临床PCR实验室的设计及质量管理体系的建立.docx

临床PCR实验室的设计及质量管理体系的建立卫生部临床检验中心 李金明核酸（DNA和RNA）是生命现象的基础。小到病毒、细菌等微生物，大到动植物和人类， 都无一例外。因为主导生命活动的受体、细胞因子、酶、激素等均不过是核酸发挥功能作用 的表型，均由核酸决定，在核苷酸序列上哪怕是单个碱基的变异，都会引起表型的完全改变， 并进而影响生命功能的发挥，导致疾病的发生。因此，在核酸或称为基因水平上检测，对临 床疾病本质的揭示就要更深一步。也正因为核酸是生物体生命活动之源，对于感染性病原体 的检测，从核酸着手，最能反映病原体在机体内的出现和消长。自从美国Cetus公司Mullis博士在1983年发明聚合酶链反应（PCR）这种核酸扩增技 术以来，由于其极高的检测灵敏度和特异性，因而在临床感染性疾病、遗传病、肿瘤等的诊 断和疗效观察上得到了广泛的应用，在器官移植的基因配型上也是难以替代的技术。其应用 大大提高了上述疾病诊断的准确性和快速性。但临床PCR检验必须按规范要求进行，并有严 格的实验室质量管理，否则，因其极高的检测灵敏度，实验室稍有以前扩增产物的污染，或 在标本核酸提取过程中标本间的交叉污染，均可导致假阳性结果的出现。同时，也会因为试 剂和实验消耗品的质量不过关、仪器设备的维护校准不到位，或操作的不规范等，也很容易 出现假阴性结果。第一节 临床PCR实验室的分区规划设计如何规划设计一个合格的实验室是每一个临床PCR实验室首先要遇到的问题，因为一个 实验室一旦经过设计并完成装修，如不符合要求，则会出现很大的麻烦，甚至不得不拆了重 来。那么怎样才能设计一个合格的实验室呢？简单地说，就是十六个字，“各区独立、注意 风向、因地制宜、方便工作”。同时要注意临床标本的接收问题。对于临床PCR实验室的分区及其设备配置，卫生部颁发的临床基因扩增检验实验室 管理暂行办法（卫医发200210号）中作了明确规定，并且卫生临床检验中心发出的配套 文件临床基因扩增检验实验室工作规范（卫检字20028号）又对各区的功能及注意事 项作了阐述。但具体到某一个实验室，如何根据其实际情况和环境设计一个符合要求、可保 证检测质量及方便工作的PCR实验室，实验室技术人员仍时常感到心里没底，因此，本章拟 对临床PCR实验室分区规划设计和工作流程的一般原则再作一些具体的阐述，并尽可能举出 一些实例加以说明。一、临床标本的接收对于诸如血清（浆）、分泌物、痰液、尿液、脑脊液等临床标本的接收、分离血清、编 号乃至保存，一个临床PCR实验室究竟应在何处进行较为合适？这是一个非常实际的问题， 也是作为一个临床实验室首先要解决的问题，经常有同道提出来。要回答这个问题，首先让我们来看一下临床标本送到实验室以后我们所要做的是什么？ 一般来说，当临床标本如血液、分泌物和其他体液等送到实验室后，按照临床基因扩增检验 质量保证对标本采集、运送和保存的要求，对标本接收编号后，即应尽快对其分离血清（浆） 或预处理后保存待测，并且根据对临床标本较长期保存的要求，最好是在分离血清（浆）时， 分出两管来，一管用于测定，一管长期保存备查。因此，最好是在PCR实验室的四个独立测 定区域之外的地方接收临床标本，有一台分离血清（浆）用离心机、一台生物安全柜、一台 冰箱、加样器及相应一次性经高压处理的消耗品如带滤芯吸头、标本接收编号记录本以及记 号笔等即可。如果不在标本接收区分离血清（浆）标本，只是简单的接收，则就不需要分离 血清（浆）用离心机、生物安全柜、加样器及其消耗品。通常，有许多实验室将临床标本的接收处放在标本制备区，而一个医院临床标本的运送 至实验室往往不会在同一个时间，标本来了就应该进行接收登记、交接签字和对标本进行编 号，并尽快分离血清（浆）或相应处理，因此，如将标本接收处放在标本制备区，就会因为 临床标本的接收而使实验室工作人员频繁出入标本制备区，从而增加实验室污染的机会。而 且由于条件所限，有相当一部分临床基因扩增检验实验室的设置为一个区套一个区的模式， 要进入标本制备区就必须先进入试剂准备区，最后还只能经扩增区从产物分析区出实验室。 这种情况下就必须将临床标本的接收处放在四个区之外的地方，可以与其它临床标本的接 收、编号和保存处放在一起。