精神活性物质所致精神障碍.ppt

第七章 精神活性物质所致精神障碍,中南大学湘雅二院精神卫生研究所郝 伟,授课提纲,概念精神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）,概 念,成瘾的行为特征：行为失控明知有害欲罢不能不断追求使用药物的快感为了戒除戒断而不断用药药物使用带有冲动性,不择手段控制不了使用的剂量与频度反复戒断,屡屡失败惩罚对他们收效甚微,概 念 成瘾的躯体表现,耐受性增加：药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需效果，或还是用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果代谢耐受性(metabolic tolerance)细胞耐受性(cellular tolerance)或机能耐受性(functional tolerance)戒断症状：停止使用药物、减少使用药物后，或者使用拮抗剂占据受体所出现的特殊的心理生理症状群。此症状群的表现与所使用的药物的药理作用相反,概 念 成瘾行为的范围,化学物质的成瘾海洛因ATS(摇头丸、冰毒、减肥药等)大麻酒精烟草非化学物质成瘾电脑、网络病理性赌博购物狂工作狂运动狂拔毛癖,概 念 精神活性物质,定义能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类化学物质,人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊心理、生理状态药物(drug)在此又称“物质(substances)”、“精神活性物质(psychoactive substances)”、致依赖药物、成瘾物质等,概 念 精神活性物质主要种类,中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂致幻剂：能改变意识状态或知觉感受，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素(Mescaline)等,概 念 精神活性物质主要种类,阿片类：包括天然、人工合成或人工合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮等挥发性溶剂:如,丙酮、苯环已哌啶(PCP)等烟草（尼古丁）,罂粟,烟土,海洛因,国际上常见摇头丸,大麻,概 念 精神活性物质依赖的相关因素,社会因素心理因素生物学因素,社会因素可获得性家庭因素同伴影响、社会压力文化背景、社会环境,概 念 精神活性物质依赖的相关因素,心理因素个性研究药物的心理强化作用从行为理论解释强化作用正强化负强化,概 念 精神活性物质依赖的相关因素,开始使用精神活性物质的心理原因 好奇心理 侥幸心理 享乐、解脱心理 逆反心理 追求刺激心理,概 念 精神活性物质依赖的相关因素,生物学因素 脑内的“犒赏系统与药物依赖 依赖的生物学基础 决定因素 药物必须具备神经系统的作用和可致依赖潜力是机体本身的反应药物的特殊精神效应会使使用者成瘾,生理上表现为耐受性和戒断症状 遗传学因素,概 念 精神活性物质依赖的相关因素,概 念 遗传在成瘾行为的作用,9项麻醉药品依赖行为研究发现，有依赖的同胞兄弟姐妹和父母中，药物依赖和酒精依赖的患病率显著高于普通人群有人调查877名阿片依赖者的直系亲属，其酒精依赖和毒品依赖的患病率明显高于对照组有人调查了同卵双生子，遗传因素可以解释毒品依赖行为45%的变异,对236名同卵双生子和247名以卵双生子的调查，发现毒品滥用的遗传影响占总变异为32%对3372名双生子调查发现，毒品滥用行为是遗传因素和环境因素相互作用的结果，其中遗传因素的影响占34%，环境因素的影响占38%,概 念 遗传在成瘾行为的作用,前额叶皮质,伏隔核,腹侧被盖区,概 念 精神活性物质的急性作用,药物的共同通路作用于中脑边缘多巴胺系统,增加中脑腹侧被盖区(VTA)多巴胺神经元冲动释放,将多巴胺释放至伏隔核(NAc),以及其他区域如前额叶皮质中中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老,构成部分的动机系统,调节对自然犒赏物,如饮食、性的反应。