骨科培训讲义.docx

错耨墙涮跳及（关于各种骨折的处理培训I,内容丰富、实用、珍贵,喜欢的就下载。）骸骨骨折的处理骸骨，通常称为膝盖骨，是身体最大的籽骨，也是伸膝装置的重要组成部分。（一）骨折原因和分类骸骨骨折是由直接暴力和间接暴力引起的。直接暴力通常是直接对骸骨造成的外力伤害，如撞击伤，大多数为粉碎性骨折，也可以产生横断型骨折，而其假前和骸两侧的腱膜没有损伤，关节囊也保持良好。间接暴力引发的骨折，一般是因为股四头肌突然间大力的收缩,形成较大牵拉力，产生牵拉伤。例如，在猛然摔倒时，膝关节处于半屈曲位，股四头肌突然收缩，使骸骨牵拉向上，但髓韧带在骸骨下部保持不变，从而引起骸骨骨折。间接暴力形成的骨折一般是横行骨折,骸前和骸两侧腱膜的扩张部位出现严重撕裂性损伤，有较大的移位。（-）临床表现及诊断出现骸骨骨折的患者，膝关节产生积血，肿痛非常明显，下肢不能自动伸展，有活动性障碍。如果骨折是有移位的横断型骨折，以手即可以触摸到骨折线，以及骨折段断端骨块之间的间隙。如果骨折是有移位的陈旧性骨折，因为股四头肌失去了应有的作用，使膝关节伸展无力，行走缓慢和关节运动障碍。骨折的类型以及移位的方向等可以通过X线片识别。（三）治疗使骸骨关节面恢复平整、光滑，将撕脱的腱膜以及受损伤的关节囊修复，然后对其进行内固定。在固定期间随时注意避免滑囊炎、创伤性关节炎等并发症，恢复膝关节的功能是治疗骸骨骨折的主要目的。1 .无移位骨折对于没有出现移位的骨折，可以抽出关节内的积血，适当地进行压力包扎,在外部采用石膏托固定，将膝关节置于伸直位,保持4周，之后逐渐地进行关节功能锻炼。2 .有移位骨折骸骨下极骨折：可移除上极骨片，并修复股四头肌腱。骸骨下极骨折：可去除下极骨片，并修复髓韧带。中段横断型骨折：此类型的骨折内固定采用克氏针和L2mm的张力带钢丝，两枚克氏针分别被一根张力带钢丝固定形成一组。一方面克氏针可以使骸骨的稳定性增强，同时也使钢丝有更多的附着点，而另一方面钢丝可以将克氏针的张力转变成骨折面的动力加压。此方法具有固定效果好，不需要进一步的外固定，并且能使患者尽早地进行功能锻炼的优势。3 .骰骨粉碎性骨折当骸骨出现粉碎性骨折并发生移位时，需要将所有的骨折碎片都切除掉，并且需要将股四头肌和骸韧带准确修补，同时恢复受损的关节囊。在手术成功之后，将膝盖用石膏固定34周，期间保持伸直位，并逐步进行功能锻炼。此外，如果患者骸骨是陈旧性骨折，同时合并有创伤性膝关节炎,那可以将骸骨全部切除，同时辅助合理的物理治疗。对于施行了骸骨切除术的患者来讲，一般情况下，膝关节都能有比较好的屈曲及伸展功能，不过很多也会伴有股四头肌伸展无力，降低大约25%,所以此后均不能有重的体力劳动。尺槎骨干骨折的处理尺槎骨干骨折有尺槎骨双骨折、楼骨干单骨折以及尺骨干单骨折三种情况。一般尺槎骨双骨折比较多见，青少年是易发生群体，此类骨折可产生重叠移位、旋转移位、成角移位以及侧方移位。梯骨干单骨折较为少见，由于有尺骨的支撑，所以此类骨折时多数出现的是旋转移位，一般不会出现重叠移位。尺骨干单骨折是非常的少见，因为有槎骨的支撑，除了伴有尺槎关节脱位，其他情况下，此类骨折的移位较小。（一）骨折原因及分类1 .尺梯骨双骨折直接暴力：有撞击或机器伤害等直接暴力时，比较容易出现此类骨折。骨折类型一般是横行或者粉碎骨折，骨折线也处于同一平面。间接暴力：间接暴力致使尺梯骨双骨折的具体原因是：当摔倒时,手掌直接接触地面，大部分暴力向上冲击至梯骨的中段1/3或者上段1/3,造成骨折。其余的暴力较强通过骨间膜传达到尺骨，致使尺骨骨折。槎骨骨折线为横行或者是锯齿状，尺骨骨折线则是短斜行，有移位发生。旋转暴力：前臂除了受到外力的作用，也受到了扭转外力，从而引起骨折。具体的原因是：当摔倒时，肢体向同一个方向倾斜，使前臂过度的向前旋转或者向后旋转，从而出现尺梯骨螺旋型双骨折。旋转的方向一般是从尺骨内侧斜向梯骨外侧，骨折线也与此方向保持一样，尺骨干骨折线在上方，槎骨骨折线在斜下方。2 .槎骨干骨折一般发生在青壮年。梯骨干骨折出现旋转移位的原因是骨折时受到肌肉的牵拉影响，具体如下：楼骨的下1/3附着有旋前方肌，中1/3附着有旋前圆肌，上1/3附着有旋后肌，从而在发生骨折时，各肌肉出现收缩牵拉。当中1/3或下1/3处出现骨折时，骨折的近折端因为旋前圆肌以及旋后肌的力量一样，所以处于中立的位置，而远折端因为受到旋前方肌的作用，所以处于旋前位。