临床常见心电图的诊断.ppt

心电图知识,心电图的临床应用,心律失常-肯定价值心肌梗塞-可靠方法供血不足、房室肥大、药物中毒、电解质紊乱、心肌改变等-辅助价值,一、心电图的构成和采集二、正常心电图的特点三、临床常见异常心电图的诊断 心房、心室肥大 心肌缺血、心肌梗死 心律失常,目 录,心脏特殊传导系统示意图,第一节 心电图的构成和采集,心电图导联,在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven和Wilison创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。现加右胸和正后壁，扩展为18个导联。,心电图的导联,标准导联：I（+LA、-RA)、II(+LL、-RA）、III（+LL、-LA）加压单极肢导联：aVR(+RA)、aVL(+LA)、aVF(+LL)、-中心电端RA 红、LA 黄、LL 绿、RL 黑,心电图导联,胸壁导联：V1（胸骨右侧第4肋）、V2（胸骨左侧第4肋）、V3（V2、V4连线中点）、V4（左锁骨中线第5肋）、V5（左腋前线V4水平）、V6（左腋中线V4水平）、V7（左腋后线V4水平）、V8（左肩胛骨中线V4水平）、V9（脊柱左缘V4水平）、V3R、V4R、V5RV1 红、V2 黄、V3 绿、V4 咖啡、V5 黑、V6 桃红,正常时，一次心电活动可观察到：P波、QRS波群、T波和U波；P-R段、S-T段；P-R间期、Q-T间期、S-T间期及J点。,J点,P波：代表左、右心房除极的过程。QRS波群：代表左、右心室除极的过程。T波：代表心室晚期复极的过程。U波：心肌传导纤维的复极，心室的后电位，部份心肌复极延迟，机械电反馈。,P-R段：反映兴奋通过房室交界区。因传导缓慢，电位变化微弱，记录呈等电位线。,S-T段：代表心室早期复极的过程。,各种波形及时段表示的意义,P-R间期：心房除极开始到心室除极开始的时程。Q-T间期：心室除极开始到心室复极结束的时程。S-T间期：心室复极的整个时程。J点：心室除极结束与心室复极开始的分界点。,心电图阅读注意事项,1.了解病人的姓名、性别、年龄、血压、日期及当时的状况。,2.确认导联数目（单导联、6导联、12导联、18导联）。,3.确认标准电压和走纸速度。,4.阅读顺序：P波、P-R间期、QRS波、ST-T、Q-T间期、U波及电轴的方向等。,5.自备圆规一副。,第二节 正常心电图的特点,（随心率变化），老人或心动过缓者可达0.22s。,P 波：,形态：圆钝，可有轻度切迹；方向：I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联双向、倒置或低平；时限：0.11s；振幅：肢导0.25mv；胸导0.20mv。,P-R间期：,波形与振幅：胸导：V1-V6的R波逐渐增高，S波逐渐减小；R波在V11.0mv，V5、V62.5mv；R/S比值V11，V51，V3=1；肢导：R波在aVR0.5mv，aVL1.2mv，aVF2.0mv，I1.5mv。,QRS波群：,时限：，0.11s；,Q波：在以R波为主波的导联中，Q1/4 R，0.03s，V1导联不应有q波，但可为QS波。,肢导每个QRS波群的电压绝对值应0.5mv，胸导应0.8mv，否则为低电压。,在等电位线上，QRS波的终末与ST段起点的交点。,J 点：,形态：宽而圆钝，升降支不对称，起始部分较缓，终末部分较陡；方向：与主波方向一致；振幅：R波为主的导联T波应1/10 R波，胸导可达。,ST段：,ST段下移：任何导联0.05mv；ST段上升：V1、V2、V3 0.3mv，V4-V6及肢导0.1mv。,T 波：,T波后，为低振幅小波，在胸导易见，尤其V3导联，低血钾时明显。,Q-T间期：,Q-T间期随心率不同而不同，心率在60-100次/分，Q-T间期在；经修正过的Q-T间期公式：Q-Tc=Q-T/RR，其最高值为0.44s。,U 波：,第三节 临床常见异常心电图的诊断,一、心房、心室肥大,二、心肌缺血、心肌梗死,三、心律失常,窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）,早搏（房性、室性、交界性）,异位性心动过速（阵发性室上性、阵发性室性、尖端扭转型室性）,房扑、房颤,室扑、室颤,传导阻滞（窦房、房室、束支、分支）,预激综合征,一、心房、心室肥大,心房、心室肥大是器质性心脏病的后果，其心电图改变与下列因素有关：1 心肌纤维增粗，横截面积增大：高电压。