如在标本接收处对血液标本进行血清（浆）分离，则要注意防 污染，所用器具符合要求并在生物安全柜中进行。所接收的用于PCR检验的标本应收集在原始密闭的一次性无菌容器中，不能接收从其 它检测如生化、免疫检验等分出来的标本，因其有较大的发生标本间污染的可能性。接收临 床标本时，操作者应穿工作服及带手套，每份标本应放在适当的架子中，防止泄漏，并给出 一个唯一性编号。标本的保存按要求进行，冰冻通常在一20°C一70°C条件下，避免反复冻 融。在核酸提取时，由PCR实验室人员将标本带入至标本制备区。二、临床PCR实验室分区设计的一般原则及工作流程（一）临床PCR实验室的分区设计的一般原则前面说到，要设计一个合格的PCR实验室，简单地说，就是要做到十六个字，“各区 独立、注意风向、因地制宜、方便工作”。各区独立，其含义就是PCR实验室的四个区（如使用实时荧光PCR则只需三个区，因 其扩增和产物分析同时完成，不需要产物分析区）即试剂准备区、标本制备区、扩增区和产 物分析区，应该是在物理上完全分开的各自独立的区域，并且不能有通过连通各区的中央空调、分区装修隔断不密封、传递窗不密封等发生空气直通的现象。有的实验室在分区设计时， 只是考虑实验室在形式上的分区，如实验室各区的分隔不完全，有相通之处；或一个区套一 个区的实验室各区间无缓冲间（如图3-1A和B）,或此类实验室有缓冲间却在装修时，采用 家庭装修模式，即上吊推拉门或平开门，门的下面留有门缝；或实验室中央空调相通；或试 剂物品传递窗闭封不严等。口 R其他实验室试加隹各区产物分析区FCR实验室(A)外走廊濒准备区扩增及产物 分析区(B)标制11备区r门 扩增区图3-1不合要求的一个区套一个区的实验室分区模式在此想着重强调一点的是有关传递窗的设置。传递窗的设置是的一把“双刃剑”，一方 面其方便了试剂物品在不同实验区间的传递，但另一方面也增加了交叉污染的危险。因此， 一个合格的传递窗应是双开门密封严实的，并且两边的门最好是连锁装置，即当传递窗一侧 的门没有关好时，另一侧门不能打开。此外，传递窗内应有紫外照射装置，并在使用后即进 行照射。中央空调如造成了实验室各区间的互通，则其不能使用，需在各区内另行安装分体式 空调。第二是注意风向。由于PCR对原始靶核酸有一个指数扩增过程，因此，每次检测后， 均有大量由阳性标本扩增而来的“产物”存在，这种扩增产物如为开放式存在，以及在检测 中的吸取，就会因为“产物气溶胶”的形成及扩散，而极易对以后新的扩增反应产生“污 染”，为防止这种污染的发生，就需要在对基因扩增检验实验室进行严格分区的同时，还要 注意实验室内空气在不同区的流向。关于这一点实验室通常会有什么样的误解呢？曾有同道 说，准备将自己的PCR实验室装修成超净的实验室。这是没有必要的，因为基因扩增检验中 的产物只是病原体如细菌或病毒核酸中一极小部分，通常也就一二百个核苷酸，实时荧光 PCR的扩增产物更小，有的只有几十个核苷酸，这么小的分子可以说几乎是无孔不入，通常 的超净装修设计对其来说是没有用的。因此，最关键是要注意空气流向，防止扩增产物顺空 气气流进入上游扩增前的“洁净”区域°PCR实验室的空气流向，通常可以通过实验室的相 对正压（通常可通过安装新风进气系统）或负压（可通过排风装置）来达到目的，如图3-2A 和B及图3-3、3-4所示。因为在实验室安装正压或负压系统通常比较困难，所以也可以按 照从试剂准备区 标本制备区 扩增（及产物分析）区方向空气压力递减的方式进行（如图 3-2C），最简单的做法就是在试剂准备区不装负压排风装置，在标本制备区安装负压排风装 置或一个排风扇，在扩增（及产物分析）区安装功率强于标本制备区的负压排风装置或两个 排风扇。第三是因地制宜。PCR实验室不可能是千遍一律的，必须要具体情况具体分析。实验室 各区既可是相互邻近，也可以分散在同楼层的不同处，甚至不同的楼层。新建实验室可以做 得尽可能合理和规范，并且易于实验室的管理。旧的实验室则只要符合标准即可，不必强求 理想状态。图3-2A和B的实验室都是属于满足基本要求的模式。扩增和产物分析区空气流向其他实验室其他实验室试剂准备区空气流向其他实验室:其他实验室走廊空气流向标本制备区(B)其他实验室空气流向+扩增和产 物分析区试剂准备区空气流向空气流向+标本制备区（C ）图3-2因地制宜的实验室设置模式最后是方便工作。