药物作用这一系统,其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多,依赖的神经环路,概 念 内源性阿片肽系统,经典的阿片肽包括三大家族脑啡肽(ENK):由5个氨基酸组成的小肽，包括甲硫胺酸、脑啡肽（MENK）和亮胺酸脑啡肽（LENK）内啡肽EP:包括31个氨基酸的-内啡肽（-EP）、16个氨基酸的-内啡肽(-EP)和17个氨基酸的-内啡肽（-EP）强啡肽(DYN):主要包括17个氨基酸的强啡肽A(Dyn-A)和13个氨基酸的强啡肽B（Dyn-B）内源性阿片肽均由特定的前体大分子脑啡肽原（PPE）、阿黑皮素原（POMC）、强啡肽原（PPD）酶切产生,概 念 阿片受体,阿片使用后作用于七个跨膜域的抑制性、阿片受体，阿 片受体与Gi/o偶联，激活时Gi/o解离为两个亚基Ga 及G二聚体，Gai作用于腺苷酸环化酶（AC），产生急性抑制作用，导致细胞内 cAMP水平下降 慢性阿片使用可选择性的上调蓝斑腺苷酸环化酶（AC、AC），引起神经元cAMP信号传导通路的代偿性上调，抵消急性阿片使 用对该通路的抑制作用，当中止阿片使用后，上调的cAMP通路功 能亢进，造成依赖及戒断 脑啡肽及内啡肽作用于、受体而介导奖赏效应 强啡肽作用于受体介导厌恶效应,概 念 药物的慢性作用,阿片类长期反复暴露，使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统 发生了细胞及分子水平上的适应 多巴胺系统 5-羟色胺系统-氨基丁酸系统 谷氨酸能神经系统 去甲肾上腺素系统 内源性阿片肽系统等 反复长期用药,使神经元发生变化,改变了强化机制和动机状态,出 现了耐受性、戒断症状及敏感化,小结:依赖形成的生物学过程,人格特征,情景,环境,认知、期望,开始使用,依赖状态,神经适应,个人因素,社会因素,生物学因素,概 念 依赖行为的心理社会生物学模式,授课提纲,概念精神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）,吸毒者的特征,躯体问题营养不良抵抗力下降注射瘢痕行为问题说谎、吹牛、威胁、挑拨关系犯罪、性乱生活无规律、懒惰情绪问题自卑焦虑、抑郁冲动,要求立即满足认知问题“今日有酒今日醉”,“破罐子破摔”没有希望,被抛弃感无助感,社会角色丧失社会隔离归属感丧失安全感丧失,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物滥用的检查病史药物使用史:使用药物种类、剂量，特别是入院前5天使用情况,每天费用、使用途径、开始使用年龄、使用时间等治疗史:既往治疗环境（自愿、强制）、治疗方法、合作程度、期限、对治疗态度及评价等与药物滥用有关的内科问题:包括肝炎史、颅脑外伤史、躯体损伤史、结核史、肺部感染史、性病史、艾滋病史等心理社会史:生活环境、住房、经济来源、债务、法律问题、教育程度、工作史、性生活史、嗜好、精神病及药物依赖家族史、,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物滥用的检查躯体检查一般情况:营养状况、体重、脱水征、有无中毒或戒断症状等生命体征:体温、呼吸、脉搏、血压皮肤:注射痕迹、瘢痕(沿静脉走行,四肢,颈部、乳房、腹股沟、阴茎处),皮肤的各种感染、立毛肌树起等眼睛:瞳孔大小、流泪等鼻子:流鼻涕、鼻腔溃疡、脓鼻涕,鼻腔感染提示通过鼻内用药口及咽喉:反复的口腔感染、溃疡提示有艾滋病可能肺部:结核以及其他慢性感染等心脏:有心脏杂音提示亚细菌性心内膜炎腹部:特别注意肝脏情况神经系统:注意腱反射、周围神经损伤、麻木等,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物滥用的检查精神状况检查人格特征抑郁焦虑精神病性症状试验室检查三大常规性病检查,包括HIV试验肺部X-线检查肝功能检查、两对半心电图检查等,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物依赖诊断：DSM-IV诊断标准为一种适应不良的使用方式，导致明显临床损害，在某12个月期间里至少有以下3条表现耐受性，表现为以下的一种 需要增加较大剂量方能达到中毒水平或所需的效果 如果按以前的剂量使用不能达到所需的效果戒断症状，表现为以下的一种所使用成瘾物质的特征性戒断症状使用同样的（或类似）成瘾物质能够解除戒断症状实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多、要长总想戒断或控制使用成瘾物质但不成功,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物依赖的诊断：DSM-IV诊断标准 在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从使用成瘾物质所引起的作用恢 复过来所花费的时间较长 由于使用成瘾物质，放弃了或减少了重要的社会、职业或娱乐活动 尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但继 续使用 指明 