化工企业各类事故案例学习分析汇编.doc

化工企业各类事故案例学习分析汇编大华化工厂重大爆炸事故案例一.事故情况1996年6月26日下午4点多钟，天津西大华化工厂河南籍女工巫某发现位于厂房中部的备料车间北面西侧窗户往外冒黑烟，巫便大声喊救火。厂长及部分工人和村民等数十人跑向冒烟车间，有人发现车间内的氯酸钠冒烟，就泼了几桶水，灾情继续发展，厂长叫人拿铁锹运沙子压火，仅几分钟，发出两声巨响，爆炸后一股黑烟冲向天空。爆炸事故，死亡19人，受伤14人，建筑严重破坏，1.5吨重的反应釜被抛出65米，且罐体严重变形：爆炸中心形成长轴为14.3米，短轴为13.1米，最深达4.1米的椭圆形大坑。冲击波波及范围达500米以上。直接经济损失120多万元。该厂有长36米、宽10米的大厂房一座，内分为3个车间，东车间生产2，4-二硝基苯胺(中间产品)，有两个反应釜：西车间生产6溴-2，4-二硝基苯胺，内有三个反应釜;中间为备料车间，内存有1吨左右氯酸钠、1吨多2，4-二硝基苯胺、1吨多不合格的溴代物、1.5吨左右从沉淀池和水沟挖出的废溴代物等。据调查，天津6月26日的前几天持续高温，26日当天33，厂房房顶是石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在40以上，高温促使了氧化剂的燃烧过程：强氧化剂NaClO3与有机物发生氧化反应放热，热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机物和可燃物燃烧;救火过程中泼向NaClO3的酸性水加速了氧化剂的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在40以上极易发生爆炸。氯酸及NaClO3混合物爆炸产生的高温高压气体引起了2，4-二硝基苯胺的爆炸。调查认为该厂管理混乱，强氧化剂与有机物混放造成重大事故隐患：易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。按规定NaClO3应用牢固干燥的铁桶进行外包装，内还要加一层塑料袋和牛皮纸袋进行防潮，而该厂使用的NaClO3只用塑料袋和编织袋两层包装，不符合要求;厂区布局不合理，厂房、办公室、宿舍、仓库相距太近，这是爆炸后导致厂内建筑物被毁的主要原因。如果厂方对职工进行了认真教育，工人掌握了该厂主要原料和产品的物理和化学性质，懂得灾变时的对策和注意事项，那么工人决不会盲目冲向已冒烟的车间，更不会向燃烧处泼酸性水来加速灾变过程。职工素质低，安全和救灾知识缺乏是导致众多人员伤亡的主要原因。村农工商总公司作为该厂的上级部门与该厂签定了承包合同，合同只规定了产值和上交利润指标，而对安全及工人的工作条件等未作具体要求，实际上以包代管;有关安全管理和监督部门未对该厂的安全设施进行严格的“三同时”把关，使该厂长期存在的事故隐患未能及时消除，最后酿成大祸。二.评析这起事故，人员伤亡之多，经济损失之大，是令人十分痛心的。从事故后的调查情况来看，该厂在安全生产问题上存在着以包代管、“三同时”不把关，厂区布局不合理、管理混乱、职工素质差等因素。再从化工生产安全管理最基本的要求来看，该厂违反了化工生产最忌讳的二条：一是没有按“易燃易爆物质贮存规则”贮存危险物品。该厂使用的氯酸钠按“规则”要求划分为组别，属氧化剂，规定除惰性气体2(氮、二氧化碳、二氧化硫、氟利昂等)外，不准和其它种类的物品共同贮存。对2，4-二硝基苯胺在“化学危险品安全保管”规定中，要求贮存时应与易燃物、氧化剂隔绝。如果该厂能严格照有关规定办事，即使氯酸钠受天气温度升高发生燃烧爆炸，有可能避免殃及2，4-二硝基苯胺连锁爆炸，即有可能避免造成特大人员伤亡后果。二是缺乏自我保护意识的错误灭火方法。氯酸钠着火，虽可以用水救火，因遇水可发生飞溅灼伤，受热可以爆炸，灭火人员须在有防爆掩体处操作。2，4-二硝基苯胺着火，因受热可发生爆炸，遇大火，只有靠远处操作的灭火设施或用无人操纵的定点水龙头喷射，人员必须远离失火地点，当这场火灾发生时，数十人盲目直接靠近火场救火，这等于“送死”。如果该厂在这场化学物品事故中，能掌握自我保护的灭火措施，特大人员伤亡的后果也有可能避免的。该厂因这二条失误，遭受灭顶之灾。案例再次提示人们，办企业一定要尊重科学，按科学办事，才能有序地进行生产。温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故一、事故概况 1979年9月7日13时55分，浙江省温州电化厂液氯工段一只容积为415L、充装量为0.5t的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。爆炸气瓶的碎片撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响产生的冲天气浪高达40余米。强大的气浪将414m?钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度的损坏。爆炸中心水泥地面上留下了深1.82m、直径为6m的大坑，爆炸碎片最远的飞出830余米。爆炸后共泄出10.2t液氯，其扩散后共波及7.35km?面积，由于爆炸以及爆炸后散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，779人住院治疗，420余人到医院门诊治疗，直接经济损失达63万余元。 二、事故原因分析最初爆炸的液氯钢瓶，是9月3日由温州市药物化工厂送到温州电化厂来充装液氯的。