当上1/3出现骨折时，骨折的近折段因为受到旋后肌的作用，所以处于旋后位，远折端则因为受到旋前圆肌以及旋前方肌的牵拉作用而处于旋前位。一般来说，楼骨干单骨折是很少见的，幼儿一般是青枝骨折。3 .尺骨干骨折尺骨干骨折原因是受到直接暴力作用，而在尺骨的下1/3出现骨折，移位较小。一般来说，此类骨折极其少见。(二)临床症状及诊断骨折损伤后，主要症状是局部肿痛，肢体出现畸形，并且肢体旋转能力受到了限制。此外，如果完全骨折，还会伴有骨摩擦音。骨折类型及移位通过X线片可以确定，需要注意的是要检查上、下尺梯骨关节是否有脱位。(三)治疗治疗尺模骨双骨折，应准确对位两块骨的近端和远端，纠正四种移位，使尺骨以及槎骨的生理长度得以恢复。此类骨折比较难以复位,即使复位，之后也容易移位。而目前"中西医结合治疗可以取得较好的效果，方法是对大多数患者通过手法复位以及合适的外固定。尺骨干或者槎骨干的单骨折也可以采用这种方法进行。1 .手法复位外固定在开始进行复位之前，需要做的是依照骨折受伤的原因、X线片确定的骨折类型、具体位置以及移位方向来确定合适的复位方法。(1)麻醉采用全身麻醉或者臂丛神经麻醉。(2)复位方法患者处于仰卧位，肩部外展90。，肘关节屈曲90。当尺横骨双骨折中楼骨的上1/3处骨折时，前臂需要置于旋后位，手掌及前臂与地面倾斜45。；当槎骨的中1/3或下1/3处骨折时，前臂要置于中立位，手掌及前臂与地面平行。当骨折段处于合适的位置之后，肘上和手掌之间进行对抗牵引，从而纠正骨折的重叠移位和成角移位。移位矫正后，采用分骨法恢复骨间膜的正常间隙和紧张度，之后按照骨折的实际情况，施行端提、捺正、折顶等方法来使骨折段准确复位。在骨折完全复位之后，不会再有骨摩擦音，双手有骨折稳定感。在尺楼骨双骨折中，如果一处是稳定骨折，而另一处是不稳定骨折，那么先行进行恢复的是稳定性骨折。如果两个骨折都是不稳定的骨折，生理结构上哪根骨较粗壮，就先复位哪一根，而后再复位相对较小的骨折段。当尺、槎骨骨折全部是稳定性骨折时，尺骨先进行复位，模骨随后。（3）固定长臂石膏管型固定，812周后，去除外固定。在固定期间，要注意适当的松紧度，注意观察肢体末端血液循环情况，并加强功能锻炼。2 .切开复位固定开放性骨折，时间不长,伤口没有严重污染,手术之后不易感染，或者手术之后不容易固定的，可以采用切开复位。上肢发生多处骨折,尺梯骨间膜出现破裂，也可以采用切开复位。此外还有畸形愈合的陈旧性骨折，也可以采用手术切开复位。单纯脊柱骨折的治疗（1）胸腰椎骨折轻度的椎体压缩此属于稳定型骨折。患者可以平躺在有高腰垫的硬床上，伸肌可以在几天之后进行锻炼。在功能性治疗后，压缩的椎体可以复位，并恢复到正常形态。在34周后，就可以做简单的起床运动。(2)胸腰段超过1/3严重压缩此类损伤，应该进行闭合复位。可以使用两桌法来强力伸拉使其复位。具体方法是：使用两张高度相差大约30Cm的桌子，每张桌子都有一个柔软的枕头，患者俯卧，头放在高桌子上,双手握住桌边缘，腿放在矮桌子上，从而使胸骨柄和耻骨结合部位处于悬空的状态，利用的是悬垂体重，大约10分钟过后，就可以使压缩部位逐渐复位。复位之后，在垂悬的部位使用石膏背心进行固定，持续3个月。此外，也可以使用双踝悬吊方法进行复位，固定的方法同上。3 .颈椎骨折或脱位如果是压缩骨折，产生轻微移位的，可以采取下颌枕吊带牵引复位。如果是移位严重的，可以采取持续颅骨牵引进行复位。前者的牵引重量保持在35kg,后者为6IOkg。在复位之后，两者均需要采用头颈胸石膏固定，3个月后，复位X线片复查，如果显示牵引复位不成功，就要再进行手术切开复位和内固定。4 .胸腰段不稳定性脊柱骨折椎体如果有超过1/2的严重压缩，产生畸形的角度达到20°以上或合并脱位，应该进行开放复位，同时进行内固定。第一掌骨基底部骨折的处理(一)解剖应用第一腕掌关节由大多角骨与第一掌骨组成，为鞍状关节。因拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇内收肌附着于第一掌骨，第一腕掌关节能协同拇指完成屈曲、外展、内收及旋转活动。第一掌骨的骨折多发生在基底部，或基底部骨折合并腕掌关节脱位，而且易产生畸形愈合。由于韧带及关节囊的附着，近侧骨折段常保持与大多角骨的解剖关系；因拇长展肌的牵拉，远侧骨折段向楼侧和背侧移位，因此为不稳定型骨折。