规范地设计PCR实验室的目的是为了在物理上防止”污染”的发生， 但在实验室各区设计及布局时，应最大程度的考虑在日常检测工作中，工作起来是否方便， 像设计如图3-1的实验室，如在各区间设一个缓冲间，虽然符合了各区独立的概念（各区间 处于永久的物理隔状态），但并不便于日常工作，主要有以下几点：（1）标本制备区和扩增 区等中间区域进入不便和无法重复进入，要进入此类中间区域，就必须经各区域一圈；（2） 不便于工作服和工作鞋的换穿，试想当工作人员要进入一个区域时，属于正在工作区域的工 作服和工作鞋如何脱换，于是不得不准备多套工作服和工作鞋。（3）不利于实验室的管理。 因为工作上的极度不便，按规范管理实验室在实际上就很难做到，这样无形中增加实验室“污 染”的机会。（二）较为理想的PCR实验室的分区设计那么，什么样的PCR实验室是最标准的？这通常很难界定，图3-3和图3-4所给出的实 验室设置图应是一个较为理想的设计模式。其有一个专用走廊，试剂准备区、标本制备区、 扩增区和产物分析区很规范地排列在一起，前三个区各有一个缓冲间，工作人员可在此区间 内更换工作服和工作鞋，顶上可装一紫外灯。但缓冲间的最主要的作用，不是为了工作人员 更换工作服和工作鞋，而是为维持空气流向，即通常在缓冲间顶上安设一排风或进风装置， 如为排风装置，可通过通风管道通向大气外，当排风装置处于运行中时，缓冲间内即为负压 状态（图3-3），一旦有实验区外的风进入，其在缓冲间内即被抽走，从而实验室外的空气 不会大量进入到实验区域内。如为进风装置，则有通风管道进行送风，运行时，缓冲间可为 正压状态（图3-4），使这三个区的空气流向为由实验区域内向实验室外，以防止产物分析区 精品内扩增产物随空气流动的进入。缓冲间内通向内实验室和走廊的门可安装一种磁性连锁装置，当一 个门打开时，另一门必须处于关闭状态，否则即打不开，不会出现两个门同时打开的情况。 产物分析区可不设缓冲间（也可设），可设为负压状态，可通过在房间内安装排风装置来做 到这一点，比较好的做法是设置一个抽风橱，可将电泳系统或其他扩增产物检测系统置放于 抽风橱内。最为简单的就是在对外的窗户上装一个排风扇即可，使空气流向由实验室外向实 验室内，以防止扩增产物的随空气流出。产物分析区也可设在远离上述三个区域的地方。对 于 PCR实验室各区的空气流向，如不能做到上述理想状态，也可通过不同区内安装不同功率 或数量的排风扇来满足基本要求，即尽可能使实验室内空气在PCR实验室专用走廊内，按试 剂准备区门口一标本制备区门口一扩增区门口一产物分析区门口的方向流动，避免空气的反 向流动，将PCR后区的扩增产物带向PCR前区的洁净区域。PCR实验室的每一区域都须有明确的标记，工作按试剂准备区、标本制备区、扩增区至 产物分析区单一流向进行，各区的仪器设备包括工作服、鞋、实验记录本和笔等都必须专用， 不得混淆。此外，上述四个工作区域内还应有固定于房顶的紫外灯，以便于工作后区域内的 空气照射。产物分析区扩增区标本制备区试剂准备区空气流向空气流向空气流向专用走廊缓冲间a缓冲间工作流向图3-3.缓冲间为负压排风的理想PCR实验室设置模式产物分析区空气流向专用走廊扩增区标本制备区空气流向空气流向TTT试剂准备区空气流向缓冲间工作流向图3-4.缓冲间为正压进风的理想PCR实验室设置模式PCR实验室的标本制备区要求配备生物安全柜，生物安全柜应为外排式，须有外接管道 排风，可采用30%或70%外排的二级生物安全柜。外排式生物安全柜有助于防止提取核酸时 产生的含靶核酸的气溶胶在实验室内蓄集存留。标本制备区内有生物安全柜，在建设实验室 时，一定要充分考虑实验室内进风的量和速度，并且所要安装的分体空调和进风口要避免干 扰生物安全柜的使用。从防止实验室间交叉污染看，图3-4的模式要优于图3-3，但正压进风对于实验室的建 设要求可能要更高一些，因而较难做到。上述理想情况下的临床PCR实验室的分区设计，绝大部分临床实验室很难做到，在实 际上也不一定非得要达到这种理想状态。有的临床实验室在PCR实验室的装修上追求豪华和 高档次，其实并无必要，因为PCR实验室进行规范化分区，其根本目的是为防止实验室交叉 污染提供一个物理上阻隔基础，但要达到防止交叉污染的目的，光有实验室的规范分区并不 充分，实验室日常工作的严格管理和工作人员对规程的遵守，更是核心之所在。