帕金森特征与治疗.ppt

帕金森病非运动症状的特征与治疗,华中科技大学协和医院 神经科孙圣刚,PD非运动症状的认识过程,1817年 James Parkinson对PD的最早描述“the senses and intellect being uninjured”2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状 2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）2010年7月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南”,PD非运动症状基本情况,发生率高60%的PD患者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状21%的PD患者以非运动症状起病 识别率低62%的非运动症状没有报告 影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状 治疗困难目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少,国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表 总体评价：非运动症状问卷(NMSQ)抑郁：Beck抑郁问卷(BDI)老年抑郁量表(GDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)抑郁自评量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)精神症状 简明精神病量表(BPRS)神经精神症状问卷(NPI)阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状量表(SAPS)阴性症状量表(SANS),PD非运动症状的临床评价,非运动症状问卷(NMSQ)第一部分：心血管症状 第二部分：睡眠/疲劳 第三部分：情绪/认知 第四部分：知觉障碍/幻觉 第五部分：注意力/记忆力 第六部分：消化系统症状 第七部分：排尿障碍 第八部分：性功能障碍 第九部分：复合症状,PD非运动症状的临床评价,非运动症状的病理生理机制,非运动症状的病理生理机制,Heiko Braak（2003年）PD发病模式运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球und/oder 中央网状带/intermediate reticular zone)嗅觉障碍；运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核/caudal raphe nuclei,巨细胞核/gigantocellular nucleus,基底前脑/basal prosencephalon和中间皮质/mesocortex,蓝斑蓝斑下区复合体/coeruleus-subcoeruleus complex)睡眠，头痛，运动减少，情感；运动前期3：(+中脑:黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；期4：四主症；期5：(新皮层)运动波动，频发疲劳；期6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,NEUROLOGY 2007;68:948952,PD主要非运动症状分类,感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征神经精神障碍抑郁、焦虑和淡漠认知功能障碍：MCI、痴呆幻觉及其他精神症状自主神经功能障碍交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿,一、感觉障碍,嗅觉障碍80%-90%的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值2006年美国ANN“新发PD诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕金森综合征,一、感觉障碍,疼痛发生率：60%-70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛继发性疼痛：骨关节病变与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍PD患者疼痛的处理：适当加大DA类药物镇痛剂应用,二、睡眠障碍,入睡困难睡眠维持困难（睡眠片断化）日间过度嗜睡不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder RBD）,入睡困难和睡眠维持困难与夜间PD症状有关：加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂与异动症有关：将睡前服用的抗PD药物减量调整服药时间：司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服加用镇静催眠药,二、睡眠障碍,日间过度嗜睡(EDS)发生机制：部分是夜间失眠的补偿部分与药物有关部分与抑郁和认知功能障碍有关严重程度评定：Epworth 