也有学者认为，关节周围掌指骨骨折因解剖结构复杂,周围附着韧带、肌腱和关节囊起止点，关节面破坏不平整，术后易产生关节僵硬及创伤性关节炎等并发症。(-)骨折分型1 .关节外骨折包括成人第一掌骨基底关节外横行或斜型骨折及未成年人骨髓骨折。其骨折在腕掌关节以外，位于第一掌骨基底Icm处，多为横行或粉碎性骨折。2 .关节内骨折Bennett骨折：第一掌骨基底部骨折合并拇指腕掌关节脱位。多由第一掌骨受轴向暴力所致，骨折线自掌骨基底部上方斜向外下方并进入腕掌关节，掌骨基底内侧的三角形骨块由于有掌侧韧带相连而保持原位，背侧骨块因受拇长展肌牵拉和拇长屈肌、拇内收肌收缩的影响，滑向背侧和外侧，造成背侧骨折块从大多角骨的鞍状关节上脱出，形成脱位。Rolando骨折：临床较少见,可认为是粉碎性的Bennett骨折。骨折线呈形或形，基底碎成3块或多块，可把它看作一种粉碎性的Bennett骨折。（三）治疗3 .关节外骨折一般采用保守治疗：牵引和手法复位，一旦复位相对稳定，可用拇指人字石膏管固定。不稳定骨折采用经皮克氏针固定、不锈钢针固定或切开复位内固定，即用两根克氏针交叉固定骨折端，或用不锈钢针沿第一掌骨的纵轴纵行固定骨折。如果采用切开复位，建议使用相邻的掌骨之间克氏针或腕掌关节克氏针内固定，一般这些骨折的预后都比较良好。4 .Bennett骨折这种损伤的可接受的脱位极限仍然存在争议，一般认为在13mm的骨折范围内，都可以提供良好的关节稳定性。然而，解剖位置的愈合可以显著降低创伤性关节炎的发生率，有利于关节运动功能的恢复。由于拇长展肌和拇伸肌向上牵拉骨折远端，而骨间韧带将底部三角骨块固定在原位。因此，Bennett骨折复位相对容易，但很难保持复位。（1）闭合复位外固定石膏固定：Evarts等建议采用闭合复位管式型短臂石膏拇指外展30°外固定，如果复位失败，则采用切开复位和克氏针固定。然而,由于肌肉的不断拉扯，第一掌骨有向梯侧和近侧移位的趋势，复位不成功之后也需要切开复位。在拇指掌骨外展和掌指关节轻度屈曲位,从前臂至拇指近段处放置一管型石膏，手法复位，直至石膏硬化。鹅型外固定器：手的部分由鹅嘴、鹅头、鹅颈和鹅身组成。肘板支架部分采用铝板制作。固定器被插入拇指，术者把病人拇指背伸牵拉，左手把肘部放在支架上，上臂和前臂用胶带固定。胶乳带的两端分别与鹅身腰边的螺钉和支架板臂连接。支架前臂的铝板与受影响的腕关节一起最大程度地背伸，用胶带固定，推进鹅颈上螺钉，使半方盒压在第一掌骨基底的背面。改良手指延长器：原来的长直支架，在中部用折弯器折成120。的支架，两端由螺纹杆组成，采用四根半螺纹骨钉和四根螺栓固定。复位后，在掌骨远端拇指长伸肌腱与短伸肌腱之间，将两根骨钉经皮垂直穿入掌骨，直至对侧皮质约1.5mm。两根克氏针垂直钻入槎骨远端,平行于第一掌骨骨钉，并在同一平面。调整折弯后的手指延长器，拧紧螺栓。此外，还有弓形夹板、微型外固定器、拉顶复位固定器等外固定方式。（2）经皮穿针内固定局麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行，牵引拔伸第一掌骨于外展位,同时另手示中指向上提按，拇指向下挤按，即可听到咯噎一声。复位成功后，取2枚1.5mm克氏针分别从掌骨干背侧交叉进针，针尖斜向穿至大多角骨。也可用1枚克氏针固定于第2掌骨上,加强稳定性。经皮穿针内固定较闭合复位更稳定，便于早期功能锻炼。（3）切开复位内固定国外很多学者主张直接做切开复位克氏针内固定或加压外固定,还可同时作韧带重建术。方法为应用两根钢针交叉固定、螺钉、微型钢板或骑缝钉内固定。Mader用小固定器微创技术进行治疗，可穿入小骨折块。也有相关报道可吸收材料不适用于Bennett骨折，可致骨折再移位、异体反应、创伤后感染等。此外，还有Wagner法、Moberg法和Gedda法等固定方法。3.Rolando骨折Rolando骨折尚无最佳治疗方法，治疗方法包括闭合复位石膏绷带牵引、经皮克氏针固定、上述各种外固定器固定及切开复位钢板内固定。由于常规X线片常不能反映骨折粉碎实际状况，如果掌侧及背侧骨折片足够大可采用切开复位，T形或L形小钢板及拉力螺钉内固定。如果骨折严重粉碎，建议闭合复位，虽然亦难达到解剖复位要求，但结果优于切开复位内固定，也可用关节内矫正截骨术治疗。第一掌骨基底骨折脱位的处理（一）病因和病理第一掌骨基底部骨折脱位的创伤机制与基底部骨折相似，主要由指端轴向暴力传递所致，但是在第一掌骨折的近端，有一处骨折通入关节。