2023恶性肿瘤患者生育力保存的全流程管理（全文）.docx

2023恶性肿瘤患者生育力保存的全流程管理（全文）摘要目的总结恶性W瘤患者生育力保存全流程管理经验。方法回顾性分析2019年12月至2022年9月期间于郑州大学第三附属医院生殖中心行生育力保存的24例患者的临床资料及全流程管理。生育力保存患者管理要点包括初诊决策支持、就诊专人接待、保护隐私，检查全程陪同，促排卵阶段人性化管理，预防感染，心理评估及疏导，提供专业的健康教育等。结果经过全流程精心治疗和护理，24例患者均顺利完成生育力保存，且均未发生感染、取卵后出血等并发症。结论为生育力保存患者进行护理时，应该综合考虑患者的身体、心理情况，为其提供更有针对性的护理服务，以满足患者的需求，达到最佳的临床效果。【关键词】生育力保存；全流程管理；护理有调查显示世界范围内癌症发病率明显上升，其中白血病、淋巴瘤、乳腺癌、宫颈癌等最为常见-2。随着现代医学的进步、肿瘤诊疗方案的完善，常规的手术及放化疗可以提升患者的五年生存率3,但是可能会不同程度导致卵巢功能的损害甚至导致卵巢早衰。然而流行病学研究显示，近年来我国癌症发病总体呈现发病年龄前移的趋势，女性比男性的癌症年轻化趋势更明显4,加之目前结婚年龄及初次生育年龄的推迟,这使得许多患者在诊断为癌症时并未生育,但部分仍有生育愿望5o世界综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南提出，生育力保存是癌症治疗的重要方面,同时生育能力也是癌症治疗后患者生活质量提升的重要组成部分6。女性生育力保存临床实践中国专家共识指出，尽管生育力保存技术日臻完善，但是女性生育力保存仍是一项长期且具有挑战性的工作7,尤其是我国生育力保存工作起步较晚，因此生育力保存相关临床护理管理报道较少，现将本院生殖中心收治的24例生育力保存患者的临床护理管理工作经验总结如下。临床资料1.一般资料：回顾性分析2019年12月至2022年9月期间郑州大学第三附属医院生殖中心24例行生育力保存患者的一般资料。患者年龄(30.29±5.11)岁，范围为2139岁，均为汉族；学历：初中2人、中专1人、大专9人、本科10人、硕士2人；职业：编辑1人、护士3人、职员7人、会计1人、教师2人、无业10人；婚姻状况：未婚12人、初婚9人、再婚3人；生育史：未育20人、已育4人；诊断：卵巢癌1人、乳腺癌18人(其中1人其母亲罹患乳腺癌)、直肠癌1人、血液系统疾病(如白血病等，其中2人为化疗后)4人。2 .促H栩N及生育力保存结果：24例患者促排卵治疗方案中，直接促排卵1例、高孕激素状态下促排卵方案(progestinprimedovarianstimulation,PPOS)地屈孕酮3例、黄体期促排卵7例、拮抗剂方案13例，促排卵时间为(10.21±2.26)d,均经全麻后阴道超声监测下卵巢穿刺术取卵，其中12例未婚患者(序号112)均行卵子冷冻保存，余12例已婚患者(序号1324)取卵后进行体外受精后冷冻胚胎，患者体质量指数(bodymassindexzBMI)x抗苗勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)等具体情况见表1,且所有患者均未发生感染、大出血等并发症。表1编症患芥基础情况及tff力保存结果序号疾病种类BMI(kgm2)AMH(PH>I1.)