系统性血管炎zxc.ppt
风湿免疫性疾病选修课,温州医学院附属第一医院风湿免疫科朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉,风湿免疫科好科室！,风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易三甲医院需要设风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况（医院定编；绩效工资）,风湿免疫科的优势：医疗风险较少；很少有传染病；病种多、疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术进展快，需研究的内容多；学习交流机会多；小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：现在：病床18张，门诊2间；医师10位新院：病床49张，门诊8-10间；医师需15-17位本选修课对考研有帮助,风湿免疫科好科室！,2023/5/24,温医附一院风湿免疫科,4,选修课的内容,脊柱关节炎干燥综合征炎症性肌病成人斯蒂尔病系统性硬化病、MCTD、OCTD系统性血管炎-1：TA、PAN、BD系统性血管炎-2：WG、MPA、CSS）,抗磷脂综合征，自免疫性肝病骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎除外：风湿病总论、SLE、RA；晶体关节病（痛风）,病例：韩xx，M/41Y,发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1个月胸片及CT发现双肺多发性结节和空洞疑诊“肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑“肺癌”或“肺多发转移癌”准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清C-ANCA阳性，抗PR3抗体阳性,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,6,韦格纳肉芽肿Wegeners GranulomatosisWG,系统性血管炎（1）,温州医学院附属第一医院风湿免疫科朱小春,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,7,系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病,血管炎的分类,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎,结节性多动脉炎；川崎病,Wegeners肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎,大血管血管炎,中等大小血管血管炎,小血管血管炎,过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎,2023/5/24,8,FIGURE 2-VESSEL SIZES AND TYPICAL AV INVOLVMEN,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,9,白塞病：可累及大中小血管，但以小血管为主,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,10,FIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZES,小血管炎分类,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,11,ANCA相关血管炎,显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangitis,MPA）韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome,CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,12,ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）,Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体ANCA抗体：临床测定IgG型（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）；没有测IgM和IgA型ANCA分型：核周型(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶MPO（MPO-pANCA）细胞浆型(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶PR-3（PR3-cANCA）,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,13,中性粒细胞中的ANCA抗原,ANCA抗原：,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,14,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,15,中性粒细胞,蛋白酶3（PR3）,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,16,蛋白酶3：PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3的作用：消化降解弹力蛋白消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白促进中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物,髓过氧化物酶（MPO）,MPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富MPO的作用：MPO催化过氧化氢（H2O2）和卤素（Cl-）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物MPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,17,ANCA检测方法,免疫荧光法（IIF）cANCApANCA抗原特异性ELISA法抗PR3抗体抗MPO抗体,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,18,ANCA测定：免疫荧光法,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,19,ANCA分类及相关疾病,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,20,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,21,显微镜下多血管炎,Microscopic Polyangitis,MPA,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,22,定义和流行病学,显微镜下血管炎（MPA）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎流行病学：发病率1-3/10万；发病年龄40-50岁最常见；男：女1.8：1,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,23,病 理,受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,25,MPA临床表现,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,26,临床表现,起病形式：急性起病（RPGN、肺大出血）；非常隐匿起病数年最常受累脏器：皮肤肺肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,27,临床表现,肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、睾丸炎等,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,28,实验室检查,血常规：贫血；白细胞增高；血小板增高尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉；C反应蛋白ANCA阳性：80%ANCA阳性，其中60%抗原是MPO（MPO-ANCA，pANCA）。