综上所述，一个符合基本要求的临床PCR实验室，在实验室分区上至少要满足以下几 个方面的要求：（1）试剂准备区、标本制备区和扩增及产物分析区等三个或四个区域在物理 空间上，必须是完全相互独立的，各区域无论是在空间还是在使用中，应始终处于完全的分 隔状态，不能有空气的直接相通。（2）各区的可移动的仪器设备及各种物品包括实验记录本、 记号笔、试管架及清洁用具等必须专用。（3）应在标本制备区、扩增及产物分析区等相对有 可能出现“污染物”的区域安装排风扇或其它排风和有效的装置，以使空气按试剂准备区 标本制备区 扩增（及产物分析）区方向流动。（三）临床PCR实验室各区的主要功能及工作流程1. 试剂准备区 关于试剂准备区也有同道提出这样的问题，即使用所有试剂都已准 备好备用的商品试剂盒时，还需要试剂准备区吗？回答是，当然不需要。但需注意的是，并 非所有的商品试剂盒都是如此，有些尚需要实验室配备一些简单的试剂，如75%乙醇、焦碳 酸二乙酯（DEPC）处理水等。再有就是临床PCR实验室在某些情况下，也会从事或帮助其它 科室从事一些与基因扩增有关的研究工作，或者是随着实验室技术人员的能力的发展，可能 以后会有越来越多的实验室，在从事临床分子诊断时将更多的使用实验室自制（home-bred） 试剂，因而试剂准备区有必要设置，只不过是在空间上可以经济合理的考虑。试剂准备区的仪器设备主要有加样器、天平和离心机等，最好配备超净工作台。加样 器、天平和离心机等除了要专用外，还应有定期校准。制备扩增反应混合溶液用的化学试剂 应使用分子生物学级的，试剂配制好以后应有质检，质检包括两个方面，一是看是否有污染， 即是否有假阳性存在；二是使用弱阳性质控物检测试剂的扩增检测效果。总而言之，实验室 应建立一套适合于自身的试剂质检标准操作程序（SOP）。此外，试剂准备区是PCR实验室中 最为“洁净”的区域，不应有任何核酸的存在，包括试剂中所带的标准品和阳性对照，这些 试剂及核酸提取试剂均应直接放在标本制备区。在自己配制试剂时，最好是一次较大量配制， 然后分装成小瓶保存，每次检测时，取出一小瓶使用，未用完的即弃掉，不再使用，因为试 剂在使用过程中，即有可能发生“污染”，下次再使用，就有可能造成试剂原因的假阳性结 果。2. 标本制备区 对于临床基因扩增检验来说，标本制备区往往是首先进入的工作区 域。该区域应限定只有本区的工作人员才能进入，同样仪器设备、工作服及各种物品都必须 专用。进行核酸提取时，将标本从指定的标本接收及保存处拿至标本制备区，并进行有关记 录。标本的制备应在生物安全柜内进行，可防止标本气溶胶的扩散。生物安全柜不应放在实 验室门口等易受人员走动影响的地方，也不应直对分离式空调。在标本制备的全过程中都应 戴一次性手套，并经常更换，主要是因为在实验操作过程中，手套的污染很容易导致标本间 的交叉污染。当处理可能具有传染危险性的标本时，最好是戴两副手套，当手套与标本有接 触时即可弃掉外层手套。实验时所使用的加样器吸头必须带滤芯，并且要注意的是，滤芯不 能是后插入的，而应是结合在吸头内壁上的巯水性膜滤芯，这样才能有效和可靠地防止气溶 胶对加样器的污染。在标本制备过程中，通常会有温育步骤。温育既可在加热模块也可在水浴中进行。当 使用加热模块时，如在模块孔中填入二氧化硅细砂，然后将标本管置于细砂中温育，可得到 较为一致的温育温度。而当使用水浴时，则应使用可漂浮在水面上的试管架如有孔海绵等。 加热模块应定期进行孔间温度差异的检验并校准，水浴应在每次使用时，都要对所设置的温 度使用已经过校准的温度计进行校准。经高温温育后的标本，应冷至室温后再离心，使得由 于加热回流的标本液体能离心至离心管底部。标本制备区内的生物安全柜、超净台、加样器、离心机及其它设备都应定期或在有明 显已知污染后，使用中性消毒剂如异丙醇、戊二醇等或10%次氯酸钠溶液消毒，使用10%次 氯酸钠溶液消毒后，应再用70%乙醇洗涤去除残留的次氯酸钠，因为其对金属表面有氧化作 用。在PCR实验室各区中，标本制备区是唯一直接与临床标本接触的区域，因此要注意生物 精品安全问题，应有洗眼器，并配备一个急救箱，箱内可放置75%酒精、络合碘、棉签、创可贴 等必要的急用药具。3. 扩增区 扩增反应体系的配制和提取核酸的加入，可在标本制备区也可在本区内 进行，关键是要防止产物的污染。