促排卵时间(d)冷冻卵子(枚)冷冻胚胎/囊胚(枚)1乳腺癌17.962.41823/2乳腺癌22.112.9884I3乳腺癌22.68.97Il6/4乳腺癌17.616.17Il8/5乳腺癌21.127.11IO18/6乳腺癌16.711.291715/7乳腺癌16.998.42918/8卵巢癌24.515.10H3/9白血病19.417.831212/IO白血病19.68.65108/Il白血病25.834.32816/12直肠癌22.417.46IO6Z13乳腺癌22.76.54Il93/014乳腺癌19.525.971594/015乳腺癌28.867.088346/716乳腺癌21.25.669621217乳腺癌21.84.60722)18乳腺癌33.338.108252/619乳腺癌22.714.121092)20乳腺蝴23.117.6812118/021乳腺癌21.333.479220/522乳腺癌22.937.98Il192/723乳腺密18.129.44IO148/024白血病22.03.54IO41/0注：BMl示体质Ilt指数；AMil示抗苗勒管激素；亦出皆为未婚患衣,未行胚胎冷冻3 .心理评估：在促排卵前和取卵前两个节点应用焦虑自评量表(Self-ratingAnxietyScale,SAS)、抑郁自评量表(Self-ratingDepressionScale,SDS)、匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）对患者进行评估对比,详见表2o经过责任护士的一对一陪同及心理疏导，患者的焦虑、抑郁及睡眠质量明显改善。表2患者促排卵前及取卵前焦虑、抑郁和睡眠质量评分对比（元±5,H=24）项目焦虑(SAS)抑郁(SDS)睡眠质量（PSQI）促排卵前（分）60.67±5.1655.71±6.1911.21±2.89取卵前（分）43.92±3.5344.13±5.585.38±1.01，值13.126.819.33P值<0.001<0.001<0.001注:SAS示焦虑自评量表；SDS示抑郁自评量表;PSQl示匹兹堡睡眠质量量表患者全流程管理1.初诊阶段：成立生育力保存团队，提供决策支持。在癌症诊断过程中，患者在做出生育决定时会遇到困难，他们需要医护人员提供充分的信息和支持8。因此科室成立生育力保存管理小组，成员涉及科室医师、具有心理咨询师资质的高年资护士和建档护士及注射护土等固定成员以及每日值班人员，为患者提供多学科会诊及生育力保存咨询。患者通过绿色就诊通道转诊至本科进行一对一生育力保存咨询，最终进行生育力保存决策后，多学科诊疗（multi-disciplinarytreatmentzMDT）组内医生提前通知高年资护士，由其全程负责患者接下来在科室内的就诊全流程管理。责任护士接诊患者后进行一次简短的访谈，了解患者在后续治疗过程中希望得到医护人员哪些帮助，以作为后续开展全流程护理的依据，患者回答的关键词及出现频率依次为：心理安抚及鼓励（20次）、详细流程和注意事项（8次）、减轻痛苦（5次）、个人定制方案（4次）、隐私保护（4次）、术前心理建设和术后注意事项（3次）、及时解答问题（1次）、生育力保存推广（1次）。2 .检查阶段：专人负责、保护隐私。因部分患者经过手术或放化疗均存在一定程度的疲乏感9-11,患者的问诊、检查等由一名高年资责任护士全程一对一陪护，需全程绿色通道，缩短所需时间，避免患者过于疲劳发生危险；且过程中均需确保一对一进行，以保护患者隐私，避免其承受额外的来自其他的患者的好奇探究。就诊结束后电话通知建档护士提前准备好接待患者，在病历管理室单独为其建立档案，并妥善标注，以提醒其他医护人员重点关注；协助医生筛查患者前期住院治疗过程中的各项检查，并补充其他必要检查项目，各项检查均陪同患者高效完成，避免患者非必要的奔波。此外建立医患沟通群，方便在后续治疗过程中为患者进行答疑，及时沟通病情等，如患者的检查结果均由责任护士负责在电脑端查询并打印出来，及时反馈给患者及医生，避免患者单纯为了看结果而返院,同时可以及时发现患者检查结果是否存在异常，第一时间与医生沟通后及时主动将医嘱传达给患者。3 .促排卵阶段：VIP环境、人性化管理。