2 心室壁增厚，心腔扩大，以及心肌细胞变性：传导功能低下，时程延长。3 心肌肥厚,劳损及相对缺血：心肌复极顺 序发生改变 STT发生改变。,心电图诊断房室肥大的局限性：,1 来自左、右心室向量（微小电流）方向相反,有时相互抵消作用。2 除房室肥大外，同样类型的心电图改变也可由 其他因素引起。,心房肥大心电图特征,1 右房肥大 P波=0.25mv 肺型P波 V1=0.15mv II、III、aVF明显2 左房肥大 P波=0.12s 二尖瓣P波 V1P波双向明显 3 双房肥大 1+2的特点,心房、心室肥大,图示：右房肥大。特点：II、III、aVF导联P波高尖，振幅0.25mv，时程0.11s。又称为“肺型P波”，常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病。,图示：左房肥大。特点：P波时程0.12s，形态呈双峰型，I、II、aVL导联最明显，V1导联Ptf。典型者多见于二尖瓣狭窄，故又称为“二尖瓣型P波”。,图示：双房肥大。特点：心电图可见既异常高大、又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,左心室肥大心电图特征,(1)左室高电压 RV5、62.5mv,RV5+SV14.0(男)/3.5mv(女)RI1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mv,R I+S III 2.5mv(2)额面电轴左偏 0-30 o(3)QRS波时限0.100.11s(4)ST-T改变:与QRS向量呈对向诊断标准:高电压+另一向指标符合的条件越多越可靠,图示：左室肥大。特点：左室高电压：RV5+SV14.0mv（男性）或3.5mv（女性）；或RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv，或RI+SIII2.5mv；QRS波群时限0.10s，0.11s；ST段压低超过-0.05mv，T波低平或倒置；电轴左偏。,右室肥大心电图特征,右室肥大 到一定程度心电图才能表现出来(1)电压改变 RV1+SV51.0mv(重症1.2mv)V1:R/S1 V5:R/S0.5mv或R/S1(2)电轴右偏=90o（重症可+110)(3)ST-T改变 诊断标准:符合上述指标越多越可靠,图示：右室肥大。特点：右室高电压：RV1+SV51.0mv，重症1.2mv；V1（或V3R）的R/S1；aVR导联R/S1，或R/Q1，或R波振幅0.5mv；电轴右偏；ST段改变（V1导联）伴T波双向或倒置。,双室肥大心电图特征,可出现下列三种心电图:(1)大致正常的心电图(2)单侧心室肥大的心电图(3)左、右室均肥大的心电图,图示：左右双室肥大。特点：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,心肌缺血,正常心室复极从心外膜到心内膜：心肌缺血影响复极,表现为ST-T改变 心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的 严重程度、持续时间和缺血发生部位。1 当心肌供血不足发生在心内膜时 复极时间延长:无对抗向量,出现高大T波、Q-T延长,心肌缺血,图示：心内膜下心肌缺血。特点：正常情况下，心肌复极从外膜至内膜，当心内膜心肌缺血时，导致复极延迟，进而出现与QRS主波方向一致的高大T波。,心肌缺血,2 当心肌供血不足发生在心外膜时 复极顺序改变：心内膜到心外膜出现与正常方向相反的T向量-T波倒 Q-T间期延长。,图示：心外膜下心肌缺血。特点：外膜缺血后，心肌复极顺序逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,心肌缺血,ST向量方向是从正常区指向损伤区：3 心内膜下缺血（损伤）S-T段压低或下移（类型及图型）4 心外膜下缺血（损伤）S-T段抬高（类型及图型）5 发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血或心外膜下损伤。原因是：心外膜缺血心内膜缺血 检测电极靠近心外摸缺血区,典型心绞痛与慢性冠状动脉供血不足：心电图出现一时性的ST段下移，T波低平、双向或倒置。