具有生理依赖（有耐受性和戒断症状的证据，表现第1或第2条）不具有生理依赖（没有耐受性和戒断症状证据，不符合第1条和第2条）,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,药物滥用的诊断：DSM-IV诊断标准一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在某12个月的期间里至少有以下1条表现反复使用成瘾物质不能履行工作、学业、家务重要职责，（如由于使用成瘾物质多次无故旷工，工作能力下降，被学校开除、不能照顾小孩、家务）在有可能引起躯体损害的情况下仍然反复使用成瘾物质（如在使用成瘾物质情况下驾车、开机器）多次因使用成瘾物质导致法律问题（如因使用成瘾物质行为不端而被捕）尽管使用成瘾物质引起了持续或反复的社会或人际关系问题，但继续使用（如，由于中毒与配偶争吵、打架）不符合诊断依赖的标准,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,治疗目标戒断或减少使用药物减少复发的频度及严重性减少吸毒所带来的危害促进心理和社会功能,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,一般处理建立和维持良好的医患关系注意病人的临床状态安全性:如可能的自杀、杀人及治疗的毒副作用精神状况:很重要,保证病人是否合理的治疗以及病人治疗的反应,从而随时改变治疗计划通过呼吸、血液、唾液、尿等来监测病人是否在使用成瘾物质,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,过量中毒处理把病人置于安静的环境中,避免环境的不良刺激及时判断病人使用了何种成瘾物质以及使用的时间、剂量、使用方式等延缓药物的吸收、促进药物的排泄注射拮抗剂等,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,戒断综合征处理一般处理替代治疗美沙酮-阿片类戒断症状安定类-酒戒断症状非替代治疗可乐宁镇静催眠药丁螺环酮,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,莨菪碱类 抗精神病药物 中药,戒毒后的痛苦,稽延症状 失眠 慢性渴求 焦虑、抑郁 躯体不适 没有归属,被遗忘 失望 被怀疑、被歧视 不被人理解,解决痛苦最好、最便捷的方法是再吸毒,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,预防复发处理稽延症状慢性渴求，焦虑、抑郁，失眠帮助病人找出及避免药物线索(如训练病人如何避免吸毒朋友的诱惑等)训练病人自我控制自己的情绪、认知放松训练减少焦虑、控制渴求帮助病人提供应付不良情绪的能力及社会技能。危机干预受体阻滞剂应用-纳屈酮中药应用抗焦虑药物,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,群体治疗使病人发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿提供讨论和修改他们的治疗方案场所,也可以在治疗期间监测他们的行为,制订切实可行的治疗方案,促进他们与医师保持接触,有助于预防复发、促进康复,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,家庭治疗重要性帮助家庭成员认识、解决家庭问题,促进相互理解、相互帮助,避免戒毒者在治疗结束后又回到一个病态的家庭环境中帮助家庭成员认识毒品问题,支持、帮助、监督戒毒者摆脱对毒品的心理依赖帮助家庭其它成员度过自身难关,消除吸毒者给他们造成的心理创伤,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,家庭治疗 内 容:定期召开讨论会,讨论吸毒者的人格、行为等问题 帮助戒毒者认真遵循治疗康复程序 通过各种活动加深家庭成员间和家庭与戒毒者之间的相互联系 强 调 人际间、家庭成员间的不良关系是导致吸毒成瘾、治疗后复发 的主要原因 打破否认,打破对治疗的阻抗,促进家庭间的团结,精神活性物质依赖识别、诊断、治疗,授课提纲,概念神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）,中国的酒文化李白:斗酒百诗篇欧阳修:醉翁亭记 苏东坡:“明月几时有，把酒问青天。”陶渊明:诗中有酒，酒中有诗 白居易:不仅以狂饮著称，而且也以善酿出名,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,中国的酒文化 酒与情绪 何以解忧,唯有杜康 酒壮英雄胆 酒逢知己千杯少,话不投机半句多 酒与行为 酒乱性 酒误事 酒后吐真言 酒亡国 古语“金杯玉酒千人血”，今言“一桌酒席一头牛”,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒的主要成分及吸收、排泄主要成分酒精，CH3CH2OH 吸收 10%经胃吸多数在小肠的上部吸收排泄2%10%的酒精经呼气、尿、汗排泄；剩余的部分在体内代谢为乙醛、乙酸，最后代谢成水及二氧化碳,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒的代谢,主要在肝脏内，通过乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统代谢。