中风恢复期临证体会.ppt
,中风恢复期临证体会,江苏省中医院 脑病中心顾锡镇,3,中风之所以被认为是威胁人类健康的常见病，不仅因为它无论儿童、青年还是中老年均可患病，更重要的是因为该病具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的“四高一多”特点。,4,发病率高,中风60岁以上老年人发病率高达3045，但近几年来随着生活节奏的加快，生活压力的增加以及不良生活方式（如吸烟，饮酒，高脂饮食，少运动等）的影响，已危及到中青年。,5,发病率高,据1982年我国6城市调查结果，每年每10万人有219人发生中风，那么按我国总人口计算，全国大约每年就有近300万人发生中风。又由于该病主要发生于中老年人，其发病率从50岁开始随年龄增长而增多。随着我国人口老龄化程度不断增高，老年人比例逐渐增长，因此中风发病率也会越来越高。,6,死亡率高,中风是目前导致人类死亡的三大类疾病之一。在欧美发达国家中，中风成为第三位常见死亡原因，在日本中风占总死亡原因的第一位。在我国各地则占各种死因的第一位或第二位。据推算我国每年死于中风者达100万人以上，中风病死率约为45%。,7,死亡率高,有些国家还要高，如葡萄牙中风占总死亡人数的29.4%，即每死亡3个人中就有一个因中风致死。而且中风的死亡率随着年龄增长而增加，年龄每增加5岁，中风死亡率约增加1倍。另外，中风发病后存活者几乎一半的患者在310年内死亡，如果第二次复发，其死亡率要比第一次更高。,8,致残率高,大量资料表明,中风经抢救存活者中,5080%留有不同程度的后遗症,如半身不遂、讲话不清、智力减退、关节僵硬、挛缩等,甚至出现痴呆。其中约有3/4患者丧失劳动能力,有16%长期卧床或住院,2/3需人帮助料理生活,只有1020%的患者可达到基本痊愈。中风后遗症不仅给患者本人带来痛苦,对家庭、社会也带来压力和负担。,9,复发率高,据统计，中风发病后经抢救治疗存活者中，复发率高达4060，而在1年内复发的最多。如果忽视了高血压的控制、心脏病的治疗、动脉硬化的治疗以及防止其它诱发因素等，则中风复发的可能性更大。这是值得特别注意的。,10,并发症多,因中风后遗症患者身体抵抗力低下，易于发生各种并发症，如肺炎、尿路感染、褥疮等，随时都威胁患者的生命。,11,分 期,卫生部颁发的中药新药治疗中风病的临床研究指导原则规定为：急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。恢复期：发病2周至半年。后遗症期：发病半年以上。,12,据有关资料显示及个人临床多年的体会，中风的最佳恢复期为6个月以内，德国耶拿大学的一个研究小组发现，中风病人发病后的半年内是患者大脑功能恢复的关键时期。据德新社和明镜周刊报道，耶拿大学神经病学教授奥托维特领导的研究小组发现，发生中风后不久，患者脑内氨基丁酸（GABA）受体的成分发生了改变。GABA是中枢神经系统中最重要的神经递质之一，约一半神经突触的神经递质为GABA。,13,研究发现，GABA成分改变使大脑的兴奋性增强，因此患者的大脑虽然受损，但脑细胞的认知能力反而有所提高。患者大脑受损区域的某些功能被临近区域接管，患者脑细胞之间建立起一种新的联系。个别情况下，受损大脑中甚至出现了新的脑细胞。发病后半年是一个窗口期，受损大脑在这段时间内具备一定特殊的恢复能力。我们应当在这期间抓紧对患者的治疗，通过药物和特殊训练，尽可能减少中风造成的机体损伤。,14,中风一病，病机较为复杂,但不外内因、外因两方面。内因是其发病的基础，主要是由于年老体弱，心、肝、肾三脏阴阳失调，营卫、气血、津液、精髓生成不足。