,变异性心绞痛：心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,T波低平、倒置，ST段下移原因鉴别,（1）心肌缺血（2）心室肥大（3）B受体高敏症（4）束支传导阻滞（5）预激综合征（6）电解质紊乱（7）药物中度,心肌梗塞,心电图对心肌梗塞有定性、定位、分期的作用一 基本图形及机制二 心肌梗塞定性诊断三 心肌梗塞的图形演变与分期 四 心肌梗塞的定位诊断五 心肌梗塞的不典型图形与鉴别诊断,一 基本图形及机制,（1）缺血性改变：对称性T波增高或减小、倒置 机理同前（2）损伤性改变：ST段抬高 损伤电流学说 除极受阻学说（3）坏死性改变：异常Q波,二 心肌梗塞定性诊断,1 T波的变化不特异2ST段抬高特异性强3异常Q波提示心肌梗塞4T波的变化 ST段抬高 异常Q波同时存在 对急性心肌梗塞定性诊断意义最大,三 心肌梗塞的图形演变与分期,1 早期（超极期）：数分钟-数小时 ST段抬高、T波增高、无坏死性Q波 2 急性期：数小时-数周 异常Q波 ST段弓背向上抬高-正常 T波演变加深：,三 心肌梗塞的图形演变与分期,3 亚急性期（近期）：数周-数月 ST段回到等电位线，T波正常或恒定，Q波存在4 陈旧期：梗塞后3-6个月 ST段及T波不在变化，Q波可终身存在，少数消失容栓与支架使上述时间发生改变,心肌梗死,急性心肌梗塞的图形演变,前壁：V1-V6（前间壁：V1-V3 前壁：V3-V5 广泛前壁：V1-V6）下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL 后壁：V7-V8 V1R波增高右室心梗：V3R V4R V5R,四 心肌梗死的定位：,五 心肌梗塞的不典型图形,（1）非透壁（非Q波）心梗 多见于多肢病变。梗塞范围局限、多部为梗塞或梗塞位于心电图常规导联的盲区。早期治疗。（2）心肌梗塞合 并其他病变：室壁瘤，左、右束支传导阻滞,六 心肌梗塞鉴别诊断,ST段抬高的原因 急性心肌梗塞（AMI）急性心包炎 过早复极 室壁瘤 变异性心绞痛 继发性改变,六心肌梗塞鉴别诊断,出现异常Q波的原因 AMI 陈旧性MI CLBBB 心肌病 顺钟向转位（肺气肿）横位心III出现异常Q波,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,陈旧前间壁、下壁心肌梗死,三 心律失常,心律失常的概念心肌细胞的电生理特性心律失常分类心律失常原因心律失常机理各种心律失常的心电图特点,（一）心律失常的概念,心律失常的概念：激动起源异常或/和传导异常，引起的心脏频率或节律的改变均称为心律失常,（二）心肌细胞的电生理特性,自律性、兴奋性、传导性及收缩性 前三者与心律失常有关 1 自律性（自动性与节律性）产生机理：4相自动除极 存在部位：起搏传导系统 自律性高低：窦房结60100次/分 房室结 40-60 心室 25-40,心肌细胞的电生理特性,2 兴奋性：心肌细胞对所受刺激作出反 应的能力，又称应激性随心动周期 而变化；可分为以下几期：(1)绝对不应期和有效不应期200+10s(2)相对不应期50100ms 易损期：特点T波前30ms处(3)超常期：特点 位置T-U连接处,心肌细胞的电生理特性,3 传导性一处心肌激动时能自动地向周围 扩布的特性 不同部位心肌细胞的传导性不同 浦氏纤维束支最快4000mm/s 房室结最慢20200mm/s 传导系统：主要由传导+起搏细胞群组成 影响传导的因素：0相除极速度 动作电位幅 度,（三）心律失常分类,1 按形成原因分类：2 按发生部位分类：3 按心室率快慢分类,按发生部位分类,窦性心律失常;房性心律失常;结性心律失常;室性心律失常;传导异常;,按心室率快慢分类,快速心律失常缓慢心律失常,（四）心律失常的原因,生理性：病理性：各种心脏疾病 有些心外疾病 有些刺激性检查 药物的副作用 其他 麻醉 中毒,（五）心律失常形成的机制,1 自律性增高2 折反激动 折返通路（解剖的或功能能的）单向阻滞（综和现象 递减传导 不均匀传导）快慢径路 3 触发电位（早期后除极 迟发后电位）,窦性心律及窦性心律失常,起源于窦房结的心律-窦性心律窦性心律的心电图特征(1)P波在 I II aVF V5 导联上直立 aVR导联上倒置(2)PR间期 0.12,窦性心律失常,正常窦性心律 律齐 频率60100次/分1 窦性心动过速;窦性心律 心率 100次/分2 窦性心动过缓;窦性心律 心率 0.12s4 窦性静止;P波消失 长间期与正常PP间期之间无倍数关系.,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓及窦性心律不齐,图示：窦性停搏。特点：规则的P-P间隔中P波消失，消失的P波前后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。