温州药物化工厂的液化石蜡工段是以液体石蜡和液氯为原料生产氯化石蜡。该工段由于生产管理混乱，设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒灌装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶。电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶进行检查和清理，致使液氯钢瓶内倒灌入氯化石蜡，在再次充装液氯时，氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。总之，管理混乱是爆炸的主要原因。三、预防同类事故的措施1.企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强管理，对生产人员进行安全教育。2.液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规定，在液氯钢瓶与生产设备的连接管线上，必须安装逆止阀、缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系统内的物料倒灌进入液氯钢瓶内。3.液氯充装单位要制定严格的充装前检查制度。操作人员必须严格培训后方可上岗操作，并严格执行各项制度。液氯钢瓶在充装前应认真进行检查，对不符合要求的气瓶应先进行清理并符合要求后方可充装。1991年江苏淮阴有机化工厂高压反应釜爆炸一、事故概况及经过1991年10月8日6时50分，淮阴有机化工厂中试室，一台生产高分子聚醚的100升高压反应釜突然发生爆炸，联接釜盖和釜体的紧团螺栓被拉断，重量约为80公斤的釜盖飞落到离原地80米远的地方，高压反应釜上安装的安全阀、压力表等也被炸毁。爆炸产生的气浪将房顶掀掉，约20平方米的中试室完全倒塌，三名操作人员当场被炸死。二、事故原因分析经事后调查分析，该起高压反应釜的爆炸是由于超温超压引起的。以环氧乙烷和环氧丙烷为原料生产高分子聚醚的生产工艺要求，操作者严格按规程操作，在加料时皮采用“滴”加法，控制加料量，以避免反应剧烈后失控造成危害。但该厂操作人员违反了操作工艺，采用了“批”加法，一次投料过多，反应速度过快。1991年9月以前，该反应釜在生产过程中曾发生过超压现象，因采取了紧急放空措施，没有发生爆炸。但该厂并没有从中吸取教训，制定严格的操作工艺，按规定调好安全阀的起跳压力，也没有按规定定好爆破片压力。该厂没有对操作人员进行必要的安全教育。10月8日的高压反应釜爆炸完全是由于操作人员违章操作造成的，是一起责任事故。三、防止同类事故的措施1.企业领导应认真学习国家有关规定，提高安全生产意识，增强安全生产责任，必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，管生产必须管安全。2.压力容器的使用和操作人员必须经安全教育、培训合格后方可上岗操作，应值得压力容器安全使用的基本知识，并严格按操作规程操作，不得违章操作。1988年晋江县沪厝安制冰厂液氨储罐爆炸事故一、事故概况及经过1988年7月17日9时10分，许多等候挑冰的群众在晋江县英林乡沪厝安制冰厂的厂门口外排队。这时，制冰厂的一个直径为800毫米，长度为3米的液氨储罐突然发生爆炸。在储罐爆炸的瞬间，罐内的液氨和氨气以高速喷出，直接喷向排队的群众，其中有不少老人和小孩，造成严重的氨中毒和冻伤。与此同时，液氨储罐平封头被炸飞，撞击到钢管制的铁门后落地，共飞出17米远。爆炸产生的冲击波将厂房前墙推倒，有六块大方石被炸飞到约15米的另一座建筑石墙下，最大的一块重97公斤。大方石因撞到该建筑的石墙上，被撞断成两块。厂房的侧墙方石部分倒塌，房顶石板震裂。这起爆炸事故造成5人死亡，34人受伤。二、事故原因分析1.设备制造质量低劣。爆炸后检查炸毁的液氨储罐，发现平板封头和简体的环焊缝为搭接焊缝，焊缝几乎全部为未熔合，纵向焊缝存在严重未焊透，证明制造质量十分低劣。实际上，这台设备是业主凭经验口头授意制造的，既没有设计图纸，也没有强度计算，焊接结构采用搭接型式，选用的材料是A3 F，也不符合标准的规定。同时，这台设备的制造是由无制造许可证的石狮农械厂非法制造的，没有任何制造工艺和检验检测手段。加工完的设备没有进行水压试验。可见，这台设备的制造质量低劣是这台液氨储罐爆炸的直接原因。2.设备的使用管理混乱。该设备投入使用，只运行了28天。设备投用前到发生爆炸，没有到劳动部门办理使用登记手续，操作工未经过上岗前的培训，操作时没有操作规程，也没有操作记录。三、防止同类事故的措施1. 加强压力容器的安全监察，严格按国务院发布的锅炉压力容器安全监察暂行条例执行。压力容器的设计、制造和使用等环节都必须符合有关规定，要杜绝无证设计，无证制造，压力容器投入使用前应先办理使用登记手续，领取使用证。操作人员必须先经培训，懂得有关的基础知识，严格按规程操作。2.提高人员素质，消除不安全隐患。对乡镇企业和个体企业内的压力容器要进行普查，要查清设备状况和事故隐患，消除不安全素，要提高人员素质，以保证压力容器的安全使用。3.抓住典型事故，向有关人员进行宣传，加强安全意识，并从事故中吸取教训，防止同类事故发生。盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故剖析2001年6月13日，某化工厂盐酸工段氢化氢尾气系统突然发生爆炸，爆炸声巨响，爆炸造成尾气系统的管道、设备损坏，稀酸罐炸裂，所幸无火灾及人员伤害。