如果空间允许的话，也可在一个独立的区域内进行。整个 过程可在一密闭的带有紫外灯的防污染罩内操作，核酸模板样本加入时应使用带滤芯吸头， 在打开及盖装有核酸模板样本的离心管盖时，要注意防止样本对手套指尖的污染。加样时， 先加提取的核酸模板样本，每加完一个即盖好盖子，然后加阳性质控核酸模板，再就是标本 制备阴性质控和仅含按样本一样稀释的主反应混合液的扩增阴性质控，这样做的目的是，最 大可能地测出以前扩增产物的交叉污染。采用“巢式”PCR方法的第二轮扩增的加样，必须 在本区进行。扩增区的主要仪器就是核酸扩增热循环仪。热循环仪的电源应专用，并配备一个不间 断电源(UPS)或稳压电源，以防止由于电压的波动对扩增测定的影响。此外，还应定期对 热循环仪孔内的温度进行校准。每次扩增后，可使用可移动紫外灯对扩增热循环仪进行照射。 对扩增孔内的消毒清洁，可首先用浸泡10%次氯酸钠的棉签逐孔消毒，再用浸泡70%乙醇的 棉签清洁。次氯酸钠的使用有助于污染的扩增产物的降解。4. 产物分析区 产物分析区是临床基因扩增检验的最后一个工作区域，也是需要打 开扩增后反应管进行扩增产物分析检测的地方。由于本工作区应设置为负压状态，空气流向 为由外向内，以防止扩增产物气溶胶流出，故本区可无缓冲间。扩增产物的分析方法在目前国内已有国家食品药品监督管理局(SFDA)批准文号的试剂 盒中现有两种方式，一是使用聚苯乙烯微孔板条作为杂交固相的微孔板上杂交；二是使用硝 酸纤维素膜作为杂交固相的膜上杂交。使用微孔板上杂交模式，测定中严禁将孔内反应液或 洗液倒入实验室水池内，而必须采取手工吸加或用洗板机洗板。如使用膜上杂交，同样不能 将反应后的液体倒入池内，而应集中倒至1mol/L HCl溶液中，浸泡半小时以上后至远离基 因扩增检验实验室处弃掉。如实验室自制试剂，可能还要用到产物酶切和电泳的方法，对于 电泳液的处理也一样，不能随意倒入实验室水池内，处理同上。本区所使用的仪器设备可能有电泳仪、酶标仪、洗板机、加样器和水浴箱等，酶标仪应 定期校准，洗板机每次使用完都应进行清洗，其它如加样器和水浴箱可按有关方法进行校准。第二节 临床PCR实验室质量管理体系的建立临床基因扩增检验实验室管理暂行办法（卫医发200210号）是卫生部针对一项检 验技术的临床应用管理下发的第一个法规性文件，要求临床PCR实验室，不但在实验室分区 设计及仪器设备等硬件上要满足开展临床检验的条件，而且要求实验室在日常工作要有文件 化的工作程序。对于临床实验室来说，这是从来没有过的。我们的检验科多少年来遵循的都 是一种固定的“经验管理”模式，对日常检验工作，通常缺乏一个文件化的程序，只是购买 到商品试剂盒以后，按照试剂盒的说明书去进行检验，对试剂盒本身也缺乏相应的质检，日 常检验基本上是完成即可，至于完成的质量怎么样，心中无数，只能从临床大夫和患者投诉 的多少来做判断。做得好一点的检验科，还多少有一点室内质控，或是参加了室间质评，做 得差的，很多检验项目根本就没有室内质控。但近年来，随着临床实验室质量保证的概念逐 步地进入我们的临床检验实践，我国临床检验正进入到一个规范化和标准化的时代，尤其是 临床PCR实验室，起到了一个很好的领头和示范作用。在全国，一大批从事临床PCR检验的 专家和同道，在他们的日常工作和申请实验室验收过程中，总结经验，建立了不但在形式而 且在实质上符合当今实验室质量管理模式的临床PCR实验室。本处的许多叙述，有本人的一 些体会和理解，但很多的概念应该说是来自于我们全国各实验室的同行们实际工作经验的启 发。一、实验室质量管理概述实验室质量管理是说起来容易，做起来难。要说吧，其基本内容也就四句话，就是写你 所应做的，做你所写的，记录你已做的和分析你已做的。所谓写你所应做的，就是将在实验 室检测中要做的事按照所依据的管理标准以文件化的形式表述出来，形成一个实验室的质量 管理文件，通常包括质量手册、质量体系程序文件和标准操作程序（SOP）等。质量手册的 基本定义是：阐明一个实验室的质量方针，并描述其质量体系的文件。其主要内容包括目录、 批准页、前言、质量方针、组织结构、人员职责、实验室设施环境、仪器设备、溯源性、检 验方法、标本管理、记录、报告等，是对上述各方面质量管理的一般性描述。