胰岛素抵抗高尿酸血症.ppt

高尿酸血症与胰岛素抵抗及其危害,2012-1-9,血尿酸浓度,正常血尿酸浓度男性150-350 umolL女性100-300 umolL高尿酸血症 男性血尿酸浓度416 umolL(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度356 umolL(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999,22：434，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,血清尿酸平均水平的变化趋势,（均数(mg/dl)）,方圻等：中华内科杂志 1999,22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：糖尿病高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病药物诱发：噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、胰岛素、糖皮质激素等创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、高嘌呤饮食和酗酒等,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞/慢性肾衰及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、脑中风、糖尿病、脂肪肝等,WHO/ISH Guidelines 1999指出：尿酸是心血管疾病的独立危险因素,Age 年龄Gender 性别 Pre-existing CVD Smoking 吸烟Lipids/Lipoproteins 血脂Obesity 肥胖Physical Activity 体育活动Socio-economic Status经济状况Ethnicity 种族Geographic Region 地域,Systolic BP 收缩压Pulse Pressure 脉压Fibrinogen 纤维蛋白原Homocysteine Level 高半胱氨酸LDL Particle Size 低密度脂蛋白Apolipoproteins 载脂蛋白Plasma Renin Activity 血浆肾素Genetics 遗传Uric Acid 尿酸,高尿酸血症与传统的心血管、代谢危险因素相关,Gertler(1951)首次提出：尿酸与冠心病之间可能存在复杂的作用 近年来，大量文献表明，高尿酸血症与心血管事件密切相关,高尿酸血症与胰岛素抵抗,Helena Vuorinen-Markkola等人的临床研究表明，血尿酸浓度(182-568mol/L)与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29),高尿酸血症与胰岛素抵抗,单元回归分析表明：血尿酸浓度与胰岛素的敏感性和HDL胆固醇呈负相关，与血浆胆固醇水平正相关。多元回归分析表明：胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关。,高尿酸血症与胰岛素抵抗,本研究结果说明，血尿酸浓度越高，胰岛素敏感性下降越明显。高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29),血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（Homa-IR）正相关,国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明：以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示：血尿酸与男性、Homa-IR、BMI、胆固醇、甘油三脂等呈正相关。（Homa-IR=FINS*BFG/22.5）王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3),高尿酸血症患者存在多种代谢异常,（t=2.07-13.01,p 0.05,0.01）,王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3),高尿酸血症患者存在明显IR,高尿酸血症组空腹胰岛素、空腹C-肽、Homa-IR明显升高（p0.01）。经左旋-精氨酸兴奋后，2组均在2分钟达到分泌高峰高尿酸血症组胰岛素、C-肽峰值明显升高。结果显示，高尿酸血症患者存在明显IR,（t=2.82-10.95,p0.01）,王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3),原发性高血压合并高尿酸血症患者血清胰岛素水平和胰 岛 素抵 抗 的 相 关 研 究,中国循环杂志2003年12月第18卷第6期,注:与高血压不合并高尿酸血症组比较*P0.05,*P0.01.HOMA指数:经对数转换以服从正态分布。HOMA指数=log10(空腹血糖空腹血清胰岛素)/22.50。,IR引发高尿酸血症的机理,在IR状态下，糖酵解过程的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成增加。高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na+-H+交换，增加H+排泌的同时，使尿酸重吸收增加。,王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3),高尿酸血症好发于心血管疾病,高尿酸在 25%高血压病人中存在在降压治疗（尤其是利尿剂治疗）病人中发生率为40-50%在发生高血压性肾功能不全的病人中可达75%,血尿酸预测高血压的流行病学研究,高尿酸诱发高血压发病的机制,高尿酸血症与高血压密切联系的机制尚不清楚动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达,The Normative Aging Study,2062例美国男性，观察血尿酸与高血压的关系在多参数研究中，对年龄、体重指数、循环不良状况、吸烟、酒精、血TG、TC和血糖进行调整后发现：平均21.5年的随访中，43.3%（892例）发生了高血压,Hypertension,2006,48:1031-1036,The Normative Aging Study,随着血尿酸升高，高血压的危险系数增加。同时发现，血尿酸357 umolL后危险系数显著增加.,Relative Risk(95%CI),SUA(umol/L),Hypertension,2006,48:1031-1036,尿酸与冠心病和心梗,注：n=4385.