肢动脉硬化闭塞症介入治疗并发症.ppt

动脉硬化性闭塞症腔内治疗并发症,哈励逊国际和平医院介入科王树平,动脉粥样硬化闭塞性疾病,38以上的病人合并多部位血管病,下肢多节段、多血管病变,糖尿病,吸烟,高血压、高血脂等,各部位血管病变,缺血性静息痛,损伤,感觉丧失肌肉萎缩,感染,坏疽,截肢,下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%。下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随年龄的增长，其发病率呈上升趋势，随着血管腔内治疗的开展和日益成熟医生逐渐知道并更多的选择此治疗。,诊断标准,临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数（ABI）0.9(踝肱指数0.40，趾端收缩压30mmHg，踝部收缩压50mmHg为重度肢体缺血)趾肱指数（TBI）0.7影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,踝肱指数,踝肱指数（ankle brachial index,ABI）是最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.91.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.350.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.4，一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能。,治疗,治疗方式包括消除危险因素、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。,1.减少和消除动脉硬化的危险因素：,戒烟肢体锻炼控制高血压降血脂控制血糖等,2.药物治疗,药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷。,3.经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）,球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。（见下表）支架植入：股浅动脉容易受压，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流”,TASC分级,A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。,TASC分级干预策略,血管内介入技术的动脉入路,股动脉腘动脉肱动脉桡动脉,股动脉穿刺,在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处并固定，右手持注射器垂直刺 人动脉或者与动脉走向呈40度角刺入。,股动脉穿刺并发症,穿刺部位皮下瘀斑、血肿（术后活化凝血时间ACT175秒才可以拔鞘）。假性动脉瘤。穿刺点过低压迫不当,小于3厘米观察,否则压迫或瘤腔内注入凝血酶元。腹膜后血肿，穿刺点过高。动静脉瘘。迷走反射。血栓、栓塞。,腘动脉穿刺,腘动脉逆行穿刺入路 用于以下几种情况：治疗股浅动脉近段或股总动脉病变时，对侧逆行股动脉穿刺入路不可以使用：股浅动脉病变从顺行治疗形成夹层导丝不能回到远端真腔，为了避免夹层影响腘动脉。只有腘动脉近端及股动脉远端通畅，并且有足够的周围流出道时才考虑进行此项操作。穿刺腘动脉成功率在80。此入路的出血可能引起疼痛和筋膜间隙综合征。腘动脉穿刺（1）患者俯卧位穿刺，如果导管已置入股总动脉，可用对比剂使腘动脉显影以指导穿刺，也可选择超声引导穿刺，俯卧位腘动脉入路的缺点是病人取俯卧位带来的不适和腘窝内的穿刺部位较深增加术后压迫止血的难度。（2）平卧位穿刺，下肢外旋外展，用对比剂使腘动脉显影作路径图以指导穿刺。腘动脉动脉瘤、腘动脉狭窄、严重肥胖或者呼吸功能不全(不能保持长时间的俯卧位)是穿刺禁忌。,肱动脉穿刺,方法：常规选择左侧肱动脉（有14例左侧肱动脉搏动不明显选择右侧肱动脉），患者仰卧，手臂伸直并外展，掌心朝上，肘关节过伸并轻度外旋。以肘部皮肤皱褶稍上方肱动脉搏动最强处为穿刺点。并发症包括血肿、假性动脉瘤及迟发神经损伤。,桡动脉穿刺,手动脉图,穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧导管床上，手臂平伸外展3 0，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。在桡骨茎突上1.52.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成3040角度。并发症：术后除6例发生局部手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出血，血肿，夹层等并发症发生。,介入治疗并发症,穿刺部位并发症：包括出血、血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%8%。急性下肢动脉血栓形成（1%7%）或动脉栓塞（5%）动脉破裂或穿孔 动脉痉挛 动脉夹层肢体再灌注损伤 再狭窄、闭塞,典型病例,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,术前,患者男性，65岁，右侧颈内动脉狭窄,术前,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,术中,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,术中,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,随即置入支架,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,支架植入后8分钟,患者男性，65岁，右侧颈动脉狭窄,支架植入后11分钟,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,造影示,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,造影示,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,球囊,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,球囊扩张,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,支架,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,支架,患者男性，65岁，左股浅动脉狭窄,术后狭窄以远造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,造影示,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术中,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术中,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,球扩,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术后造影,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术后造影,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术后造影,患者女性，72岁，右下肢动脉球扩,术后造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,造影示,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,导丝引导导管至左髂动脉,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术中造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术中溶栓,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,溶栓,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术后造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓）,术后造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术前造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术中,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,出血,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,出血,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,球囊封堵,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,球囊封堵,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,支架,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术后造影,患者男性，56岁，（左下肢动脉溶栓术后旋切术）,术后造影,患者女，65岁，糖尿病足。,术前造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影示,患者女，65岁，糖尿病足。,造影示,患者女，65岁，糖尿病足。,术中,患者女，65岁，糖尿病足。,术中,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,再次造影,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,术中造影,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,支架,患者女，65岁，糖尿病足。,球扩,患者女，65岁，糖尿病足。,术后造影,患者女，65岁，糖尿病足。,支架,患者女，65岁，糖尿病足。,术后造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影,患者女，65岁，糖尿病足。,造影,患者，男，57，糖尿病10多年，2012年5月行左椎动脉及右髂总动脉支架术，现在右下肢酸疼，跛行，踇趾青紫。,谢谢！,