大部分是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其体内过程如下：乙醇脱氢酶乙醇乙醛乙醛脱氢酶乙醛乙酸三羧酸循环乙酸二氧化碳水能量大量饮酒后，出现高乳酸血症、高尿酸症(痛风发作)。长期大量饮酒，体内的脂肪氧化受阻，大量的脂肪酸以及中性的脂肪积蓄、堆积在肝脏内，产生脂肪肝、肝硬化、高血脂症、动脉硬化等,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒精的药理作用CNS抑制剂 人对酒反应个体差异很大，敏感性不一样。饮酒量或血液内酒精浓度不同，其抑制程度及范围不同皮层抑制、皮层下释放:其血液酒精浓度在0.06%左右(如60公斤体重的成人，饮酒大约在三两高度白酒（50度）醉酒状态:酒精血液浓度大致在0.1%，大约在饮酒半斤至六两左右。感觉、判断、思维等精神活动,语言及运动功能抑制加深呼吸、心跳抑制:当血液浓度超过0.40%时，可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性大,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒精浓度对行为的影响,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,饮酒与疾病消化系统疾病循环系统疾病神经系统疾病精神疾病,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,消化系统疾病急性上消化道出血:醉酒后大量呕吐，可使食道与胃的粘膜破裂，引起上消化道出血食道癌、胃癌食道炎、急性胃炎及急性胃溃疡:表现为心口部疼痛、恶心、呕吐甚至呕血等慢性胃炎:表现消化不良、食欲不佳、贫血等酒精性胰腺炎:多数在大量饮酒后810年发生，其临床表现与一般的胰腺炎的临床表现无明显差异脂肪肝、肝炎、肝硬化:大量、持续饮酒95%100%发生脂肪肝,发生脂肪肝者,约有10%20%发生酒精肝炎,10%39%发生肝硬化,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,循环系统疾病冠心病:饮酒可诱发冠状动脉痉挛，诱发心绞痛、心肌梗死心功能不全和心肌肥大:长期大量饮酒引起酒精性心肌炎，出现左心室扩大，心肌肥大，主要症状为呼吸困难、浮肿等心功能不全症状，20%30慢性酒精中毒病人有这种问题心律不齐、突然死亡:健康人在大量饮酒后，出现一过性期外收缩及心律不齐。动物实验发现，予动物大量酒精后，出现心率下降、传导阻滞、早搏，甚至心脏停搏,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,饮酒与神经系统疾病饮食结构问题、食欲不振、肝功能损害等不能摄入足够量的维生素、蛋白质、矿物质等物质Korsakoff综合征:主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍,还可能有幻觉、夜间谵妄等Wernick脑病:表现为眼球震颤、眼球不能外展和意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等,一部分病人转为 Korsakoff综合征酒精性末梢神经炎:表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、针刺样感觉，闭上眼睛时站立不稳，手足出汗过多等,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒所致精神障碍成瘾物质(酒精)使用障碍酒依赖酒滥用成瘾物质(酒精)所致器质性精神障碍急性中毒特异性酒中毒戒断戒断谵妄幻觉症遗忘痴呆,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,急性酒中毒有大量饮酒史适应不良的行为改变,如控制不住的性或攻击性冲动,情绪变化大,判断力受损,社交或功能受损至少出现以下5项之1项:说话含糊不清共济失调步态不稳眼球震颤面色发红不是由于其他躯体或精神障碍所致,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒戒断长期大量饮酒后停止或减少饮酒量,在数小时后出现手、舌或眼睑震颤,并至少有以下1条:恶心或呕吐不舒服或虚弱感自主神经亢进，如，心跳加快、出汗、血压增高等焦虑抑郁或情绪不稳短暂性幻觉或错觉头痛失眠不是任何躯体或其他精神障碍所致,