胰岛素的临床应用简介.ppt
1,糖尿病治疗中胰岛素剂型的选择及应用,2,主要内容,胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案,3,胰岛素的结构代谢及作用,1、胰岛素的结构,1923年 加拿大班廷1958年英国桑格,4,Pro,-Asp,诺和锐（门冬胰岛素）,将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成,5,甘精胰岛素的结构,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,1,15,10,5,10,15,20,Asn,30,Gly,Arg,Arg,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,真正的24小时基础胰岛素类似物,6,主要内容,胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,8,胰岛素治疗适应症,1、1型糖尿病 2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病4、继发性糖尿病胰腺炎胰腺切除库兴综合征 肢端肥大症等 缺 急 慢 累 妊 儿 继,9,主要内容,胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案,10,药用胰岛素种类 来源,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物,11,胰岛素制剂的作用时间,12,主要内容,胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案,13,随着病情的进展，大多数患者将需要通过胰岛素治疗来,适时启用基础胰岛素,可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件,达到血糖控制目标并保持A1C达标,中国糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006,29(8):1963-72 Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239,14,口服药失效后胰岛素的起始方案,加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物,15,替代治疗停用或减量口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法 R，R，R+N四次注射法 R，R，R，N或长效胰岛素泵治疗,16,胰岛素治疗初始剂量的确定,全胰切除病人日需要4050单位；2型初始剂量按0.40.5u/Kg体重多数病人可从每日1824单位开始。,17,胰岛素治疗一日量分配,早餐多 中餐中 晚餐中 睡前RI 20%RI 15%RI 15%NPH40%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,18,两次早晚餐前预混胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）午餐,上午 下午 夜间,30R,30R,19,三次注射法：R，R，R，,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R,20,三次注射法：R，R，R+N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,21,三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R Glargine,22,四次注射法：R，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,23,四次注射法：R+N，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,24,胰岛素治疗方案的调整,调整幅度：每次调整24u，全日调整10u增加睡前剂量时应考虑空腹与睡前的关系；增加餐前剂量时应考虑餐前与餐后2小时的关系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u,25,胰岛素给药方法,皮下注射静脉输注胰岛素泵输注,26,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,胰岛素泵技术的发展,80年代中期：体积较大，操作复杂90年代后期：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪：智能化，和血糖探头结合,28,胰岛素泵（Insulin Pump）,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.,30,胰岛素泵的基本原理,模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,31,治疗的胰岛素泵基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,32,CSII可以使血糖控制水平更加平稳,400 800 1200 1600 2000 2400,Tissue Glucose(mg/dl),100,200,300,400,0,Day 1:MDI,Day 2:MDI,Day 3:CSII,Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),126,监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图,33,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,34,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abstract Session 2002Lee S,Cao M Diabetes 51(Supplement 2)1917 2002,35,禁食状态下胰岛素的应用,胰岛素泵长效胰岛素类似物输液泵持续胰岛素输注持续胰岛素静点,36,肝功能异常时降糖药物的选择,OHA对肝脏的毒性肝功异常时对OHA代谢的影响,37,对肝脏有毒性作用的OHA,促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。A葡萄糖苷酶抑制剂：少见。噻唑烷二酮类：在2-DM对比试验中ALT升高发生率大于正常3倍，少见。双胍类：个案报导。,38,几种特殊情况胰岛素治疗,1、糖尿病围手术期处理 术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素 术中输葡萄糖时34克糖用1单位RI 术中23h测一次血糖，使血糖保持在 712mmol/L，或尿糖+术后若不能进食，输葡萄糖方法如术中 若能进食，胰岛素可改皮下注射,39,几种特殊情况胰岛素治疗,2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病 妊娠期间禁用一切口服降糖药物 最好用人胰岛素 妊娠随月份增加胰岛素量可增加 妊娠期肾糖阈低，监测以血糖为准 分娩后胰岛素用量减少,40,几种特殊情况胰岛素治疗,3、糖尿病酮症酸中毒 必须用短效胰岛素 主张用小剂量胰岛素静脉点滴法 每12h测血糖、尿糖、酮体、电解质等 尿酮体转阴后，过渡到常规治疗 该方法优点：简单易行，减少低血糖、低 血钾及脑水肿发生,41,胰岛素治疗副作用,1、低血糖反应 2、过敏反应 3、胰岛素水肿 4、屈光不正 5、皮下脂肪萎缩 6、高胰岛素血症、肥胖 7、胰岛素抵抗,42,影响胰岛素作用的因素,1、胰岛素种类2、合并感染 3、病情轻重4、胰岛素抗体产生 5、注射部位及途径 6、精神因素、饮食、运动,43,谢谢,