掌大（三角）关节是鞍状关节。第一掌骨基底关节面和大多角关节面呈鞍状，它们都是对角相扣的。例如，双手的虎口张开相插,可以向前、向后、向左和向右四个方向移动。当掌骨基底的前内角断裂时，掌骨向横侧近端移位（向外下方移位），断裂的三角骨片通过韧带固定在大多角骨与第二掌骨的韧带上。如果不复位，均影响掌骨基底突出、局部疼痛及压痛、第一掌骨腕关节活动受限、拇指楼外展、张大虎口及影响掌功能。掌骨骨折的病因复杂，临床上有多种类型的掌骨骨折。（-）临床表现与诊断拇指腕掌关节疼痛、肿胀、梯背侧隆起、局部压痛明显。拇指轻度屈曲、内收畸形较轻，拇指内收、外展、掌功能受限。X线片显示第一掌骨基底尺侧骨折，伴腕掌关节脱位或半脱位。X线片能清楚显示第一掌骨基底部骨折脱位。（三）治疗麻醉下拇指纵向牵拉，压迫第一掌骨基底部，使拇指外展复位,更容易成功。但在上固定或固定期间易再次脱位或半脱位，愈合处于不利位置。固定方法包括小夹板、铁丝鸭式夹板、指骨牵引加铁丝石膏夹板、单纯石膏管型或Bennet骨折脱位专用外固定架，但仍有一些失败的案例。目前建议在满意复位后，用两根不同角度的克氏针经皮固定或切开复位内固定，解剖复位维持56周，骨愈合之后恢复运动，拇指外展必须在掌大关节处，不要将掌指关节过伸作为掌大关节外展。跟骨骨折的处理大多数成年人，因高处坠落或挤压而受伤。常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头部、胸部、腹部损伤，在初次诊断时，切忌遗漏或者误诊。跟骨是松质骨，供血情况良好，所以很少出现骨不连。不过，如果出现骨折线涉及关节面，或者复位效果不好时，就很容易出现跟骨负重疼痛，或者外伤性关节炎。L骨折类型和移位机理跟骨骨折有时会出现移位，有时不会出现移位，这要根据骨折的具体位置来确定。骨折后产生移位的原因是因为外力、跟腱以及韧带组织的牵拉。跟骨骨折的类型依照骨折线有没有进入到关节面，分为两类：第一类，骨折线没有进入关节面，具体又可以分为五种类型，如下：（1）跟骨结节横行骨折。（2）跟骨结节纵行骨折。（3）跟骨前结节骨折。（4）载距突骨折。（5）跟距关节附近的骨折。第二类，骨折线进入关节面，具体分为两种类型，如下：（1）部分距跟关节面塌陷骨折出现这种骨折的原因，基本上是因为患者从高处坠落，引起骨折线进入距跟关节，跟骨外侧的关节表面由于重力挤压而出现塌陷O(2)全部距跟关节面塌陷骨折这一类骨折也是最容易出现的。跟骨体完全的粉碎，关节面的中间塌陷，并向侧面崩裂。2 .临床表现及诊断外伤史明显，如从高处坠落、重物的挤压等。跟骨骨折之后，很容易出现局部肿痛、压痛严重的症状，某些情况下还会出现皮下瘀血、跟部畸形、不能承重、功能障碍等症状。此外，值得密切注意的是跟骨骨折时通常伴有其他损伤，如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤。X线检查有助于确定骨折类型和治疗方案，通常需要拍摄侧位和纵向轴位的照片。3 .治疗(1)不影响骨折关节面跟骨结节横行骨折和跟骨结节性纵行骨折主要是基于手法复位,采用石膏靴使足部固定于跖屈位46周，使骨折段断端对位；载距突骨折和跟骨前端骨折也可以先采用手法整复，复位后，再使用石膏靴进行外固定，完成后进行X线片检查，看骨折段是否良好对位。当检查显示手法复位没有成功时，可以再进行手术切开复位，复位同时采用螺丝钉进行内固定，最后外部同样采用石膏靴进行固定，固定时间为46周；距跟关节附近的骨折可以先用克氏针穿过跟骨结节,然后成人牵引重量35kg,持续牵引约4周，以矫正肱骨BohIer角(跟骨结节关节角)以及跟骨的缩短，然后用石膏靴固定4周。(2)影响骨折关节面患有部分关节面塌陷骨折的患者，可以尝试在无菌操作环境下，用骨撬撬开并重新复位塌骨，然后石膏固定。同时也要将撬骨的钢针固定在石膏管中，34周之后去除石膏，拔出钢针，逐步进行功能锻炼，但要注意不要太早就承重。而当上述闭合复位没有成功时，可以进行手术切开复位，使塌骨恢复至正常位置，并在塌陷关节面的下方填充松质骨，然后外部使用石膏靴进行固定，固定时间为68周。如果骨折部位关节面出现全部塌陷，则需要在局麻下，将患肢放置于螺旋牵引架上,采用克氏针,将其穿过跟骨的后上角,进行牵引，时间1020分钟。