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒震颤谵妄在长期、大量饮酒后停止或减少饮酒量后出现谵妄难以维持注意或对新的刺激难以转移注意思维散漫意识障碍知觉障碍睡眠-觉醒障碍活动增加或减少定向障碍记忆障碍昼轻夜重明显的自主神经亢进,如心率加快、出汗不是由于任何躯体疾病或精神障碍所致,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒精性幻觉症在长期、大量饮酒后(一般在48小时后)出现器质性幻觉,表现生动、持续性的视听幻觉不符合谵妄诊断标准不是由于任何躯体或精神障碍所致,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒精性遗忘症长期、大量饮酒后出现的遗忘综合征短期、长期记忆障碍虚构定向障碍不是由于任何躯体或其他精神障碍所致,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒精性痴呆在长期、大量饮酒出现的持续性(至少3周)痴呆短期、长期记忆障碍抽象思维障碍理解判断损害皮层功能受损,如失语、失认、失用等人格变化排除其他原因引起的痴呆,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,酒戒断症状第1阶段(停饮58h):不安、焦虑、失眠、易激惹、震颤、伴有心率加快、低热、血压升高等第2阶段(停饮后1224h):第一阶段症状、体征加上视听幻觉,激惹、紧张、震颤加剧。P100/分,舒张压100 mmHg,出汗,呕吐第3阶段(停饮后48h后):特征是震颤谵妄,严重呕吐,体温38.5,舒张压达110 mmHg。死亡率为1%5%,主要为呼吸、循环衰竭戒断性癫痫:多在停饮后1248h后出现,多为大发作,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,各期戒断症状的临床表现,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,治疗一般处理多种维生素,特别是B族维生素补充水,纠正酸碱平衡及电解质紊乱补充镁:硫酸镁 1g iv q6h 4次,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,治疗第1阶段处理:安定1020 mg po q2h3次(负荷剂量总量4060mg),以后1020 mg,q8h*2天第23阶段处理:安定1020mg po/iv q30min,直到症状被控制,以后逐渐减量精神病性症状处理:氟哌啶醇210 mg im/iv q4h癫痫:丙戊酸钠或卡巴咪嗪 100mg/hr4次,然后200mg q6h7d使用安定类药物的同时,可以加用心得安,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,戒酒综合征的处理及脱瘾治疗苯二氮卓类:与酒精具有交叉耐受性既可控制戒酒症状又不致过度镇静选取半衰期较长，进行替代并在短期内(2周左右)递减结束应尽可能口服给药，但如果患者因呕吐等不宜口服，可暂用肌内注射。用药间隔不应小于1h，其间定时检查生命体征肝功能明显受损，肝脏代谢药物能力下降，应相应减少用药剂量“负荷剂量法”:安定1020 mg po q2h3次(总量4060mg),以后1020 mg,q8h2天。直到戒酒综合征被完全控制，此后不再给药其他药物：心得安、可乐定、卡马西平等,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,震颤谵妄的药物治疗大剂量使用苯二氮卓类及普奈洛尔等药物积极补充水分及电解质，防止或纠正脱水及电解质紊乱小量抗精神病药物(如氟哌啶醇)，控制精神症状预防感染等并发症记出入量，必要时留置导尿管视情况可采取保护性约束，防冲动及自伤,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,震颤谵妄的药物治疗：巩固治疗酒增敏药物戒酒硫柠檬酸氰氨化钙(calcium carbimide)硝法唑(Nitrefazol)催吐药物阿扑吗啡吐根碱琥珀胆碱,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,震颤谵妄的药物治疗：巩固治疗减少饮酒量药物盐酸纳曲酮高牛黄酸钙抗焦虑药物抗抑郁药物,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,戒酒硫(又称双硫醒，酒畏)抑制醛脱氢酶活性，使乙醛乙酸的反应受阻，体内乙醛蓄积，血中乙醛浓度升高510倍，引起一系列症状与体征，称为乙醇-戒酒硫反应。一般于饮酒后1520 min出现，持续约0.51 h剂量为250 mg/d，一般在晚上服用。