程序文件则是 对通用于整个实验室的某些方面工作的文件化描述，主要包括实验室文件和档案等的管理、 内审、管理评审、合同评审、预防措施、纠正措施、人员培训、投诉处理、保密、计算机安 全、新项目开展、量值溯源、试剂仪器及实验用品的购买、标本管理、废物处理等方面。而 SOP最为具体，最具有可操作性，也是使用频率最高的文件，与实验室的日常工作密切相关， 如某个具体项目临床标本的收集、处理、保存、检测等，具体仪器的操作使用、校准及维护 等。SOP与程序文件之间的区别在于后者的原则性要强一些，针对的是一个系列或一个方面的工作,但在有些方面如可操作性上也没有根本的区别，一个原则是如果程序文件已明确叙述 并很清晰的，则不必再起草重复性的SOP，如果特定程序文件尚包括不了的，则可再在其涵 括范围内，补充一个或数个SOP。临床基因扩增检验实验室的技术验收申请表后提出来的实 验室所必须具有的程序文件，大部分是SOP，少部分是程序文件，对实验室的质量手册没做 要求。那么怎样来编写SOP文件呢？这一点以前有很大一部分实验室都觉得不知从何写起， 希望有一个标准模式。近些年来，经过学习、思考、实践、再学习、再思考和再实践这样一 个过程，全国已涌现出一批无论是在形式上还是在实质上，其SOP都具有实用性的实验室。 对于SOP的编写，其实细细思考一下，你某一项检验应该怎样做才能保证质量，然后就将这 些过程写下来就可以了。SOP写的具不具备可操作性的一个判断标准是，在写好后，让本实 验室一个尚没有从事过SOP所述方面工作的人去实际运行，如其能按你所预想的去完成操 作，并得到满意的检验结果，则该SOP就是合格的，如其在使用过程中，还要就某些细节问 题来问你，则该SOP尚需完善。其实这些SOP文件究竟采用何种格式编写并不重要，关键的是要具体，要具有可操作性， 要让既使是第一次接触该SOP的人也能按其完成相关操作。一定要有这样一种观念，即SOP 文件不是拿来给别人看的，而是拿来给自己实验室技术人员用的，一定要从实际出发，做得 到的才写进去，做不到的就不要写进去。在一个实验室中，SOP应涵盖日常检验中各个方面， 比如说每台仪器操作、校准的标准操作程序、每个项目的标本收集、保存、运送、检测程序 等。可以将每一项目特定标本的收集、保存、运送等放在一个程序里来写。从上述来看，“写你所做的”还是很容易做到的。那么难的是什么呢？难的是后面两 项，即“做你所写的”和“记录你所做的” °SOP文件有了，但能不能按照其去进行每天的 常规工作，除了要有严格的实验室管理制度外，关键是实验室负责人和实验室技术人员的观 念和意识，要认识到SOP文件对保证检验质量的重要性，而不只是为了应付技术验收检查。 质量管理不是表面文章，其精髓就是所有与实验室检验质量有关的环节全部要有章可循，并 按章进行。这不但是对实验室实际操作技术人员的约束，更是对实验室负责人的约束，不能 随心所欲，比如说仪器、试剂、消耗品的购买，都必须按程序进行。这是与我们传统的平常 只查考勤、查卫生等到出现问题时再处罚个人的经验管理模式所完全不同的，这个观念和意 识的转变首先应是实验室负责人，然后才是具体的实验操作人员。如果编制SOP或其它质量 管理文件只是为了应付验收检查，那么从一开始就会觉得很麻烦，不知从何做起，在心里产 生一种抵触情绪，这样的话，既使是有了装订精美的SOP文件，也只不过是供人参观的一个 摆设而已。“记录你所做的”，简单地说就是将常规工作中所做的记录下来。一般来说，临床基 因扩增检验实验室需要记录的有，临床标本接收中的患者个人有关资料（如姓名、性别、年 龄等）、标本接收日期、标本特性、标本的状态、标本的编号等；检测前的仪器设备和试剂 的准备等；检测中的试剂生产厂家、试剂批号、检测日期、检测结果、质控结果及分析、检 测人（签字）、质检人（签字）等、检测后的实验台面、仪器设备等的消毒和清洁、紫外线 照射等。一次两次的记录并不难，难的是持之以恒。上述的各个方面看起来很多很麻烦，但 在具体的工作中，可采用表格的方式就一些具体的常见的情况列出来，记录时实验技术人员 只要在相应的条款上打“”即可。至于质控结果和分析的记录，可根据实验室所采用的室内质控方法，直接在相应的质控 图上记录。分析你已做的简单讲就是，对你得到的患者测定结果进行分析后再报告，其实质也就是 对检验结果的解释。