然后，采用跟骨复位器进行复位。在复位之后可以再次拍摄X线片，检查跟骨是否复位良好，如果有较好的复位效果，那么接着在外部进行石膏靴固定，注意牵引针也要固定进去。石膏靴固定时间为46周，之后取出。肱骨干骨折的处理（一）解剖生理肱骨干是指肱骨外科颈下Icm至肱骨雕上2cm之间的部位。楼神经沟位于肱骨中下1/3交界处的后外侧，所以这一处骨折容易损伤槎神经。营养动脉在肱骨中段穿行向下，所以中段以下的骨折容易损伤营养血管，影响骨折愈合。此外，肱骨干骨折有时会损伤经上臂的肱动脉、肱静脉、正中神经和尺神经。直接暴力：在肱骨的1/3处，粉碎或横行骨折是常见的。间接暴力：在肱骨下1/3处更常见，骨折线呈斜行或螺旋形。旋转暴力：例如，当投掷手榴弹时，前臂和肱骨的远端猛然间向前和向内旋转，但是肩部和肱骨的近端没有向前旋转，这样致使应力不协调，这种不协调的应力作用在肱骨的中下1/3,就会引起扭转螺旋型骨折。（三）临床表现及诊断损伤后，上臂出现肿痛、畸形、皮下瘀血和上肢功能障碍。通过检查可以检测到假关节活动，并且有很轻微或者没有骨骼摩擦和骨传导声。骨折的类型以及移位机理可以通过X线片检查。如果合并槎神经损伤，可能会出现手腕下垂，手指掌指关节不能向后延伸，拇指不能伸展，前臂仰卧紊乱，手背侧横骨皮肤感觉下降或消失。（四）治疗肱骨干大多数为横行和短斜行骨折，可以通过非手术治疗来恢复。手动复位和小夹板固定：所有类型的肱骨干骨折都可以在局部麻醉或臂丛神经麻醉下手动复位。手法复位的具体方法需要通过X线片检查，确定移位机理之后才能确定。在麻醉之后，重叠移位的矫正利用纵向牵引来实现，然后再推拉骨折端来完成复位，复位之后采用小夹板固定。不采用石膏固定的原因是因为石膏太重，会使骨折段断端分离，产生再移位，不利于骨折的愈合。如果骨折没有移位，则采用小夹板固定或者石膏固定。骨折合并挠神经损伤性：骨折没有出现移位，神经大多数因为挫伤而引起损伤。也因为骨折没有移位，所以只使用小夹板或者石膏固定。之后观察13个月，如果发现神经没有出现愈合，就采用手术的方法进行探查。骨折有非常明显的移位，骨折段断端中有槎神经嵌插进入，需要采用手法复位，但是手法复位时应该注意的是保持神经的完好性。在采用手术的方法探查神经时，要将复位和内固定一起完成。晚期的神经损伤一般来讲是神经出现压迫或者粘连，应采用手术治疗。开放性骨折：骨折损伤较轻也没有出现神经损伤时，可以彻底清创，然后闭合伤口，这是一种将开放性骨折损伤转变为闭合性骨折损伤的方式，然后可以采取闭合复位外固定。当骨折损伤或者脱位较为严重时，同样需要完全清创，然后手术探查神经和血管损伤程度，同时进行复位和固定。陈旧性骨折不愈合：以石膏或者小夹板固定时，肢体处于悬空的状态，所以不会有重叠移位，也不会出现成角畸形等。所以出现陈旧性骨折不愈合这种情况，常见的原因是过度牵引引起的延迟愈合或骨不连，特别是石膏固定。因此，治疗肱骨干骨折时，要特别注意这一点，避免因牵引力大而造成骨折端分离，如果发生此种情况，要及时进行治疗。如果不愈合，就要进行手术切开固定、植骨。（五）并发症处理模神经损伤：多为挫伤。神经的恢复应随时通过肌电图和神经传导检查，大多数患者可以康复。如果3个月后没有恢复迹象，应进行手术探查。血管损伤：应该视为紧急情况，进行急救，可以通过多普勒监测器观察。延迟愈合和不愈合：在中下1/3交界处的骨折可损伤营养动脉并导致延迟愈合或不愈合。骨折后，可用肢体循环促进仪，以改善血液循环。肱骨牌上骨折的处理10岁以下的儿童比较容易出现肱骨牌上骨折，而成人出现比较少。（一）骨折分类和移位机理根据暴力的来源和方向的不同，它可以分为三种类型：伸直型、屈曲型和粉碎型。L伸直型超过90%的肱骨牌上骨折是伸直型，也是三种类型中最为常见的。当摔倒时，肘关节处于半屈曲或伸展的位置，手掌接触地面，暴力通过前臂传到肱骨下端，将肱骨雕向后推。肱骨干在重力作用下向前推，导致肱骨骸上骨折的出现。骨折线的走向是从前下方斜向后上方。当此类型的骨折出现时，因为肱骨的下端不仅受到来自前方和后方的暴力，还可能受到了来自侧面的暴力，因此根据实际情况，伸直型骨折又可以分为尺偏型和槎偏型。2 .屈曲型这种类型的骨折不常发生。跌倒时，肘关节处于屈曲位，尺骨鹰嘴受到从前上至后上的暴力冲击，出现牒上骨折之后，骨折段远端向前移位，骨折线的走向与伸直型的相反通常为从后下方斜至前上方。血管和神经损伤很少发生。3 .