可能与迷走神经张力增大或窦房结自身原因有关。,过早搏动（期前收缩）,提前出现的异位搏动1 常见概念：联律间距 代偿间期 频发 偶发 单源 多源 插入性期前收缩 二联律 三联律,2 早搏的分类及心电图特点,过早搏动（期前收缩）,3 并行心律（室性最常见节性房性）产生机理：保护性阻滞 心电图特征：（1）联律间距不（2）早搏的长间期与短间期有倍数关系（3）可见室性融合波,早 搏,图示：房性早搏。特点：有一个提前出现的、形态有变异的P波；QRS波正常，有时可伴差异性传导；代偿间期不完全；部分P波后无QRS波，为房早未下传。,图示：室性早搏。特点：QRS波提前出现，之前无相关的P波；QRS波宽大畸形伴ST段异位，T波与QRS波主波方向相反；代偿间歇完全。,图示：交界性早搏。特点：逆行P波（II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立）；QRS、ST、T基本正常，也可伴有室内差异性传导；多数代偿间歇完全。,异位心动过速（连续三次以上的期前收缩）,1 阵发性心动过速 产生机理（主要为折反激动）分类及心电图特点2 非阵发性加速性心动过速 产生机理（主要为自率性增高）分类及心电图特点,阵发性心动过速分类及心电图特点,异位性心动过速,图示：阵发性室上性心动过速。特点：QRS波与正常时相同，有时可伴差异性传导；R-R间期匀齐，频率多在150-240次/分；P波与QRS波关系固定，但有时P波不易辨认。,图示：阵发性室性心动过速。QRS波为室性（常与室早形态相同），QRS波时限0.12s，宽大畸形伴发ST-T改变；R-R间期不很匀齐，频率140-200次/分；P波与QRS波关系不固定，P波多为窦性，P波频率小于QRS波频率。,鉴别室速与室上速合并预激、束支阻滞和差传,室性融合波心室夺获房室分离早搏的形态QRS的宽度QRS的方向,扭转性室性心动过速,扭转性室性心动过速 是阵发性室性心动过速的一种特殊类行 介于室速与室颤之间的一种图形心电图特征,图示：尖端扭转型室性心动过速。特点：发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正、负方向，每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,非阵发性心动过速分类及心电图特点,扑动与颤动,1 心房扑动与颤动 产生机理：折反和微折反。常见疾病：临床特点：三个不一样。心电图特征：,心电图特征,房扑、房颤,图示：心房扑动。特点：P波消失，代之以连续的大锯齿状的F波，F波之间无等电位线，F波大小一致，间隔规律，频率250-350次/分；F波规则下传心室时R-R间期规律。,图示：心房颤动。特点：P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不等的小f波，频率350-600次/分；心室律不规则，QRS波形态为室上性，可伴有室内差异性传导。,心室扑动与颤动,心室扑动与心室颤动 为死亡前临终表现。心电图特征：,室扑、室颤,图示：心室扑动。特点：频率200-250次/分，无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波，呈正弦波状。,图示：心室颤动。特点：频率200-500次/分，无正常QRS-T波，为大小不等、极不匀齐的低小波。,传导异常,传导障碍 生理性传导障碍:干扰与脱节 病理性传导障碍:（心脏传导阻滞）窦房传导阻滞;房内传导阻滞;房室传导阻滞;窒内传导阻滞;意外传导捷径传导:预激综合征,（一）心脏传导阻滞：分类,按部位分类：1窦房传导阻滞(SAB)2房内传导阻滞 3 房室传导阻滞（AVB）4 束支与分支阻滞按程度分类（I度 II度 III度）按时间分类（暂时性 永久性）（交替性 渐进行）按动作电位时相分类：3 位向阻滞 4位向阻滞,（一）心脏传导阻滞,1 窦房传导阻滞sinoatrial block(SAB)心电图上看不到I度和III度SAB 仅可看到 II 度SAB I型的心电图特征：PP间期逐渐缩短 后脱一个P波（QRS-T）与窦性心律不齐鉴别 II型的心电图特征：P波（QRS-T）规律的脱漏脱 与II 度AVB和窦缓鉴别,病态窦房结综合征sick sinus syndrome（SSS）,1 概念：窦房结及其周围的病变引起的以心率缓慢为主要特征的一组临床综合征。2 临床表现：重要器官缺血的表现。