pANCA是MPA诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分c-ANCA阳性其他：ACL阳性；ANA阳性；RF阳性,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,29,MPA诊断依据,中老年男性多见非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等肾脏：血尿、蛋白尿、急进性肾功能不全肺脏：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血-肾炎综合征其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA 阳性：MPOANCA（p-ANCA）,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,30,鉴别诊断,结节性多动脉炎：变应性内芽肿性血管炎：韦格纳肉芽肿：肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积狼疮性肾炎：SLE表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,31,MPA的治疗,MPA分3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量GC；CTX一年）；第三阶段为治疗复发（SMZco）糖皮质激素(GC)：泼尼松1 mg/kg/d冲击，病情缓解（4-8周）后逐渐减量，疗程2年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1次/月6月1次/3月，疗程1-2年其他免疫抑制剂：MMF、MTX、AZA,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,32,MPA的治疗,大剂量静脉免疫球蛋白：CTX疗效不佳者血浆置换/特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗TNF，抗CD20暴发性MPA治疗：GC和CTX联合冲击，血浆置换MPA复发的治疗：适当增加GC剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病其他：高血 压者用ACEI或ARB,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,33,MPA的预后,90%改善；75%完全缓解；30%在1-2年后复发2年生生率75%；5年生存率为74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测ESR、ANCA,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,34,韦格纳肉芽肿,Wegeners Granulomatosis,WG,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,35,WG的定义和流行病学,名称：由于Friederich Wegener医师首先描述了此病的特征，故该病命为Wegener肉芽肿韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动脉、小静脉及毛细血 管）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者流行病学：发病率为3-6/10万人/年；40-50岁多见（5-91岁）；男:女1.6：1,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,36,WG的病理,活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎上下呼吸道：坏死性肉芽肿形成肾脏：光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,37,WG临床表现,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,38,WG三联征：上呼吸道肺肾病变,WG临床表现,早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻等特异性表现：上呼吸道（80%）：CT检查慢性鼻炎鼻窦炎持续性流涕（脓性或血性）、鼻塞、疼痛鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻中隔或软腭穿孔、鞍鼻畸形声门下狭窄声音嘶哑咽鼓管阻塞中耳炎,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,39,下呼吸道（肺）：迁移性？或多发性肺病变（肉芽肿）咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（CT）见中下肺野结节、局灶浸润、空洞、间质病变；胸腔积液肾脏：肾小球肾炎血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，高血压，进行性肾衰竭眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,40,WG临床表现,WG临床表现,皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节关节肌肉病变：70%关节炎/痛，肌痛心脏：心包炎、心肌炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎胃肠道：腹痛、腹泻、出血其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,41,WG的实验室检查,ANCA：c-ANCA（PR3ANCA）阳性（90%），病情缓解时滴度下降或转阴（重要指标）急性时相反应蛋白：ESR、CRP血常规：WBC、Hb、Plt免疫学检查：Ig、RF,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,42,ACRWG分类标准（1990）,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,43,符合2条或2条以上，可诊断WG敏感性88%，特异性92%,WG的诊断,临床：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病变；肾炎）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者实验室：c-ANCA阳性病理：坏死性肉芽肿,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,44,鉴别诊断,显微镜下多血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞浸润（小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、非典型淋巴细胞）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道肺出血-肾炎综合征：复发性多软骨炎：,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,45,WG的治疗,治疗分3期：诱导缓解、维持缓解、控制复发糖皮质激素（GC）：泼尼松1-1.5mg/kg/d，4-6W，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂量GC冲击治疗环磷酰胺（CTX）：2mg/kg/d，或冲击治疗。