应有具备一定资质和临床知识的人员，负责对测定结果做出合理的解释， 当发现明显有异常结果时，应积极与临床“对话”，必要时，进行补充实验，从而找到出现 异常的依据，报出正确结果。有了管理制度，有了标准操作程序，接下来的就是要让实验室的每一个实验操作人员都 知道，并遵照执行。在实验室验收时，还有一个内容就是对实验操作人员就其日常工作的有 关质量管理进行口试和/或笔试，如果一个实验室操作人员对其应该遵循的管理制度和SOP 一无所知或知之甚少，这样其肯定是做不好日常检验的。二、临床PCR实验室质量管理的特点（一）“无基因”概念众所周知，细菌病毒是很微小的生物颗粒，看不见摸不着，当我们在进行细菌培养时， 如果没有“无菌”概念，不严格按细菌培养的无菌操作程序进行操作，就会造成杂菌污染， 致使培养失败。在此，本人提出在临床PCR检验及使用基因扩增技术的科学研究中，一定要 有一个“无基因”概念。也就是说，要有防止以前扩增的“基因”对现有实验的污染的概念。 因为细菌病毒虽小，基因更小，PCR扩增的只是细菌、病毒或人基因组序列的一小部分，大 到几百个碱基对，小到数十个，这么小的分子，可以说是无孔不入，很容易因为人员及实验 物品的流动、操作的不规范而造成实验污染，出现假阳性结果。因此，在临床PCR检验工作 中，工作人员必须要有这个概念，并针对其采取严格的实验室管理和程序化的室内质量控制 措施，从而减少或避免假阳性结果的出现，即使出现，也能监测到，进而避免错误结果的报出。（二）实验室要有严格的人员进入限制和程序人员进入的无序和随意进入，是临床PCR实验室“污染”的主要原因。有了好的符合要 求的实验室设置，如果没有严格的实验室管理，良好的实验室分区设计就完全失去了意义。 因此，与临床PCR实验室无关的人员，在未经许多并要求准备的情况下，是不能进入实验室 的，实验室应在门口显眼的位置标识“非本实验室工作人员未经许可不得入内”的提示，人 员进出可进行相应的记录。也可在实验室地面上标识不同区域的进入流向，从而清楚提示实 验室技术人员在PCR实验室的工作流向。（三）使用合格的试剂和消耗品试剂质量是临床PCR检验质量的重要一环，每批试剂在购入后都应有最基本的质量检 验。在选用某一品牌试剂时，要注重试剂盒的核酸提取方法的有效性，评价其对不同程度溶 血、脂血和黄胆标本的抗干扰能力，从而确定对这些标本是否要拒收。基因扩增检验中使用 的消耗品最主要的是离心管和带滤芯吸头，离心管要注意其是否含有扩增反应的抑制物，带 滤芯吸头则是其密封性如何，对其质检均应有相应的具有可操作性的质检程序。这些都是为 了避免出现假阴性结果。三质量体系文件的编写实验室“质量体系”是指实验室实施质量管理所需的组织结构、程序和资源。所有技术 和管理程序以文件化的形式列出，这些文件都必须完全与实际工作相符，从而使其能以最有 效最切合实际的方式来指导整个实验室的工作人员、仪器设备及信息的协调活动，保证能为 患者和临床医生提供高质量的检验结果，并降低检验的经济成本。质量体系的基础是质量体 系文件，是对质量体系的描述。设计质量体系和编写质量体系文件的基本原则就是“最有效 和符合实际”。（一）质量体系文件的特性质量体系文件主要有三大特性，即法规性、唯一性和适用性。法规性是指文件一旦制 定完成并批准实施，就必须认真执行，按照相应的文件去完成日常检验工作，也就是前面所 说的做你所写的。并且文件的修改不能随意，只能按规定的程序进行。唯一性则是指（1） 一个实验室只能有一个质量体系文件系统；（2）一项检验活动只能有唯一的操作程序；（3） 一项规定只能有唯一的理解，不产生歧义；（4）只能使用文件的有效版本，无效版本在实验 室的任何地方都不能使用。适用性是指质量体系文件无统一格式；无标准文本；怎么做怎么 写，切合实际，具有可操作性，不拘一格。所有文件的规定均应保证在临床实际检测工作中 能完全做到。当发现文件有不适合情况时，则应立即按规定程序对文件进行修改。（二）质量体系文件的作用质量体系文件的作用主要有以下几个方面：（1）为达到质量目标提供了一条捷径。一 个实验室的质量体系文件为该实验室实现其质量目标提供了最有效和最切实可行的办法，并 且人员的职责和权限以文件形式得到了确认界定，避免了扯皮，处理好了工作间的接口，使 整个实验室质量体系成为职责分明，协调一致的有机整体；“该以文件表述的一定要写出来， 写出来的一定要做到”，文件即为质量法规，通过认真执行文件来达到预定的质量目的。