使用初次剂量后12 h即可产生药效药物自体内排出缓慢，警告患者治疗期间甚至在治疗后12周内不能饮酒及含有酒精的饮料，防止出现乙醇-戒酒硫反应,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,戒酒硫(又称双硫醒，酒畏)不能连续使用超过36个月，时间长，体内蓄积易出现严重副作用副作用:精神萎靡，有金属或大蒜样气味，头痛与疲乏感。少数出现精神异常，焦虑与濒死感，视物不清，呼吸窘迫，面部及颈部赤红，头痛，血压升高或下降，恶心与呕吐，姿势性晕厥，出汗，心动过速，口渴，眩晕。严重反应：昏迷，休克，惊厥，EKG改变(T波低平，ST 段下降，QT延长),酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,纳屈酮纳屈酮的基本药理作用饮酒与内源性阿片系统的关系纳屈酮控制饮酒的动物实验证据纳屈酮控酒的临床研究,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,纳屈酮的药理作用阿片受体的拮抗作用:能对抗阿片受体激动剂诱发的竖尾、镇痛、呼吸抑制、翻正反射消失及强直性惊厥。对mu受体的亲和力最大阿片受体的调节作用:动物试验表明，慢性给予纳曲酮可使脑内许多部位(如皮质、边缘系统、下丘脑、纹状体、导水管周围)以及外周的阿片受体特异性结合增多，三种受体均有上调,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,纳屈酮的药理作用对神经内分泌的影响:长期给药使健康或阿片依赖者血清中内啡肽、皮质醇、催乳素、睾丸酮、促黄体激素水平升高对学习记忆的影响:采用Y形迷宫和一次性被动回避法研究表明，纳曲酮对小鼠学习记忆有促进作用，可能与GABA能系统相互作用有关,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,纳屈酮合并心理治疗在抗酒复发的作用,OMalley et al.,1992,酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗,授课提纲,概念精神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,ATS 的药理碱性化合具有高度脂溶性口服容易吸收盐类可以通过鼻腔黏膜吸收容易穿过血脑屏障甲基苯丙胺可以加热的方式吸入,ATS 的药理肝脏代谢通过cytochrome P450 酶分解耐受性药物相互作用肾脏排泄以原型或代谢产物排泄排泄率与 pH 值有关,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,医疗性使用ATS儿童多动症哌甲酯(methylphenidate)和右旋苯丙胺(dexamphetamine)美国占世界90%的消耗量 3%5%的儿童使用在90年代有明显增加1990年消耗3 吨,1995年消耗10吨有增加诊断成人多动症的趋势,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,医疗性使用ATS减肥丁苯胺(phentermine)和氛氟拉明(fenfluramine)没有证据说明有长期的作用存在的问题在药店可以购买到媒体的推波助滥有产生原发性肺动脉高压的危险与类固醇联合滥用,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,ATS的心理效应(低剂量)增加警觉和能量感延缓疲劳欣快感,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,ATS生理效应(低剂量),扩大瞳孔升高血糖降低食欲减少凝血时间降低胃肠蠕动刺激肾上腺,增加心率 收缩血管 升高血压 扩张气管支气管 增加呼吸 增加肌肉张力,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性毒性作用的临床表现行为表现话多、不安、冲动，自我感觉好、超人一等攻击性或对人有敌意，刻板动作性欲亢进猜疑、妄想抑郁幻觉意识模糊自杀意外事故,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性毒性作用的临床表现高血压,可能导致颅内出血心率失常,可能导致心衰发热、出汗,可能导致高热抽搐,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,慢性使用体重下降、营养不良焦虑、抑郁、失眠精神病性症状幻觉妄想意志行为障碍依赖神经毒性作用,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,不良后果使用途径注射：HIV、肝炎、细菌性心内膜炎从鼻部吸入-鼻黏膜损伤、鼻中隔穿孔性病社会家庭问题,