平均8.4年随访 Model-1：年龄，性别-修正后的尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）Model-2：Model-1+收缩压,总胆固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸烟，利尿剂，腰围、臀围等可能的复合参数修正后的 尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）（Stroke 2006,3:1503-1507）,尿酸与脑中风,注：n=4385.平均8.4年随访 Model-1：年龄，性别修正后的尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）Model-2：Model-1+收缩压,总胆固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸烟，利尿剂，腰围、臀围等可能的复合参数修正后的 尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）（Stroke 2006,3:1503-1507）,尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,美国第一次全国健康与营养调查（NHANES I，1971-1975）和随访研究（1976-1992）的患者进行交叉对照分析（共5926例，年龄25-74岁）显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dl危险性：男性增加48%，女性增加126%。美国第三次全国健康与营养调查（NHANES III）显示：血尿酸6mg/dl是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dl是脑卒中的独立危险因素,高尿酸血症和尿酸性肾病,尿酸性肾病：高尿酸血症和或高尿酸尿症，均可使尿酸在肾组织沉积，导致肾损害，称为尿酸性肾病。尿酸性肾病类型：急性性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病尿酸结石尿酸性肾病表现：肾结石-间质性肾炎肾功能衰竭肾小管酸中毒,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,高尿酸血症对肾脏的损害-预后,控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占16%;而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达47%。,高尿酸血症的治疗,高尿酸血症的一般治疗,饮食控制：适当控制高嘌呤食物碱化尿液:尿避免受凉，劳累,外伤，避免使用抑制尿酸排泄的药物,饮 食 治 疗,饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏！）。控制蛋白质入量（1.0g/kg d）。多吃新蔬菜，水果（少食豆类）。避免酒精饮料。多饮水：每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。,碱化尿液,碱化尿液可增加尿酸盐溶解度。将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,痛风的急性期治疗,秋水仙碱:痛风反复发作，上述方法不易控制，可用该药。注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响。非甾体抗炎药：能抑制前列腺素的合成与释放，不良反应 较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用。其它：皮质激素,能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳”现象。不能长期使用。,抑制尿酸合成药,别嘌呤醇,别嘌呤醇副作用,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生。长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成。,迅速、持续、安全降低血尿酸,苯溴马隆（立加利仙）,苯溴马隆的作用机制-抑制尿酸重吸收,立加利仙作用部位,降尿酸药物临床疗效对比,平均血尿酸水平,mg/dl,治 疗 天 数,Lee.1977,苯溴马隆常见副作用,共观察：3899例,F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊,立加利仙适应症,各种原因引起高尿酸血症患者（占85-90%患者由于肾脏排泄尿酸减少引起）痛风缓解期和慢性痛风轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者（GFR 20ml/min）,禁忌症与注意事项,不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升妊娠期妇女应慎用,立加利仙 别嘌呤醇作用机理 促进尿酸排泄 抑制尿酸生成起效时间 快 4小时 慢肝损害 无 有干扰嘌呤代谢 无 有服用方法 qd tid适用患者 90%10%(原发性痛风和高尿酸血症)（家族遗传及继发性）,立加利仙用法与用量,常用剂量:50mg,qd疗程:一般为50mg,qd*2-3个月血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd，维持3个月以上,高尿酸血症及痛风的治疗规范（日本）,2002年2月日本神户会议,血清尿酸值9mg/dl以上,有痛风发作或痛风结节,高尿酸血症,无痛风发作但有合并症,无痛风发作无合并症,血清尿酸值7-8mg/dl,血清尿酸值8mg/dl以上,血清尿酸值7-9mg/dl,药物治疗,生活指导,药物治疗,药物治疗,生活指导,尿酸水平应控制在360umol/L（6mg/dl）以下,07年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出，降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点（360 mol/l 或 6 mg/dl以下同时指出，控制高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟这些相关危险因素是痛风治疗的重要策略。,检测血尿酸，尽早发现高尿酸人群,CV、糖尿病、肾病心血管其它相关危险因素亚临床靶器官损害(OD),尽早检测血尿酸,代谢改变在糖尿病、心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高尿酸，全面控制代谢和心血管危险因素！,关注尿酸内分泌科与心血管科及肾病科医师的共同使命,谢谢！,