粉碎型此类骨折大多发生在成年人。骨折以肱骨牒间骨折为主。根据骨折线的形状，可分为“T”型和“Y”型或粉碎骨折。（二）临床症状及诊断肱骨牌上骨折的临床诊断相对来说较为容易，大多数患者均是儿童。受到创伤后，患肢出现肿痛、畸形，同时产生功能障碍。肱骨牒上骨折要注意血管及神经损伤是否也受到损伤，诊断时可以检查手的温度、脉搏情况以及运动和感觉。此外，还需要与肘关节脱位区分开来。（三）治疗手法复位超肩小夹板固定：此处以伸直型肱骨牒上骨折中的尺偏型为例。首先需要纠正重整移位，方法是患者处于仰卧位，准确麻醉之后，两名助手进行反向对抗牵引。接着进行侧方移位以及旋转畸形的纠正，方法是术者双手握紧骨折段的近端和远端，相互挤压。然后术者用两个拇指将尺骨鹰嘴从肘后向前推，其余用双手四指向后环绕骨折近端。此时，远处的助手沿牵引力使肘关节屈曲，两只手都能感觉到复位时的骨摩擦声。复位之后，用小夹板进行固定。手术后需要对肢体血液循环情况进行观察，并定期调整布绷带的松紧度，固定在两周后去除，然后可进行功能锻炼。牵引治疗：对骨折施行牵引治疗的情况是骨折发生2448小时之后，此时的软组织肿胀非常严重，并且有水泡出现，不可以再进行手法复位，即便是可以复位，之后也很可能会有移位等现象出现。手术探查血管、神经并整复骨折：这种方法是在骨折有血管或者神经损伤出现时被采用。采用这种方法可以解除血管压迫并修复血管,神经损伤也可以在这种方法下被治愈，同时可以使骨折复位。当骨折没有血管或者神经损伤时，一般不考虑这种方法，只采用手法或者牵引来使骨折复位。（四）并发症L血管神经损伤血管损伤是骨折的一种严重并发症。损伤出现的原因大多数是因为受到机械性的压迫，或者是受到了外界刺激而产生痉挛。还有一少部分是因为骨折段的断端直接穿刺了血管，致使骨折远端血液循环不佳Q因此，在临床中需要仔细观察患肢处的楼动脉脉搏，出现情况要及早诊治，不然一旦出现血管神经损伤，就很可能导致肢体坏死。4 .缺血性肌挛缩缺血性肌肉挛缩的早期症状是严重的疼痛，尤其是手指在早期被动伸展时。此外，还会出现横动脉脉搏消失或者减弱，手指发紫、发冷、发麻等症状。当出现这些情况时，就要及早诊断，找出原因，并且及时地采用针对性措施，如手术探查或者去除外固定等，作进一步的观察。一部分患者虽然会出现挠动脉脉搏消失，可疼痛不严重，手指依然能够活动的情况。这时如果进行准确复位，解除了血管所受到的机械性压迫，就可以恢复核动脉脉搏。如果骨折出现缺血性肌挛缩,是比较难治愈的，所以最好的是做好预防工作，并且能够及早发现、及时治疗。5 .肘内翻肱骨骸上骨折中出现这种并发症的一般是尺偏型骨折，在梯偏型中比较少见。在治疗肱骨牒上骨折时要尽量避免这种后遗症，如果出现，就需要马上通过手术截骨来矫正。肱骨外科颈骨折的处理肱骨外科颈在肱骨的上段，解剖学颈部下方的23cm处，即在胸大肌止点上方，肱骨干的坚质骨与肱骨头的松质骨的连接处，在这个部位最容易出现骨折，所以称为外科颈骨折。各个年龄段都可以发生，老年人多，肱骨外科颈部骨折的移位比较严重，局部出血较多,要特别注意。（一）骨折的原因和分类1 .无移位型肱骨外科颈骨折裂纹型肱骨外科颈骨折、没有移位的嵌入型肱骨外科颈骨折均属于无移位型骨折。当直接暴力比较小时，可能导致裂纹型骨折。而无移位嵌入型骨折出现的原因是摔倒时上肢伸直、向外展，手直接接触地面，两个骨折段的断裂端嵌插，而没有位移。2 .外展型肱骨外科颈骨折骨折是由间接暴力引起的。跌倒期间，上肢外展，手掌接触地面,在外科颈部产生骨折。骨折的近端内收，骨折的远端外展，外侧骨皮质嵌入骨折近端内侧，形成向内和向前的成角移位。或者两个骨折段的断端发生重叠移位。3 .内收型肱骨外科颈骨折这种类型的骨折不容易出现，产生的原因与上述外展型的刚好相反。跌倒时，上肢内收，手接触地面，骨折近端外展，远端内收，形成了向外成角畸形。（二）移位机理肱骨外科颈骨折出现移位的原因一般是因为肌肉收缩，形成牵拉力而牵拉骨折段。骨折段的近端在冈上肌及冈下肌的牵拉作用下，会出现外展和外旋移位，远端则是在三角肌、胸大肌、肱二头肌、背阔肌及大圆肌的作用下，被向前向内和向上移位。腋神经、臂丛神经以及腋动脉、腋静脉在暴力较大、骨折移位较多的情况下容易受到损伤。（三）临床症状及诊断肱骨外科颈骨折的诊断简单，需要对损伤的历史和发病机制有一定的了解。损伤后肩部有肿痛、皮下瘀血、肩关节的运动受到限制,大结节下骨折有压痛等症状出现。