外因是其诱发因素，主要是情志所伤，如忧思恼怒，思虑烦劳过度，五志过极；或由于饮食不节，嗜酒肥甘，饥饱失宜；或房室劳累等诱因。两者之间相互影响，同时为患。,15,本病的发病机理为年老体弱，肝肾阴虚，水不涵木，致肝阳偏亢，复因思虑烦劳过度，使肝阳暴张，阳化风动，引动心火，风火相煽，气血上逆，而致血液运行不畅，则瘀阻经脉；或因嗜酒肥甘，损伤脾胃，运化失健，聚湿生痰，痰湿郁而化热，火热又可生风，而致风火痰湿横窜经络，则瘀血阻络，蒙蔽清窍，肌肤筋脉失于濡养。,16,若肝阳暴张，阳生风动，气血上逆，挟痰挟火，上蒙清窍；或痰湿偏盛，肝风挟痰，上蒙清窍，内闭经络，而形成阳浮于上，阴竭于下，阴阳离绝之危证。,17,病久则耗伤正气，致脏腑虚损，气血阴阳失调，又可内生痰湿瘀血等邪实，使正不胜邪，余邪不尽，则迁延难愈。总之，中风发生是肝肾阴虚为其根本，在风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）的影响下相互作用而发病的,而气血逆乱，上犯于脑则为其基本病机。,18,急性期以标实为主，恢复期以虚实夹杂为多。急性期患者多住院治疗，中西医结合处理，出院后绝大部分则进入恢复期，进行门诊治疗，此阶段已无有效治疗本病的西药，患者往往选择中药、针灸、推拿、康复锻炼等方法治疗，以冀完全康复，其中选择中医治疗的患者占有很大比例。,19,治法,一、活血化瘀法二、化痰通络法三、通腑泄浊法 四、补益肝肾法,20,一、活血化瘀法,中风病位在脑络，缺血性中风与出血性中风的区别只是瘀血阻塞脑络或络破血溢成瘀的不同，可见瘀血在中风病的病机上占有十分重要的地位。但到了恢复期，其治疗则基本没有区别，活血化瘀可以清除瘀血，恢复受损部位的血液供应，有利于神经功能的尽快恢复。医宗必读真中风云：“治风先治血，血行风自灭”。所以，活血化瘀之法应该贯穿中风病疗的始终，细细分之，则有理气化瘀、益气化瘀、养血和血、凉血化瘀、破血化瘀的不同：,21,1、理气化瘀法,适用于恢复期早期，患者体质较好，正气未伤，苔薄白，脉弦滑者。用血府逐瘀汤加减，药用：红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、地龙、桃仁、枳壳、陈皮等。,22,2、益气化瘀法,气与血在生理功能上密切相关，“气为血之帅”。气能行血，气的推动作用是血液循行的动力。气虚而滞，运血无力，血流不畅，则脑络痹阻不通。中风恢复期患者体质虚弱，正气损伤，表现为神疲倦怠、面色无华、气短乏力、舌淡紫，或有舌体不正，苔薄白，脉细涩无力。用补阳还五汤加减，药用：黄芪、党参、柴胡、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、地龙、桂枝等。,23,3、养血化瘀法,适用于患者体质虚弱，正气损伤，表现为面色萎黄、头昏眩晕、心悸少寐、神疲倦怠、唇甲不华，舌质淡或淡红、苔薄白，脉细弱无力。药用当归、川芎、赤芍、白芍、熟地、黄芪、党参、茯苓、枳壳等。,24,4、凉血化瘀法,适用于平素阳热之体，自觉面赤烘热、夜热尤甚、口干不欲饮、或饮水不多，舌质红绛，苔少，脉细数。用犀角地黄汤加减，药用：水牛角片、赤芍、生地、焦山栀、川牛膝、丹参、制大黄等。,25,5、破血化瘀法,适用于恢复期中后期，患者后遗症状较重，运用诸多方法无效或效果不显者，表现为偏瘫侧肢体关节僵硬、肌肉挛缩，舌质暗紫、苔少，脉细涩。用大黄蟅虫丸加减，药用：制大黄、地鳖虫、水蛭、桃仁、红花、三棱、莪术等。,26,二、化痰通络法,中风病常由肝郁化火，烁津成痰，窜扰经脉而产生，在神昏、半身不遂的同时，多有发热鼻鼾痰鸣、舌苔厚腻、脉弦滑数等症状。