事故经过2001年6月13日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，按正常程序交接班后，生产系统正常。当时生产状况是H2总管压力12kPa，H2人合成炉压力200Pa，火焰燃烧良好，尾气吸收达标准，符合工艺操作要求。2时50分全厂突然停电，主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现H2总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责关H2调节阀，副操作负责关闭H2总管阀门，当即将关闭H2调节阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），发现H2总管压力在降至0值时又升到8kPa。在关闭完H2阀门后，主操作又关闭Cl2阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆的响声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急往外巡查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管道被炸碎。事故现场盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，300排放管伸至5楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管为硬质PVC管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻璃钢管、ABS管、酚醛塑料管、PVC管等。爆炸后，所有非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它设备损坏情况，查找事故原因。事故原因1 事故发生后，该厂厂部立即组成事故调查组进入盐酸工段，从以下几方面查找事故原因：（1）生产装置；（2）生产所需原料及各类气体；（3）工艺控制指标；（4）设备情况及结构；（5）操作人员；（6）操作方法等，并进行全面细致调查，逐项排查，查找事故根源。2 该厂电解产生的H2，除自用外，其余部分送邻近氮肥公司使用（近期才开始输送），管线较长，H2输送由氢干燥工序负责，风机输送。当全厂突然停电时，全厂所有机泵全部停止运转，管道内大量H2气倒流，干燥工序操作人员又未及时关闭H2输送阀门，造成大量H2经H2管道倒流至盐酸生产系统内（突然停电后盐酸氢气压力降至0值后又反弹升至表压显示8kPa），倒流的H2通过盐酸工段氢管道压至合成炉内，与炉内的气体混合，此时合成炉内压力由微正压迅速达到正压状况。当大量过量的H2与炉内氯化氢气体、氯气、废气混合后，经尾气管道聚积到尾气吸收塔和稀酸罐内，又与罐内气体混合，此时罐内、管道、合成炉内混合气体达到爆炸极限。这时稀酸罐内液体量为罐体容量4/5，罐内气相空间相对狭小。聚积气体在压力作用下首先造成合成炉及尾气吸收塔防爆膜爆裂（第一次响声），同时，爆膜产生的冲击压力又推动管道气体压向稀酸罐，稀酸罐内混合气体在压力作用下，迅速沿着300硬质PVC管向上排泄，在排泄过程中，混合气体与硬质PVC管壁产生磨擦，形成静电火花，引起二次爆炸，造成放空管道及相连接管道炸碎，稀酸罐体炸裂，罐体封头炸开，这是造成爆炸事故的主要原因。3 突然停电时，操作工思想准备不足，有犹豫慌乱现象，在紧急停车过程中，关闭H2、Cl2阀门不及时，不迅速、不彻底，这也是造成事故的原因之一。防范措施事故原因查明后，该厂及时召开有关人员会议进行事故通报，本着“四不放过”原则，重点放在防范措施落实和教育上，让职工清楚事故发生的原因，掌握处理事故方法，消除恐惧心理。1 盐酸尾气系统300放空管道由硬质PVC管改为酚醛塑料管道（因为聚氯乙烯管道易产生静电），这样就可消除静电确保排空管道无静电产生。2 在盐酸各类管道处增设消除静电设施，防止其它非金属材料管道产生或聚积静电。3 在通往氮肥公司氢气管道处，增设一个止回阀，防止在特殊情况下氢气倒压，要求干燥操作人员只要发生停电、风机跳闸或风机机械故障，都要迅速关闭氢气分配台出口阀。4 修复更换损坏设备、管道及防爆膜，达到开车状态，并在防爆膜处设防护网，防止膜片爆炸后伤人。5 组织盐酸工段全体人员，认真学习氯碱生产安全操作与事故一书中介绍的盐酸生产中出现的各类事故，掌握事故处理方法，吸取事故经验教训。6 开车前组织操作人员进行模拟实际操作，反复实践，在紧急状态下，如何进行紧急停车处理及在复杂情况下，如何确保生产装置、设备安全运行。加强管理，特别是思维方式的管理，应明确大型化生产和小型化生产本质上的区别，要从思想上认识到科学先进的管理理念是提升企业管理水平的有效途径。企业快速发展后，管理人员应站在更高的管理平台，从全局出发，解放思想，消除狭隘思想观念，这样就能适应企业发展需要，确保生产系统、生产装置安全，这是管理之根本。北京东方化工厂“627”特大火灾事故分析1997年6月27日21时许，北京东方化工厂罐区发生了特大的火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。受北京市人民政府的聘请，由原劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出了一致的结论意见。