外展骨折或内收骨折的类型可通过肩关节X线正位图显示，还需要侧位片来确定骨折是否发生旋转、嵌插和重叠移位等，从而确定骨折端是否向前成角。（四）治疗无移位骨折：通过三角巾来对患肢进行23周的悬吊，疼痛缓解后尽快开始肩关节功能运动。外展型骨折：骨折有嵌插，畸形角度不大，不需要复位。患肢用三角巾悬吊23周，肩关节功能活动逐渐开始。无嵌插骨折应采用手法复位，然后用石膏或小夹板固定34周。内收型骨折：所有移位病例均应复位。复位方法有两种：手法复位和切开复位，同时辅以适当的外固定或内固定。手法复位及内固定：当青壮年骨折没能成功手法复位、复位的效果不理想，或者骨折在34周内没有复位，并且移位非常明显时，应该使用手术切开复位，同时用骨圆针或者螺钉进行内固定。股骨干骨折的处理股骨干骨折指的是股粗隆下25cm至股骨牌上方25cm处的股骨骨折。男性多于女性，10岁以下的儿童更容易出现。一、病因、分类及移位机理股骨干骨折一般是由强烈的暴力引起的。直接暴力是最主要的原因，骨折出现后，大多数是粉碎骨折、碟形骨折或者近横行骨折，所以骨折部位往往伴有很明显的移位以及周围软组织的严重损伤。对于受间接暴力伤害的人而言，骨折多为斜行或螺旋型。此外，旋转暴力也会造成股骨干骨折，一般多发生于儿童，骨折类型多为斜行、螺旋型或者是青枝骨折。由直接暴力打击或火器伤引起的骨折周围的软组织严重受损，出血更多，闭合性骨折的内出血量可达500IooomL,可并发休克。如果发生头部、胸部和腹部损伤和/或多处骨折，则更容易发生休克。股骨干中下1/3的交界处骨折发生率最高,然后是上1/3或下l3o暴力作用的方向、肌肉以及患者下肢自身的重力的牵拉力、骨折后搬运不合理以及手法复位的情况等，都会对骨折的移位方向和程度造成不同的影响。股骨干上1/3骨折:骼腰肌、臀中肌和外旋肌等牵拉近端骨折段，致使近端骨折段屈曲、外展和外旋。而由于内收肌群和股四头肌群、后侧肌群的作用，远端骨折段内收并向后方移位。股骨干中1/3骨折：由于近端骨折段同时受部分内收肌群的影响,除屈曲和外旋外，其他方向均无特殊移位。由于内部、外部和后侧肌群的牵拉，远端骨折段倾向于重叠并明显移位，并且很容易向外成角移位。股骨干下1/3骨折：腓肠肌牵拉远端骨折段，使远端骨折段向后移位，这可能损伤胴窝部的血管和神经。非手术治疗难以重新修复固定。上述这些移位不是固定的，由于各种外力、肌肉收缩、肢体重量和搬运等，骨折段可以在不同方向上移位。二、临床表现及诊断一般来说，大多数的伤者都有严重创伤史。伴随多处损伤以及内脏损伤，休克也非常常见。骨折部位疼痛剧烈、局部肿胀压痛、骨摩擦音，同时患肢缩短，有非常明显的功能障碍，并且骨折部位的皮肤剥离，产生出血，形成开放性骨折，局部可能出现大血肿。骨折的类型和移位的方向可以通过X线片准确确定。特别是要注意检查受伤的肢体是否有神经和血管损伤，以及其他合并伤、休克的发生。三、治疗股骨骨折，如果出现合并损伤必须优先治疗，不管是开放性骨折或者是闭合性骨折。因为合并伤的漏诊或者误诊以及治疗不当，往往会引发死亡。此外，还需特别注意的是时刻注意患者是否有休克的情况出现，如果有就很可能是因为骨折处周围软组织出现严重的损伤。例如，骨折现场急救时，固定不良，骨折段活动，使软组织反复被刺伤，进而引发大出血，而出血量一般可以达到IOOO1500mL,这种情况下，患者最明显的症状就是休克。（-）非手术疗法对于股骨干骨折来说，不能采用小夹板或者石膏固定，因为股骨干周围的肌肉收缩力大，牵拉力强，很难用上述固定方式保持对位,所以股骨干完全骨折均为不稳定性骨折，全部需要利用持续牵引来对抗克服肌肉的牵拉力。在牵引一段时间之后，才能再使用外固定。可根据不同年龄采取不同的牵引方法。L垂直悬吊皮肤牵引适合于3岁以下儿童股骨干骨折。该方法简单有效，在牵引34周之后，骨折即可愈合。2 .平衡持续牵引采用皮肤牵引或骨牵引，这样患者肢体和关节可以在床上进行功能活动。12岁以下的儿童适合皮肤牵引。12岁以上的青少年和儿童适合采用骨牵引，在牵引46周之后，使用单侧髓人字石膏或局部石膏装置固定812周，直到骨折完全愈合。3 .固定持续牵引在牵引开始时的重量应该较大，一般为体重的1/71/8,手法复位尽量要在1周以内完成，然后为了保持固定对位，应该开始减少牵引的重量，避免过度牵引，影响骨折的愈合。(-)手术方法1 .手术指征近年来，由于医疗技术和医疗器械的进步发展，手术的指征已经放宽。