元朱丹溪曾谓：“半身不遂，大率多痰，在右属痰有热，以二陈等加竹沥、姜汁”。所以化痰通络法对中风来说，也是重要方法之一。临床常用的方法有：清热化痰、软坚化痰、健脾化痰、化痰开窍等：,27,1、清热化痰法,适用于中风恢复期表现为有痰热症状，见口苦，舌苔黄浊，大便不畅者,用黄连温胆汤加减。药用：黄连、黄芩、天竺黄、陈胆星、竹茹、鲜竹沥等。,28,2、软坚化痰法,适用于中风恢复期痰阻经络骨节，肢体麻木，屈伸不利，或有疼痛。用指迷茯苓丸加减。药用：姜半夏、天麻、白术、茯苓、白芥子、制南星、威灵仙等。,29,3、健脾化痰法,头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，濡滑，可选半夏天麻白术汤加减。药用姜半夏、天麻、白术、茯苓、白蒺藜、陈皮等。,30,4、化痰开窍法,适用于中风恢复期语言不利，舌苔薄腻或厚腻者，用菖蒲郁金汤、解语丹、导痰汤等，药用：菖蒲、郁金、炙远志、茯苓、橘红，姜半夏等。,31,三、通腑泄浊法,中风病急性其由于脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍则可见神识错蒙，使病情加重。上述表现往往延续到恢复期，所以正确掌握和运用通腑法也是治疗本证的重要措施。,32,通腑泻下，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状得至好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。,33,现代研究也发现，中风急性期乃至恢复期、后遗症期，患者胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留，肠源性内毒素大量被吸收，从而加剧了脑循环障碍。通腑法可以排除积于肠中的代谢废物，改善血液循环，有利于降低颅内压，减轻脑水肿，能够起到排毒护脑的作用。常用方法有：清热通腑法、润肠通腑法、益气通腑法等：,34,1、清热通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，腹胀、舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数等证，即可应用。常选用桃仁承气汤、星蒌承气汤加减，药用：制大黄、桃仁、焦山栀、桂枝、芒硝、全瓜蒌等。,35,2、润肠通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，艰行，腰酸膝软，舌红少苔或无苔，脉细数，可用增液承气汤加减，药用太子参、麦冬、五味子、瓜蒌仁、苁蓉、生地、玄参、当归等。,36,3、益气通腑法,适用于中风恢复期大便秘结，努责仍难畅行，神疲倦怠、面色无华、气短乏力、舌淡紫，苔薄白，脉细涩无力。可用补中益气汤加减，药用：黄芪、党参、太子参、生白术、当归等。,37,四、补益肝肾法,素问上古天真论说：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。中风病多见于老年人，因年老肝肾精亏，脑髓失养，髓脉空虚则血流不畅，而致脑脉瘀滞不通。恢复期常有肝肾不足的表现，如精神萎靡，少寐多梦，健忘，眩晕，劳则加甚，腰膝酸软，遗精，耳鸣等。,38,偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。治以补肾滋阴，可用左归丸；药用：熟地、萸肉、菟丝子、牛膝、龟版胶、鹿角胶、炙鳖甲、知母、黄柏等。阴虚阳浮，可加龙骨，牡蛎，珍珠母等以潜浮阳。