医院日间手术工作制度.docx

医院日间手术工作管理制度根据医疗质量管理办法山西省开展三级医院日间手术试点工作方案（晋卫医发2018-30号）山西省日间病历书写规范（试行），制定本制度。本制度包括日间手术过程管理、准入条件、评估、出院后随访、病历书写规范等。本制度所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间最长不超过48小时。一、日间手术过程管理1 .对于日间手术的管理，主要以山西省开展三级医院日间手术试点工作方案精神为指导，根据医院实际情况，制定符合医院的手术目录、医务人员准入标准、日间手术患者住院流程等。2 .对于符合日间手术适应证的患者，应办理预住院手续，及时完成体格检查、各种检验检查等术前准备，并再次评估确认符合开展日间手术条件后办理正式住院手续，同时完成人院前宣教，确认手术日期，住院病历在患者正式入院后书写。3 .人院后完成常规诊疗、护理，在专科病房完成术前准备，患者或其家属签署知情同意书等相关医疗文书，根据手术安排准时将患者送入手术室，术后达到复苏标准及要求后，可送回病房或离院观察，并在24小时内安排患者办理出院手续。如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，则应做好围手术期病情观察与护理工作。4 .日间手术患者以正式住院手续办理之日开始计算住院，患者预住院期间各项检查费用（医保可支持项目）在办理日间手术治疗入院的当日转入正式住院账户中。5 .医保患者在正式人院前评估确认不能进行日间手术治疗，或患者本人原因放弃日间手术的，其预住院期间的检验检查费用按自费处理；自费患者可按普通住院结算。6 .患者收治应遵循专科收住、专科治疗的规定，收治科室必须严格执行医院间手术病种人选标准、离院标准。7 .对于安排日间手术的患者，收治专科应完成所有术前准备，并于手术日上午10:00前完成手术申请提交，原则上周六、日不安排手术，逾期手术室原则上可拒绝安排。8 .手术室根据手术申请时间的先后顺序安排手术。9 .各专科选择日间手术的病种原则上必须根据医院规定的目录及病种确定，特殊病种或确有需要实施日间手术的新病种，需提前报送医务科申请备案，待审核通过后方可实施。10 .医务处、绩效办每月统计日间手术实施情况，并根据医院相关奖惩制度予以奖励。11 .禁止手术科室以“日间手术”的名义安排住院超过24小时的择期手术，一经发现，将根据医院相关奖惩制度进行惩处。12 .在手术过程中，任何环节出现意外或变异，可退出日间手术,转常规住院治疗。二、日间手术准入条件（一）准入标准开展日间手术的相应专科应具备相应的医疗条件及24小时应急抢救体系，并设立专用的日间手术随访电话。（二）准入原则日间手术需在风险小、恢复快、安全性高的前提下开展。（三）疾病准入标准1 .临床诊断明确，不存在传染性疾病。2 .医院已能开展且条件成熟的手术方式。3 .手术时间预计不超过2小时4 .围手术期出血风险小。5 .气道受损风险小。6 .术后疼痛可用口服药缓解。7 .术后能快速恢复饮食。8 .术后不需要特别护理。9 .术后经短暂恢复能够达到出院标准。（四）医师准入标准1 .主持日间手术的医师需要聘任主治医师职称3年以上，并具备相应级别手术的操作资质（详见手术分级管理制度）。2 .相关手术操作技能熟练。3 .具备良好的医德及沟通能力。（五）患者准入标准1 .患者年龄65周岁以下。2 .患者营养状况良好，除相应疾病外，各器官功能正常，病情不复杂，意识清醒，无精神疾病史，生活自理能力强。3 .有心、脑、呼吸系统、肾等重要脏器并发症，器官功能代偿不全者，不得纳人日间手术范围。4 .愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可。5 .患者及其家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力做好出院后的照护工作。6 .患者围手术期有成人陪伴，有联系电话并能保持通信通畅。7 .患者术后72小时内居住场所距离医院不超过2小时车程，便于随访和应急事件处理。三、日间手术评估（一）术前评估1 .符合日间手术纳人标准的患者方可进行日间手术治疗。2 .