现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：一、总的情况 1）受北京市人民政府的聘请（部分专家由原劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；（2）专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；（3）专家组从1997年6月30日开始工作至9月10日结束，共计约二个半月； （4）专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；（5）1997年8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。9月4日，专家组给北京市报出了北京市东方化工厂“627”事故乙烯罐体及C5罐体爆炸和破 裂技术原因分析报告。同时，形成了北京市化工厂“627”事故技术原因分析报告；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。（6）专家们最终得出结论认为：1）“627”事故的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐体不是“627”事故的肇事者，而是受害者；3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“627”事故的起因。二、主要诊断依据现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：1.“627”事故的模式 1）易燃易爆的石脑油“满装外溢”（冒顶）； 2）泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%-6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）； 3）遇火源发生爆炸（1.2%-6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄漏部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火； 4）乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）； 5）乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛撒，进一步引起罐区和管大火。 因此，“627”事故的模式是：石脑油A罐“满装外溢”蒸发，造成大面积的石脑油的爆炸（石脑油气浓度在爆炸范围即1.2%-6.0%内），爆燃、燃烧（浓度在爆炸范围之外即>6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。在上述模式中：1）石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是整个事故的起因；2）石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一声爆炸）是使乙烯管线破坏着火的直接原因；3）乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要原因。    可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。2.石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是“627”事故的起因：1）从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危险的。石脑油易挥发，其蒸气比空气重，能沿着地面扩散到相当远的地方，石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道的刺激症状，如浓度过高，几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；2）事故当晚20时30分从42节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证实，此时通向轻柴油A、B罐的总气动阀门处于关闭状态，而通向石脑油A罐的二道气动阀门却处于开启状态。3）石脑油A罐的液位，在事故当晚20时左右已达13.725m，即已经达到额定液位（13.775m）的99.64%。如果20时以后，再向石脑油A罐内罐装轻柴油，很容易将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流（“冒顶”）；4）当通向石脑油A罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15分钟（4台泵工作）-36.92分钟（3台泵工作），石脑油A罐即“满溢外流”（“冒顶”）。如果按当晚20时30分开始装灌算起，21时1分9秒到21时6分55.2秒石脑油即开始外溢。这一时间与当时在现场有多人于21时5分嗅到“异味”的时间相符；5）根据初步估算，现场火车槽车共45辆，V=60m3/辆，装料系数为0.9，根据现场调查及检查结果，其中4辆被烧毁的槽车按满槽车估算，其余41辆尚存余油514m3，A罐满装需轻柴油1063m3。