疗程需1年以上其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；环孢素A（常用治疗方案：GCCTX）,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,46,WG的治疗,其他治疗静脉用丙种球蛋白（IVIg）复方新诺明片：抗感染治疗生物制剂：利妥昔单抗，抗TNF（英夫利昔单抗；依那西普；阿达木），与GC和CTX联合使用血浆置换：活动期或危重患者血液透析：急肾衰者手术治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,47,WG的预后,无治疗：死亡率可达90%，平均生存期5个月，82%一年内死亡，90%二年内死亡早期诊断和及时治疗：预后可明显改善，可长期缓解死亡原因：感染、不可逆肾损害,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,48,变应性肉芽肿性血管炎,Churg-Strauss Syndrome,CSS,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,49,CSS的定义和流行病学,定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病。流行病学：发病率：？可发生于任何年龄，平均44岁男：女1.3：1,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,50,病 理,活检组织：肺、皮肤等受累组织基本病理改变：坏死性血管炎；血管外肉芽肿形成；血管周围嗜酸粒细胞浸润受累血管：小血管(动脉或静脉)；大、中血管肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,51,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,52,CSS的分期-1,典型的CSS分3个时期前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、哮喘等，可长达8-10年血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性发作血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起继发性病变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,53,CSS的分期-2,CSS分3个阶段：第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管炎,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,54,临床表现,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,55,呼吸系统,变应性鼻炎：70%，伴鼻窦炎、副鼻窦炎和鼻息肉病鼻塞、脓性或血性分泌物哮喘：CSS主要表现，80-100%，无诱因发作肺内浸润病变：病变游走性、复发性。影像学：斑片状、游走性肺炎样浸润（类似Lffler综合征）；结节样浸润；肺间质改变其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,56,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,57,necrotizing vasculitis but without granulomas,皮 肤,各种皮肤损害均可出现，发现率约70%Strauss将皮肤病变分3种类型红色斑丘疹性皮疹：多型红斑出 血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死皮下结节：有典型的组织病理学特点皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾处特点：皮疹消失较快，不留瘢疤；结节持续2-3月，可残留瘢疤,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,58,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,2023/5/24,59,神经系统 心血管系统,发生率：70-90%外周神经受累：单发或多发性神经病(感觉、运动神经)脑神经病变：缺血性视神经炎脑出血、脑梗死：脑内血管炎,嗜酸粒细胞浸润心肌及冠状动脉心肌病变和血管炎表现：心包炎、心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣脱垂,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,60,消化系统 泌尿系统,嗜酸粒细胞性胃肠炎：腹痛、腹泻、出血嗜酸粒细胞性腹膜炎：腹水内可见大量嗜酸粒细胞其他受累部位：结肠、肝脏、大网膜、胆道胆囊,发生率：84%各种肾脏病变：血尿、蛋白尿、肾功能不全其他受累部位：前列腺、下尿路,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,61,关节和肌肉 眼部,关节炎：游走性关节肿痛。非破坏性改变肌痛：血管炎期，腓肠肌痉挛性疼痛,嗜酸粒细胞浸润角膜、巩膜、色素膜缺血性视神经炎视网膜动脉血栓,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,62,实验室检查,血常规：外周血白细胞及嗜酸粒细胞明显增多（1.5109/L，占10-50%），在病程任何阶段均可出现，病情缓解后可下降；贫血血清IgE：血管炎期IgE可明显升高，病情缓解后下降ESR和CRP：血管炎急性发作期ESR和CRP升高。免疫学检查：血清球蛋白和球蛋白；补体；RF阳性；急性期ANCA（p-ANCA多见）阳性,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,63,ACR1990年CSS分类标准,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,64,符合其中4项或以上者，可诊断CSS敏感性85%，特异性99,鉴别诊断,结节性多动脉炎：韦格纳肉芽肿：高嗜酸粒细胞综合症：Lffler综合征，嗜酸粒细胞可达100109/L（嗜酸粒细胞白血病），弥漫性中枢神经系统损害，病理为嗜酸粒细胞团块状浸润，无血管炎和肉芽肿慢性嗜酸粒细胞性肺炎：好发的女性，肺内持续性浸润灶,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,65,ANCA相关血管炎鉴别诊断要点,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,66,CSS的治疗,糖皮质激素：首选的治疗措施。1-2 mg/kg/d，6-12周症状缓解后开始减量，疗程1年。病情进展快，重要器官受累者可大剂量激素冲击。免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等常用治疗方案：糖皮质激素环磷酰胺,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,67,下列情况应考虑血管炎的可能,多系统损害不明原因发热进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高肺部多变阴影或固定阴影/空洞多发性单神经炎或多神经炎,缺血性或淤血性症状和体征紫癜性皮疹或网状青斑结节性坏死性皮疹无脉或血压升高ANCA阳性抗内皮细胞抗体阳性,2023/5/24,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,68,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,血管炎的分类ANCA的临床意义MPA的治疗原则WG的诊断标准,思考题,2023/5/24,69,Your company slogan in here通知：最后一次上课后即考试，请务必来上课和考试！,温州医学院附属第一医院风湿免疫科,Thank you!,2023/5/24,70,