睡眠量表(10分提示EDS)治疗：停用对睡眠有影响的药物鼓励患者增加活动养成良好的睡眠卫生习惯应用莫达非尼,二、睡眠障碍,不宁腿综合症(RLS)发生率：PD患者约为正常人的两倍临床特点强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感休息或静止状态下症状加重活动后症状缓解夜间症状加重评价标准：RLS严重程度评分(IRLS)治疗首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮,二、睡眠障碍,REM睡眠期行为障碍(RBD)临床表现：REM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动发生率：约为1/3，可先于运动症状出现治疗停用三环类抗抑郁药和思来吉兰氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物(睡前0.25-1.0mg)褪黑素(睡前3-12 mg)左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效,二、睡眠障碍,三、精神症状,精神障碍抑郁焦虑精神症状认知功能障碍,抑郁发生率：约10-45%依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂最佳抗PD治疗三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状（ANN指南，C级）SSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效（ANN指南，U级）,三、精神症状,焦虑发生率：约40%临床表现可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作与运动症状波动关系密切，66%的症状波动患者存在焦虑，大部分发生在“关”期治疗“关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效抗焦虑药物，如SSRIs、苯二氮卓类丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状,三、精神症状,情感淡漠症状特点是PD特征性的表现可以与抑郁同时出现，也可单独出现评定量表情感淡漠评定量表（apathy rating scale）情感淡漠症状清单（apathy inventory）治疗利地林安非拉酮多巴胺受体激动剂,三、精神症状,三、精神症状,精神障碍临床表现视幻觉：发生率约40%，常为人物、动物等非恐怖的影像妄想：怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物发病机制与PD本身有关：杏仁核和海马旁回病变药物副作用继发于认知功能障碍,三、精神症状,精神障碍一般治疗控制诱因 感染和代谢性疾病、体液/电解质失衡、睡眠障碍减少多药合用 抗抑郁剂、抗焦虑药物、镇静催眠药物减少抗PD药物 停药顺序：抗胆碱能药物金刚烷胺思来吉兰 DR激动剂L-dopa,三、精神症状,精神障碍药物治疗增加非典型抗精神病药物 氯氮平：ANN指南B级推荐，应监测血常规和肝功能 奎硫平：ANN指南C级推荐 奥氮平和利培酮：不推荐典型抗精神病药物 可加重PD症状，不推荐,认知功能障碍轻度认知功能障碍PD-MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变1.5个标准差，但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21%62%的PD-MCI患者在4年内发展为PDD,三、精神症状,帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD概念：指临床确诊的PD患者，在病程中出现痴呆PDD流行病学：患病率20-40%，为一般人群4-6倍累积患病率48-78%男性、高龄、受教育程度低、经济条件差、病程长、病情程度重、伴抑郁/精神异常，痴呆发生率高,三、精神症状,帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD临床特征运动症状：以震颤为主者较少发生痴呆 以强直、姿势、步态障碍者多见认知功能障碍：以皮质下痴呆为特征 执行功能障碍、注意力下降 视空间辨别能力减退 言语功能、定向力相对保留精神症状：视幻觉是PDD最突出症状 抑郁淡漠是PDD常见情感障碍 很少出现幻听、幻嗅等,三、精神症状,帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为：根据UK脑库标准确诊PD确立PD在前，痴呆在后，时间1年存在认知功能受损，MMSE25分通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损两种以上认知受损：注意、执行、视空间、记忆力等,三、精神症状,帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD鉴别诊断DLB（Dementia with Lewy Bodies，DLB）早期出现精神异常，尤其是幻觉，PD样表现，疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20-50%早期出现步态异常对DA类药物疗效不一，抗精神药物有效,三、精神症状,帕金森病痴呆（PD with Dementia，PDD）PDD鉴别诊断AD（Alzheimers Disease，AD）明显记忆力，精神异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力，进展为失语、言语错乱静止性震颤、强直、步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效,三、精神症状,认知功能障碍治疗策略(ANN指南，2006)证据分析结论：对PDD患者，卡巴拉汀很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等，而且有可能加重震颤（两项2级证据）对PDD患者，多奈哌齐很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等（一项1级研究和一项2级研究）尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效(U级)推荐：可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD(B级)可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD(B级),Miyasaki