拟开展日间手术的患者在办理预住院手续后，主管医师及时开具符合术前准备要求的常规检查项目。3 .在患者完成各项检查后，临床专科医师根据检查结果再次进行评估和分析，必要时请麻醉医师进行术前会诊。4 .术前常规检查内容包括血、尿常规，肝、肾功能，出凝血功能,电解质，传染性疾病相关抗原抗体，心电图，胸片，并根据病情酌情选择腹部超声、CT、MR检查。（二）术后评估1 .术后可将患者安排在麻醉复苏室进行苏醒，麻醉医师和复苏室护士根据标准及时对患者进行评估。2 .全麻患者的复苏条件需要符合日间手术患者复苏评分标准。3 .对于复苏后需要按照相关规定转运的患者，各专科护士在患者收住期间应做好相应的评估工作。4 .术后非全麻患者可在病区适当休息，待医师作出评估后决定是否可以离院。（三）出院评估1 .专科医师和责任护士依据山西省日间病历出院评估记录的要求，对所有日间手术患者的生命体征、自理能力、恶心呕吐、疼痛、外科出血等方面进行评分;满分11分，对于评分29分的患者，结合实际情况完成出院评估。2 .出院前需对患者进行出院指导及宣教。3 .对于出院后尚需治疗者，医师应制定治疗方案，并以出院医嘱的形式明确告知患者，同时取得患者的理解并签字确认。4 .符合以上条件，达到出院标准者，方可办理出院手续。四、日间手术宣教1 .日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及其家属进行相关知识的宣教。2 .宣教内容包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等。3 .在患者出院时，应做好术后注意事项及疾病康复宣教指导工作，并保留患者详细的联系方式。五、日间手术患者出院后随访、随诊1 .在日间手术患者出院后第1天必须进行随访。2 .根据病情，第1周至少对每位出院患者进行2次以上的随访,第2周随访次数不少于1次,2周后根据患者实际情况确定随访次数。六、日间手术病历书写1 .医院日间手术病历书写以山西省日间病历书写规范（试行）为标准。2 .将正式办理日间手术入院手续前完成的辅助检查内容纳入日间病历医嘱记录中，同时将相关辅助检查结果纳入本次住院日间病历并归档。3 .日间手术入院/术前评估记录单应在患者术前完成，出院评估记录单在患者离院前完成，日间手术病历书写时限按照现有相关规范执行。4 .日间手术患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。人院记录中的入院时间以日间诊疗院时间为准，病历书写时限考核以日间手术办理人院时间为准，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中予以说明。5 .患者出院前应有达到出院标准的记录，并由相应的主管医师核准签字。6 .对于因未达到出院标准而无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗后记录患者延期住院的原因，并告知患者或其委托代理人。七、日间手术质量管理与奖惩制度1 .日间手术病例诊疗应在符合医疗质量安全核心制度要求下进行。2 .医务科定期对日间手术施行情况进行统计，由绩效办对临床科室及相关工作人员进行一定奖励。附件日间手术各类流程日间手术诊疗流程挂号-患者就诊-符合日间手术患者准入要求-住院通知单-收住入院（或预约入院）-患者携带住院通知单及门诊病历至相关科室-护士给予入院宣教-完成各项术前检查及准备（检验标本需早上九点前送达指定地点）-医技科室12点以前出具结果-医师根据检查结果确定手术方式，签属手术知情同意书-医师通知手术（13点前通知当日下午的手术，下午5点前可通知次日早上的手术）-麻醉科医师评估符合要求-开始手术。手术阶段流程手术室接患者-入手术室进行手术-术后麻醉恢复室恢复-达到麻醉恢复标准-各专科一日病房手术后阶段流程麻醉医师和护士送患者回一日病房-病房护士按医嘱进行观察、治疗和护理，并做好记录-医师查房再次评估患者术后情况-护士为患者做出院指导-患者结账出院随访流程护士在患者出院后第一天按照路径进行电话随访并做好记录-遇疑难问题请专科医生电话回访-满意度问卷调查转归流程出现变异（退出日间手术临床路径，转普通住院治疗）-评估医师或手术医师退出日间手术临床路径，在病历中详细记录退出原因-转普通住院治疗