故泄漏量V泄为637m3；6）从石脑油A、B防火堤内的燃烧情况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：（1）部分地面碎石表面被烧成石灰（包括粉未）；（2）A罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；（3）罐区的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；（4）罐区的管线从管墩上掉下，防火堤南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；（5）石脑油C-、D罐和轻柴油A、B罐防火堤内的情况与石脑油A、B罐防火堤内的情况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐基础完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤完整、管线未移位（注：石脑油D罐装油量为81%，液面高11.50m）；7）根据事故现场当时死亡人员（共4人）死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆和死在油泵房附近，李宝辉死在石脑油A罐西侧小路上。其中张伟和郑刚是在21时20分左右得知可燃气体报警后，为检查泄漏源，从综合楼出发，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。8）事故发生后，事故调查组取证组提供的笔录汇总材料也可作为证明：（1）在发现有异味的人员中，明确认定是“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；还有5人反映嗅到“从前未闻过的味道”、“闻到特殊的味道”、“闻到气味”；另有4人未闻到异味（以上共计19人）；（2）在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边方向着火”（“东边”是指万米罐）、“中间大罐着火”、"东北方向着火","东北方向两个大罐着火",“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“开始起火的不是乙烯A、B罐”的有12人，而反映“压力容器着火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，见火球”的有3人。3.乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“627”事故的肇事者，而是受害者1）乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因： 乙烯B罐发生了爆炸，残骸有7片；乙烯B罐和A罐的地面烧损最严重，并有2.8 m×2.8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑；B罐的A11焊缝上有一条长2.8m的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进行了研究和分析，并根据下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：（1）没有发现有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排除了因制造、工况和环境等因素引起的断裂（爆炸）的可能性；(2）LT50的母材和焊缝具有足够的强度（焊缝强度大于母材），因此排除了因为强度不够引起的静强度破坏的可能性； （3）虽然焊缝的冲击功和低温断裂韧度很低，但没有发现断口上有“老裂纹”或“旧断口”以及脆性断口。 （4）从断口上没有发现疲劳的形态特征，因此排除了发生疲劳断裂的可能性； （5）从断口分析得出，B罐的断口类型有两类：一类是快速撕裂断口；一类是A7附近长2.2m的高温塑性断口。通过对A11焊缝断口宏观和微观的反复对比分析，认为它没有焊接、工艺、装备和使用缺陷，它也是一种快速撕裂断口，只不过是沿焊缝热影响区断裂而已； （6）根据下述理由分析认为A7附近的裂口是B罐爆炸的第一裂口： 、根据“T字形原则”； 、根据残片飞散的方向； 、它是一种高温塑性断口，其断面收缩率=90%，其加热温度估计为600-800，加热过程应先于快速撕裂过程，即在快速撕裂前承受较长时间的烧灼、加热，并在内压作用下发生高温的塑性变形（断面收缩）和破裂； （7）B罐的爆炸模式是爆沸，因为它存在爆沸的基本条件： 、存在过热状态的介质乙烯； 、足够大的裂口造成突然泄压； 、气液相共存，裂口在气相。 综上所述，B罐是受害者，不是“627”事故的肇事源。 2）乙烯A、C、D罐和C5罐体不是肇事源，也是受害者； 它们的裂口或断口均为高温塑性断口，即在断裂或破裂前均承受高温的烧灼作用。因此，不可能是肇事源。3）乙烯B罐的阀门和管线不可能是肇事源，而是受害者： （1）通过空一所的分析和专家组的宏观分析，至今没有发现阀门和管线在第一声爆炸前存在泄漏情况; (2)根据事故当晚21时26分以前,厂中心控制室和环氧乙烷分厂控制的压力记录,乙烯压力为20.13kg/cm2（正常）（2.0Mpa）。因此，在第一声爆炸前，乙烯罐区的气相管没有发生泄漏；（3）通过初步的计算，在当晚21时26分-21时28分，乙烯压力突然回零，从管线的强度的角度无法得到解释。因为突然回零需要发生横向断裂，大约需要650-1300大气压力（65-130Mpa），这是不可能发生的。