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性中毒的诊断详细询问病史：向朋友或家属询问内科疾病史接诊兴奋、易激惹话多敏感、多疑或精神病性状态瞳孔扩大刻板动作(龇牙、舞蹈样动作),苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性中毒的诊断体检面色苍白口干、出汗震颤、肌肉痉挛血压升高心跳增加腱反射亢进注射斑痕鼻中膈损伤,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,治疗目的减轻滥用、依赖降低患病率及病死率提高躯体、心理、社会功能回归社会减少危害,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性中毒的治疗置于安静的环境,减少环境刺激监测生命体征,保持呼吸通畅、循环稳定、维持水电解质平衡，必要时给氧鼓励多饮水,服药时间不超过4小时,可行洗胃催吐酸化尿液,以加快苯丙胺类兴奋剂排泄；如有高热、出汗,代谢性酸中毒,则不宜酸化尿液,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性中毒的治疗降低体温:物理降温，肌肉松弛剂也可控制高热，静脉缓注硫喷妥钠0.10.2惊厥:缓慢静脉注射苯二氮卓类,如地西泮1020mg,必要时15分钟重复一次高血压:严重高血压可导致颅内出血,如舒张压超过120mmHg,应紧急处理,使用酚妥拉明25mg,静脉缓慢注射,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,急性中毒的治疗兴奋激越、行为紊乱:使用氟哌啶醇2.510mg.im；亦可用地西泮1020mg.iv谵妄:用氟哌啶醇控制兴奋激越、幻觉、妄想(见上条),剂量不宜太大,以免加重意识障碍;慎用地西泮静脉注射，避免引起呼吸抑制对于极重的病例可采用腹膜透析或血液透析,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,甲基苯丙胺性精神病与偏执性精神分裂症类似，有时很难鉴别一般在大剂量、长期静脉使用后发生,也 可能在单次使用发生精神障碍思维情绪行为,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,与精神分裂症的鉴别诊断,精神病性症状的处理 置于安静环境,给予充分安慰、支持,减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安、行为紊乱抗精神病药物:氟哌啶醇,口服210mg/d,必要时可加量,兴奋躁动者用氟哌啶醇5-10mg.im。苯丙胺类滥用者可能有DA受体敏感性改变,用抗精神病药物易出现EPS,必要时使用氢溴酸东莨菪碱0.30.5mg.IM,或苯海索(安坦)2mg/次,23次/d。在幻觉、妄想消失后抗精神病药物应逐渐停用,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,戒断综合征的处理 替代治疗对于抑郁、无力、渴求等症状严重者，可使用三环类抗抑郁药,如米帕明50100mg/d;或用SSRIs如氟西汀20mg/d部分病人在戒断过程中可能出现幻觉、妄想,可用抗精神病药物,如氟哌啶醇,口服210mg/d,幻觉、妄想消失后逐渐停药谵妄者,应排除其他原因,如中枢神经系统感染、颅内出血、其他成瘾药物或酒精滥用等。处理同前,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,情绪症状的治疗 如情绪症状持续时间不长或症状轻微可不必用药抑郁:使用三环类或SSRIs焦虑:使用苯二氮卓类药物,如阿普唑仑0.4mg,2 3次/d,应注意防止此类药物滥用,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,非药物治疗治疗社区家庭治疗认知行为治疗行为矫正线索暴露治疗认知矫正,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,干预策略非药物手段认知行为治疗:预防复发、短期干预、自助组织综合手段中医中药家庭治疗群体治疗,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,ATS滥用相关障碍治疗的环境与场所 凡是怀疑为ATS滥用或依赖的个体，需强制送当地精神卫生机构进行检查、评估，并进行分别处理、对待 对偶而吸食ATS、尿检阳性、但无明确精神症状的个体，无需特殊治疗措施，可给予说服教育及心理辅导对业已具有明确依赖症状，或具有滥用所导致的其他生理或精神科并发症，则送精神卫生机构治疗，治疗时间一般不超过1个月对业已具有精神病性症状的个体，送当地精神卫生机构治疗处理,苯丙胺类兴奋剂（ATS）,谢 谢！,