3 心电图特征（及Holter诊断标准）持续而严重的窦缓，心率50次/分 窦性停搏或窦房阻制 慢快综合征（窦缓+异位室上性心动过速）双结病变（有两种表现形式）,传 导 阻 滞,图示：窦房传导阻滞。特点：分3型，I型难以观察到，III型不易与窦性停搏鉴别，只有II型较易诊断。心房、心室漏搏的长间歇等于正常窦性P-P的倍数。,（一）心脏传导阻滞,2 房内传导阻滞 不完全房内传导阻：P0.12s双峰 切迹0.04s V1Ptf增加 与左房肥大鉴别 完全性内传导阻滞：窦室传导：与非阵发性心动过速鉴别,窦室传导,见于高钾血症时机制：传导系统的传导功能比心肌好,3 房室传导阻滞atrioventricular block（AVB）,3 房室传导阻滞（AVB）阻断位置高低 判断 希氏(his)束电图 心电图特征:分析与的关系I度AVB P-R间期0.20sII度AVB I型 II型 高度AVB 几乎完全AVB III度AVB逸搏总结:I度延长II度脱,III度房室各管各.,图示：I度房室传导阻滞。特点：P-R间期延长0.21s。,图示：II度I型房室传导阻滞。特点：P-R间期逐渐延长直至脱落一个QRS波，此后又恢复正常的P-R间期；按一定比例规律下传称为3：2、4：3传导。,图示：II度II型房室传导阻滞。特点：P-R间期固定，部分P波后QRS波脱落。如果连续P波后无QRS波则称为高度房室传导阻滞。,图示：III度房室传导阻滞。P波与QRS波无关，房传房，室传室，房率高于室率，偶尔有P波下传心室。,房颤伴III度房室传导阻滞,4 束支与分支阻滞（室内阻滞）,右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左前分支阻滞左后分支阻滞 不影响心率,束支与分支阻滞示意图,4 束支与分支阻滞,主要看胸导联(1)左束支传导阻滞(LBBB)心电图特征:QRS=/0.06s ST-T向量与QRS方向相反改变,束支传导阻滞,图示：完全性左束支传导阻滞。特点：QRS0.12s；V5-V6导联R波增宽、粗钝、切迹，q波减小或消失，无S波；V5-V6的ST段下移，T波倒置；电轴左偏；不完全左束支阻滞：图形与完全性左束支阻滞相似，仅QRS0.12s。,4 束支与分支阻滞,(2)右束支传导阻滞(RBBB)电图特心征:QRS=/0.05s ST-T与终末向量相反,图示：完全性右束支传导阻滞。QRS0.12s；V1呈rsR（M波形）,R波粗钝、有切迹，V5导联S波宽大；V1-V2导联ST段下降，T波倒置；电轴右偏；不完全右束支阻滞：图形与完全性右束支阻滞相似，仅QRS0.12s。,4束支与分支阻滞,3）左前分支阻滞（LAH）心电图特征:电轴左偏-45 II III avF呈rS I avL呈qR QRS不增宽,图示：左前分支阻滞。电轴左偏：-30至-90，超过-45更可靠；QRS波：II、III、aVF导联呈rS型，I、aVL呈qR型，RaVLRI；QRS波时限无明显增宽。,4 束支与分支阻滞,（4）左后分支阻滞（LPH）心电图特征:电轴右偏 110 II III avF呈qR I avL呈rS QRS不增宽,图示：左后分支阻滞。特点：电轴右偏：90至-120，超过110更可靠；QRS波：aVL导联呈rS型，aVF呈qR型，III导联R波高大；QRS波正常或稍宽。,（二）捷径传导（预激综合征）,捷径传导；预激综合症（WPW）概念 附加束Kent束、Jame束、Mahaim束 心电图特征 分类 估计部位 临床意义：心电图鉴别 治疗影响,预激综合症,预激综合征心电图特征,WPW综合征心电图特征：1 P-R间期缩短012s 2 预激波（波）3 QRS波增宽 012s 4 PJ间期正常 5 继发性ST-T变化LGL综合征心电图特征：仅有1的特点Mahaim综合征心电图特征：有2 3 5的特点,典型的预激综合征,图示特点：P-R间期缩短0.12s，QRS波群增宽0.12s，有波（QRS起始粗钝）。,逸搏及逸搏心律,概念：延迟（被动出现）出现的心律。12称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。是一种代偿机制。分类 房性逸搏心律：冠状窦心律，左房心律，游走心律 交界性逸搏心律 最常见 室性逸搏心律 反复心律 伪反复心律 房性反复心律,逸搏及逸搏心律,高钾时心电图变化,低钾时心电图变化,洋地黄对心电图的影响,心电图的分析步骤,分析方法和步骤 客观图形；主观分析 1 合临床资料 2 心电图，描记正确、无误 3 悉心电图的正常变异 4 定性和定量分析 心律，传导，房室肥大，心肌病变 5 梯形图,谢 谢！,