具体手术指征是：持续牵引失败的患者。骨折端段嵌入有软组织，导致两骨折端不能相互接触，或不能保持准确对位，检查不到骨摩擦音。对于需要手术探查的、有神经和血管损伤的患者，可以同时施行开放复位和内固定。骨愈合不良。2 .常用手术方法对于股骨上1/3或中上1/3处骨折，一般通过髓内针进行固定。该方法具有无需外固定和可以使患者尽早下床运动的优点。对于股骨中1/3或中下1/3处的骨折，一般使用68孔的接骨板螺丝钉内固定，并用髅人字石膏进行外固定。加压钢板固定较多。股骨干骨折手术的内固定材料应严格把握，争取手术成功，避免出现术后感染和不愈合。（三）陈旧性骨折畸形愈合或者骨不连处理应使用切开复位，适当内固定和常规骨移植促进骨折愈合。（四）火器伤骨折治疗根据火器伤骨折的治疗原则，应该尽快地完成初期的手术治疗。四、并发症由于骨折时遭受强烈暴力，股骨干骨折常伴有多处损伤，或伴有全身重要器官损伤。至于股骨干骨折本身，由于股骨干内侧有重要的神经血管行经，在骨折或受伤后处理不当，尖锐的骨折端穿刺血管形成大量出血，再加上骨折本身的出血，成人内部失血量可达500IOOOmL,严重者可出现失血性休克。股骨的下1/3处骨折，骨折段被腓肠肌牵拉向后移位。骨折段远端可以压迫或刺激胭动静脉和坐骨神经。血管损伤可能导致肢体远端供血障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经损伤表现出典型的症状和体征，如足下垂、足趾屈曲无力和足部感觉障碍。除上述并发症外，该病还可并发感染和骨不连等严重并发症。骨盆骨折的处理骨盆骨折是由直接暴力挤压骨盆引起的严重创伤，在交通事故和塌方滑坡中比较常见。在战时，它是火器伤。超过一半的骨盆骨折伴有并发症或多处损伤，如果不及时有效地进行治疗，很可能导致死亡。一、解剖生理骨盆由舐骨、尾骨和两个骸骨（由骼骨、坐骨和耻骨组成）组成。舐骨和骼骨之间以及舐骨和尾骨之间，都有很强的韧带连接，形成关节，并且通常无法活动。两侧的骸耻线与舐岬角上缘之间的线形成骨盆的“骨盆界线:这一界线将骨盆分为上下部分，上部为大骨盆，也称为假性盆腔，下部为小骨盆，也称真骨盆（简称为骨盆）。二、骨盆骨折分类（一）骨盆边缘孤立性骨折这些骨折大多数是由外力突然作用引起的，导致肌肉剧烈收缩,也可以是暴力直接作用产生。骨折发生在骨盆边缘，骨盆环稳定性没有受到破坏。其具体可以分为：骼前上棘或坐骨结节的撕脱性骨折、骼骨翼骨折、舐骨骨折或尾骨骨折脱位三种。（-）骨盆环单处骨折骨盆是一个闭合的环，如果仅存在单个骨折，则骨折块的移位相对较小，这不会导致骨盆环的环变化。因此，其稳定性尚佳。主要有：骼骨骨折、一侧耻骨骨折的上下支骨折、耻骨联合轻微分离、舐骼关节轻微脱位、髓臼骨折合并股骨头中央型脱位。（三）骨盆环双处骨折骨盆环受损，骨折移位，畸形严重。不仅可以分离骨盆环，还有骨折块的纵向移位。主要有：一侧耻骨的上下支骨折合并耻骨联合分离、双侧耻骨的上下支骨折、舐骸关节脱位合并耻骨的上下支骨折或者耻骨联合分离、骼骨骨折合并耻骨联合分离或耻骨的上下支骨折。三、临床表现及诊断有严重创伤史，尤其是创伤性骨盆挤压迫史。大面积疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑可见于会阴和耻骨联合处，压痛明显。骨盆环被从两侧骼崂处向内挤压或者向外分离，骨折的部位会因牵拉或挤压引起疼痛（骨盆挤压分离试验）。受损伤肢体缩短，并从脐到内踝长度患侧缩短。然而，从骼前上棘到内踝长度患侧不会缩短，股骨头的中央脱位除外。当舐骼关节脱位时，患侧的骼后上棘比健康侧更突出，与棘突的距离也比健侧更短，表示骼后上棘向后、向上和向中心线移位。四、治疗根据具体情况，应首先处理休克和各种危及生命的并发症。（一）预防和治疗休克腹膜后出血量大的患者，常伴有休克。应密切观察，输血、输液，骨盆骨折输血量可达数千毫升。如果在积极抢救大量输血后，血压继续下降，并且无法解除休克，可考虑结扎一侧或两侧骼内动脉，或经导管进行骼内动脉栓塞手术。（二）直肠损伤治疗应进行剖腹，施行结肠造口术，引流粪便，缝合直肠裂隙，并在直肠内放置肛管，用于排气。（三）膀胱破裂可以修复，同时进行耻骨上膀胱造疹术对于尿道破裂，应首先放置导尿管以防止外渗和感染，导管留置直至尿道愈合。如果导尿管难以插入，则可以进行耻骨上膀胱造瘦和尿道重新排列。