JM,et al.Neurology,2006,66:996-1002,三、精神症状,认知功能障碍治疗策略(EFNS指南，2006)停用可能加重认知功能损害的药物：抗胆碱能药物（B级）金刚烷胺（C级）三环类抗抑郁药（C级）托特罗定和奥昔布宁（C级）地西泮（C级）加用胆碱酯酶抑制剂：卡巴拉汀（A级）多奈哌齐（C级）加兰他敏（C级）考虑到他克林的肝毒性，不推荐其用于PDD的治疗,Horstink M,et al.Eur J Neurol,2006,13:1186-202,三、精神症状,胃肠道功能障碍排尿障碍直立性低血压出汗异常性功能障碍,四、自主神经功能障碍,发生机制中枢机制迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤外周机制副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压交感胆碱能功能障碍：出汗减少,四、自主神经功能障碍,便秘发生率：约70%临床特点可能发生在运动症状之前对多巴胺能药物反应差治疗停用抗胆碱药物非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动使用软便剂、缓泻药、乳果糖等加用多潘立酮,四、自主神经功能障碍,吞咽困难和流涎吞咽困难一般发生在疾病晚期可导致窒息和误吸处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术流涎主要原因为吞咽减少可使用抗胆碱能药物，如甘罗溴铵,四、自主神经功能障碍,排尿异常发生率：27%-39%逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿处理：睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入加用外周抗胆碱药：奥昔布宁、托特罗定加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂逼尿肌活性降低：小便起始困难、膀胱排空障碍、漏尿症处理：受体阻滞剂，如特拉唑嗪，睡前服,四、自主神经功能障碍,四、自主神经功能障碍,Winge K,et al.Mov Disord,2006,21(6):737-45.,排尿异常的处理流程,体位性低血压发生率：约50%非药物治疗避免加重因素：饱餐、饮酒、高温、药物（包括左旋多巴和DR激动剂）增加钠盐摄入抬高床头10-30度穿弹力丝袜仅餐后血压降低者，应鼓励少食多餐,四、自主神经功能障碍,体位性低血压药物治疗米多君（管通）：兴奋外周肾上腺素受体，起始剂量2.5 mg/日（EFNS指南A级推荐）氟氢可的松，增加水钠潴留，起始剂量0.1 mg/日监测血压，防止出现卧位高血压,四、自主神经功能障碍,出汗异常临床表现：大部分为多汗，少数为少汗发病机制：可能与下丘脑损伤有关症状特点症状波动的患者更易出现大部分发生在“关”期，少部分发生在“开”期治疗减少症状波动加用抗胆碱能药物,四、自主神经功能障碍,性功能障碍大多数表现为性功能减退加用昔多芬（伟哥）（EFNS指南A级推荐）加用多巴胺受体激动剂：阿普吗啡和培高力特少数为性功能亢进停用多巴胺受体激动剂症状严重者可加用抗精神病药物,四、自主神经功能障碍,美国神经病学会2010公布关于PD非运动症状治疗指南,白天过度嗜睡使用莫达非尼治疗PD患者EDS的主观症状（A级推荐）尚无足够证据支持或否定患者从事某些睡眠会导致危险的活动（如开车）时采用莫达非尼治疗能否提高安全性（U级推荐）服用莫达芬尼可能改善患者对睡眠的主观感觉，但对客观睡眠指标并无改善作用,Neurology 2010；74；924-931,美国神经病学会2010公布关于PD非运动症状治疗指南,勃起功能障碍 使用枸橼酸西地那非（伟哥）治疗PD 患者的勃起功能障碍（C级推荐）便秘可以考虑使用等渗性聚乙二醇治疗PD患者的便秘（C级推荐）尚无足够证据支持或否定使用肉毒杆菌毒素治疗PD患者伴发的便秘（U级推荐）,Neurology 2010；74；924-931,体位性低血压尚无足够证据支持或否定PD患者体位性低血压的治疗方案（U级推荐）尿失禁尚无足够证据支持或否定PD 患者尿失禁的治疗方案（U级推荐）失眠尚无足够证据支持或否定左旋多巴对不受运动症状影响的客观睡眠指标的作用（U级推荐）尚无足够证据支持或否定褪黑素对睡眠质量的作用（U级推荐）,美国神经病学会2010公布关于PD非运动症状治疗指南,Neurology 2010；74；924-931,睡眠中周期性肢体活动（PLMS）应考虑使用左旋多巴/卡比多巴（息宁）治疗PLMS（B级推荐）尚无足够证据支持或否定非麦角类多巴胺受体激动剂对RLS和PLMS的疗效（U级推荐）疲劳可以考虑使用哌醋甲酯治疗PD患者伴发的疲劳症状（C级推荐）,美国神经病学会2010公布关于PD非运动症状治疗指南,Neurology 2010；74；924-931,REM睡眠期行为障碍尚无足够证据支持或否定REM睡眠期行为障碍的治疗方案（U级推荐）焦虑尚无足够证据支持或否定PD 患者伴发焦虑的治疗方案（U级推荐）,美国神经病学会2010公布关于PD非运动症状治疗指南,Neurology 2010；74；924-931,小结与展望,更多的关注非运动症状，提高识别率开发效度和信度更好的评价量表获得更多RCT证据，指导临床工作神经保护治疗,Thanks！,