,39,偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。治以补肾助阳，可用右归丸，药用：熟地、萸肉、杜仲、附子、肉桂、鹿角胶等。,40,个 人 体 会,41,1、关于治法,治疗中风，不能局限于肢体病症，而应着眼于整体，从脏腑气血阴阳辨证。本病大多是脏腑失调，气血逆乱，阴阳失衡，是虚实错杂，标本互见的疾病，故一般多以益气理血，祛风化痰通络为常法，但仍需根据患者的具体情况进行辨证施治。,42,中风后遗症气虚血瘀者固多，而阴虚血燥者亦不少，补阳还五汤只能顾及气虚血瘀一面，未可概治其余，故一定要按辨证施治原则，重视内脏机能康复。,43,中风病理虽有风、火、痰、瘀等，然痰是一个特别重要的病理因素。朱丹溪曾云“中风大率主血管有痰，治痰为先”。故化痰之法应贯穿始终，可用陈胆星、竹沥、半夏、竹茹、僵蚕、石菖蒲等，还可用猴枣散、竹沥水加强化痰之功。,44,近年来认为缺血性中风多因瘀阻血络所致，故活血通络是治疗本病的要法。但若只是一味重用活血药，而忽视了中医辨证，欲速则不达。因中风病人本于阴血偏衰，而活血化瘀之品性多温燥，具有耗血动血之弊，若不求配伍，一味攻伐，则可导致出血性中风，故缺血性中风患者使用活血化瘀药应辨证选用，用量应适当。,45,中风发病初期多因痰瘀互阻而中焦壅滞，升降失常，进而肝失疏泄，气郁化火，而致痰浊化热，腑气不通。故针对痰热腑实，多施以化痰通腑治疗，可使腑气通畅，气血得以敷布，又可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外之变证发生。,46,2、临床用药经验点滴,47,关于黄芪的用量：一般认为可用3060g。具体用量应根据气虚偏瘫程度，并结合血压及体质来决定。若气虚和偏瘫程度重，血压正常或偏低，体质弱者，可重用黄芪。若气虚不甚，血压偏高，体质强者，当减量。黄芪重用时，可出现腹胀、矢气多的症状，稍加厚朴、枳实，则可减轻。,48,为提高疗效，加速肢体功能的恢复，要注意及时运用虫类通络药和祛风通络药。临床可用全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、炮山甲之类，以折关夺隘，搜剔络中之邪，但易伤脾碍胃，故用量不能太大，时间不能太长，还应辅以健脾和胃之药。,49,患肢功能恢复缓慢者，多责之于正虚络痹，故宜益气养血，滋补肝肾为要，应酌情使用血肉有情之品，药用人参、黄芪、当归、杜仲、山萸肉、龟版、鹿角胶等。还要注意“治痿独取阳明”，运用山药、白术、茯苓、党参等健脾益气之药。,50,中风后肌张力大多偏高，筋脉拘急，屈伸不利，即所谓硬瘫，可在辨证论治的基础上加用具有舒筋活络作用的藤类药物，如鸡血藤、忍冬藤、络石藤、钩藤、伸筋草等，如此配伍对缓解病人肢体僵硬、挛缩等症状效果良好。,51,伴有糖尿病者，可在辨证的基础上加用现代药理实验具有降糖作用的药物，如鬼箭羽、地锦草、葛根、山药、地骨皮、功劳叶、天花粉、僵蚕等。,52,伴有小便异常者 有小便失控和小便失禁的不同，小便失控或失禁者，多属肾气虚衰，膀胱固摄无权所致，宜加用缩泉丸等；如属泌尿系统感染者，则应加用清热利湿之品：如鸭跖草、淡竹叶、马鞭草等；男性又多与前列腺增生、肥大有关，宜加用猫爪草、炮山甲、炙鳖甲等。,53,伴有语言障碍者，不外虚实二因，虚者多为肾虚，可配用地黄饮子加减；实者多属痰瘀阻络，治当化痰开窍，活血通络，可配用菖蒲郁金汤加减。,54,伴有四肢震颤者，属于肝肾不足、虚风内动者，宜配用天麻、钩藤、白芍、枸杞子，必要时加用石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎等。,55,谢谢！,