（4）乙烯如果少量泄漏，不足以在短期内酿成这么大的事故；若大量集中的泄漏，必然形成大面积的雾状气团，但现场所有人员均未发现有雾状气团存在；（5）张伟当晚21时10分左右从综合楼出发去检查“乙烯泄漏”，但未死在乙烯罐区，而死在乙烯罐区，而死在油泵房北的铁轨上，也证明泄漏与乙烯罐区无关。一起反应釜泄漏事故的教训事故经过2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0.4MPa左右，操作温度内筒200，夹套165。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，反应结构如图1所示。作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。事故分析 从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044职业性接触毒物危害程度分级，氯气为级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0.11.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为2002000mg/m3。即当呼吸道吸入0.22g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4-1.25-A，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。反思及教训1、使用单位应配备专（兼）职人员管理反应釜，专（兼）职人员应具有相应的专业知识，并制订专用的工艺规程；应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行； 2、应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作； 3、反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门的检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台帐，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内；4、对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1.53.0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用；5、由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠； 6、操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度1.0mg/m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒。7、建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范学习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能采取及时正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度；常减压装置闪爆事故分析2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。一、事故经过 2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。 9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。二、事故原因分析 1、违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。 2、违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。3、工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。三、对事故责任者的处理 “9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。四、事故教训 “9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。 1、从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。3、变更管理不到位。变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，再加上管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。4、操作规程制定不科学，可操作性不强。原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等。规定的相当笼统；部位不准确；没有顺序概念；更没有确认要求；只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动