（2） 可作为审核的依据。文件可以证明整个检验过程是确定的，并得到了认可和实施。此外亦证 明文件的更改必须遵循一定的程序进行。（3）作为质量改进的保障。有了文件，实验室技术 人员就知道如何进行日常检验工作，管理人员也可依据相应的文件来评价工作业绩；依据文 件改进检验质量后，自然就增加了测定结果的可比性和可信度；如果将改进质量所采取的措 施再变成SOP文件后，可使这种改进持续有效。和（4）人员培训。实验室的质量体系文件 可作为实验室全体技术人员的培训教材，不但可以作为管理方面的培训，也可以作为实验技 能的培训之用，文件是否能有效切实地用于临床标本的检验，从某种意义上说取决于这种培 训的有效性。（三）质量体系文件的层次质量体系程序程序文件（层次B）（层次C）质量手册（层次A）标准操作程序、记录表格、报告等按确定的质量方针和目标以及 适用的相关认可标准描述质量 体系描述为实施质量体系要素所涉 及到的各职能部门的活动详细的技术作业文件文件内容质量体系文件的层次可用一个图(图3-5)来表示。可见质量体系文件主要是由质量 手册、质量体系程序文件和标准操作程序、表格和报告等质量文件所组成的。各层次文件既 可以分开，也可以合并，当各层次文件分开时，应有相互引用的内容，在相应的文件后附上 引用内容的条目。低一个层次的文件在内容上不应与高一个层次的文件在内容上相矛盾。文 件的层次越低，则其应比高一层次的文件更具体、更详细及更具有可操作性。此外，也可将 表格、报告、记录等作为第四层次文件，与标准操作程序分开。(四) 质量体系文件的编写如何编写质量体系文件通常是临床PCR实验室颇感头痛的问题，因为从来没有接触过 这些东西，也没想过日常的检验工作还需要那么多的条条框框来规范，故而感到没有头绪。 这里先给简要介绍一下质量体系文件的编写原则和方法，后面的有关章节再针对实验室SOP 做具体介绍。1. 质量体系文件的编写原则(1) 系统性：实验室在编写质量体系文件时，必须具有系统性，要将临床基因扩增 检验实验室技术验收表中的全部要素、要求和规定，有系统和有条理地编制成各项制度和 程序。所有文件应根据其应用分类编辑成册，以便于应用。各层次文件要分布合理、数量充 分，不但是相互独立的，而且要相互协调和相互印证，承上启下。(2) 协调性：质量体系文件之间应相互协调，具有一致性。各项程序文件应与有关检 验的技术标准和规范相一致。认真处理好各种接口，避免职责不清及出现不协调的情况。(3) 唯一性：质量体系文件对于一个实验室来说，应该是唯一的，这种唯一性表现在 如下几个方面，一是一个实验室只能有一套质量体系文件；二是一项技术工作只能有一个程 序文件；三是对特定文件的解释理解只能有一个，这就要求编写文件时，表述要清楚、准确 和全面。(4) 适用性:这一点前面在叙述质量体系文件的特性时已谈到。再重复一下其基本内涵， 就是实事求是，以最佳和最符合实际工作的方式编写文件，要确保文件的规定在实际工作中 能完全做到，这就要求在编写文件时，不但要依据工作规范和临床基因扩增检验实验 室技术验收表中的要求，而且要根据实验室的实际情况来进行。一旦在实际日常检验工作 中，发现文件与实际工作的要求有不符合之处，则应立即对文件按规定程序进行修改完善。2. 质量体系文件的编写方法（1）自上而下编写法：按照图3-5的文件层次，采取自上而下即质量手册、程序文件、 标准操作程序、表格、记录等顺序编写。这种编写方法可使上一层次文件与下一层次文件有 较好的衔接。这种编写方法对文件编写者，不但要求有较好的实验室质量管理方面的知识， 而且要求其还要有较高的临床实验室专业知识水平。由于具有这两方面知识的人员较少，因 而需要边学习边进行文件的编写，文件编写的时间可能要长一些，并且通常会有反复的修改。（2）自下而上编写法：按照图3-5的文件层次，采取自下而上即标准操作程序、程序文 件、质量手册等顺序编写。这种方法适用于原管理基础较好的实验室，但应设计有一个文件 总体方案，以指导文件的编写，否则易出现混乱。（3）上下延伸编写法：按照图3-5的文件层次，采取先编写程序文件，再编写质量手册 和标准操作程序、表格、记录等的方式进行。这种编写方