测定有多种方法 CK-MB 质量(CK-MB mass)测定避免了可能的干扰，具有高度的灵敏性(最低检测限 1 mg/L)和准确性，测定时间短(最快仅需 7 min)，适合于自动化分析,肌钙蛋白（troponin,Tn）,1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发现，随后被命名1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功能1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段1973年 Greaser 和 Gergely 根据其功能，将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT,cTn 在临床诊断中的用途,急性心肌梗死不稳定性心绞痛临床诊断心肌炎临床诊断心肌创伤（心脏手术）围手术期心脏并发症,心钠素(cardiac natriuretic peptides,cNP),1956年，Kisch 和 Henry 分别证实心脏具有内分泌功能1981年，de Bold 发现 ANP1988年，Sudoh 报道 BNP1990年，Sudoh 又发现了CNP血BNP浓度测定是目前CHF诊断最好的临床化学诊断指标,肝脏病的临床生物化学检查 Liver Function Tests,检验系 李莉,二、肝细胞损伤时的物质代谢改变（一）糖(Glucose)代谢：1、维持血糖浓度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量检查,空腹 降低服糖 增高恢复 延长,糖原合成与分解 糖异生 其他单糖的转化,进食：一时性高血糖,2、蛋白质的合成：,血浆蛋白,清蛋白,凝血因子,水肿,凝血障碍,合 成,3、血清中各种蛋白浓度测定（1）总蛋白浓度（total protein,TP)清蛋白（albumin,AlB/A)球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝病：A/G 下降,（4）前清蛋白（prealbumin,PAB）肝病时减低,（5）AFP（甲胎蛋白）原发性肝癌特异性（6）CEA 癌胚抗原 特异性不强,4、血氨,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,（三）、脂代谢1、脂肪肝 TG增高 肝细胞中的TG不能经VLDL运出，可形成脂肪肝2、血清中载脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝脏合成,3、血清中ChE/Ch比值下降（正常7/3）胆固醇（肝释放）+磷脂 LCAT ChE 肝病：LCAT活力下降 ChE 下降 Ch、磷脂 增高,4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白）脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPX。,（四）、维生素代谢,胆道阻塞：VitK 出血倾向,（五）激素代谢变化 激素的灭活作用（inactivation of hormone)：许多激素在其发挥调节作用之后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去活性，这称之为激素的灭活作用。肝脏是体内类固醇激素、蛋白质类激素、儿茶酚胺类激素灭活的主要场所。,三、排泄功能的检查 对进入肝脏的药物、毒物、异物进行排泄（一）、胆红素(Bilirubin)代谢,胆红素代谢的环节,生成运输肝内代谢肝外代谢排泄,(二）胆红素的分类及意义,1、分类胆红素（间接胆红素）胆红素（单葡萄糖醛酸酯）胆红素（双葡萄糖醛酸酯）胆红素（胆红素蛋白）,2、胆红素的意义血清总胆红素和结合胆红素增高，尿中结合胆红素阴性。肝炎恢复期，血清中结合胆红素很高，而尿胆红素消失。,（三）黄疸(jaundice)1、黄疸的概念：多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。隐性黄疸(STB)17.1-34.2mol/L,2、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性）肝细胞性黄疸（肝性）梗阻性黄疸（肝后性）,血 粪 尿 间 直（颜色）尿胆红素 尿胆原 正常+-黄-+溶黄 增 不变 加深-增 肝黄 增 增 变浅+不定 阻黄 不变 增 变浅白色+减少,（1）肝细胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基转移酶）OCT（胍氨酸转移酶）SDH（琥珀酸脱氢酶）,丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT）,旧称：谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）肝脏：细胞质 线粒体,四、血清酶学检查,（2）肝细胞坏死 AST（天门冬氨基转移酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）MAO（单胺氧化酶）,天门冬氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）,旧称：谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）肝脏：线粒体 细胞质,（3）肝胆阻塞 ALP（碱性磷酸酶）r-GT（谷胺酰基转移酶）5-NT（5-核苷酸酶）,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病),-谷氨酸酰基转移酶（-glutamyltransfarase，-GT）,血清中-GT 来源于肝胆系统意义：胆汁淤滞 肝癌 嗜酒,5-NT 肝外阻塞,（4）肝癌及肝纤维化,ALP-GT 肝癌-L-岩藻糖苷酶（AFU）单胺氧化酶（MAO）肝纤维化 脯氨酸羟化酶（PH）,（5）比值AST/ALT 正常胞内 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1（坏死为主）肝癌 3.8/1,五、胆汁酸（bile acids，BA）检查,（一）、胆汁酸的类型1、种类胆酸（cholic acid，CA）鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA）石胆酸（lithocholic acid，LCA）熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,2、按来源分类 初级胆汁酸：CA、CDCA 次级胆汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按结合与否 游离型胆汁酸 结合型胆汁酸：甘氨酸、牛磺酸,（二）胆汁酸代谢的特性,1、原料：胆固醇（cholesterol)2、合成场所：肝脏3、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，即BA的肠肝循环。4、意义：肝细胞的合成、摄取、排泌功能胆道的排泄功能,（三）临床意义,1、肝细胞损害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、胆道梗阻：胆石症、胆道肿瘤3、门脉分流 4、生理性增高,六、肝脏功能检查的选择,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢血清总蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验,脂类代谢总胆固醇胆固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X载脂蛋白血胆汁酸,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤ALT AST,胆汁郁积-GTALP5-NT,肝纤维化MAOPH,肝癌ALP-GTAFU,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的分泌与排泄胆红素胆汁酸,外源性物质的清除能力检测吲哚绿氨基比林利多卡因,教学要求,掌握：胆红素的正常代谢过程各种黄疸的生化检查特点肝脏疾病时的酶学检查及意义血清胆固醇、甘油三脂，载脂蛋白等检查项目参考值及临床意义 熟悉：肝脏疾病时物质代谢的变化胆红素的分类及胆红素的意义黄疸的分类胆汁酸的种类及代谢的特点血浆各种血清脂蛋白、载脂蛋白目前常用的心脏生物标志物,选择题：1、肝硬化患者血清蛋白电泳的典型表现为：A.1球蛋白增加B.球蛋白增加C.球蛋白增加D.球蛋白增加E.球蛋白增加,2、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的A.为胆红素葡萄糖醛酸二酯 B.水溶性较大C.不易透过生物膜D.不能通过肾脏由尿排出E.与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应,3.主要用于反映肝细胞损伤的酶是：A.碱性磷酸酶及其同工酶B.氨基转移酶及其同工酶C.-谷氨酰转移酶及其同工酶D.脯氨酰羟化酶E.单胺氧化酶,4、下列哪组物质属于初级胆汁酸A胆酸、脱氧胆酸 B.甘氨胆酸、石胆酸C.牛磺胆酸、脱氧胆酸D.甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸E.石胆酸、脱氧胆酸,5、转运内源性甘油三脂的脂蛋白是AVLDL B.LDLC.HDL D.CME.IDL,6、LDL主要含AapoA B.apoAC.apo B100 D.apoCE.apoE,7、激活脂蛋白脂酶的载脂蛋白为AA B.B48C.B100 D.CE.C,