经主任医师评估制定促排卵治疗方案后，每次促排卵阴道超声监测均有生育力保存团队副高及以上职称医师进行，患者促排卵过程的检查及诊疗均安排在VIP诊室,由责任护士提前预约、协调安排，一方面是为患者提供一个私密环境，另一方面尽可能避免患者与其他患者交叉感染。患者来诊前微信告知责任护士，责任护士协助患者进行检查前准备，并联系医生接诊，安排患者在VlP阴道超声室内完成检查及后续医嘱的出具和讲解，缩短患者的就诊、检查时间，并与患者预约好下次来诊的时间。患者就诊过程中的条码打印、取药等均由责任护士直接完成，避免患者奔波。促排卵药物注射及监测激素水平等必要的静脉采血同样均在VIP注射室进行，操作由技术熟练的护士进行，严格遵守无菌操作原则，仔细评估注射部位情况、选择合适的血管、合适型号的采血针及注射器，避免在患者留置经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)的肢体进行采血，尽量动作轻柔、一次成功，避免反复穿刺、减轻患者痛苦，采血或注射完毕指导患者妥善按压穿刺部位，尤其血液系统疾病的患者需要延长按压时间，以免发生出血。部分患者促排卵过程中可能会因个人原因需要在家庭就近完成药物注射，则由责任护士通过微信远程指导用药，避免因注射失误影响促排卵效果。促排卵过程中若患者有其他问题也可通过微信与医护人员随时沟通解决。4 .取卵围术期：重点观察、确保安全。取卵术前邀请麻醉科医师前往本中心为患者进行麻醉会诊和术前访视，取卵医师及配台护士均需参加，制定完善的应急预案，确保患者术中安全，帮助患者树立信心。生育力保存患者的取卵手术均需安排在VIP手术室，术前各项手续均集中办理，缩短时间。术中重点观察患者生命体征：血压、血氧、心率，确保患者安全。术后患者麻醉清醒，生命体征平稳，则由责任护士陪同转回病房，继续观察，重点观察患者有无腹痛、阴道流血、排尿颜色，可少量多次饮水，进食少量面包等食物恢复体力。经主管医生再次进行阴道超声检查，确定无腹腔内出血后方可离开医院。5 .全程优护，预防感染：患者在手术及放化疗等抗癌治疗后免疫力往往会下降，感染发生风险较高12-13o生育力保存过程中的检查、促排卵、阴道超声等侵入性、创伤性刺激,可能会增加患者医院感染的风险,一旦发生感染不仅会引起患者病情恶化，还会加重患者心理、生理和经济负担。因此在生育力保存整个治疗及护理过程中严密预防感染的发生是工作重点，需要对患者进行必要的保护性隔离，避免感染造成患者病情进展。进行静脉采血、药物注射、阴道超声检查、配合取卵等操作时严格遵守无菌操作，规范消毒、避免交叉感染。取卵前遵医嘱进行阴道冲洗并预防性使用抗生素。癌症患者医院感染主要以呼吸系统感染为主，因此生育力保存治疗过程中住院时需要保障患者单间病房，保护性隔离，选择通风良好的病房,房间卫生重点打扫，加强门把手、墙地面等物品表面的消毒工作，并且严格执行探视制度，减少感染发生的概率。取卵术后密切观察生命体征，及时识别感染征兆。6 .给予心理评估及疏导：癌症本身给患者已经造成了很大的心理压力，研究表明，包括药理学方法、体育锻炼和心理放松如激励性护理干预在内的各种压力干预措施已被用于帮助减少癌症患者的精神障碍和改善生活质量14-15,且心理干预对于解决患者特定的癌性疲乏至关重要16进行生育力保存的患者还要面对促排卵治疗及后期的全麻取卵手术，表现出不同程度担心治疗效果、能否顺利取卵完成卵子冷冻等问题，可能会导致心理压力增大，负面情绪加重。此外，癌症患者往往存在养育焦虑，且心理压力及负面情绪是影响癌症患者养育忧虑的危险因素，这些可能会影响患者生育力保存的决策和信心17,因此对其提供相应的心理评估及疏导十分必要。经过前期的陪同就诊和检查，责任护士与患者初步建立的信任关系，对患者选择生育力保存表达认同和鼓励。促排卵前为患者进行心理评估,以及与患者的沟通发现其现存的心理问题，进行针对性的心理疏导。责任护士此时要作为一名合格的、耐心的倾听者，引导、鼓励患者倾诉内心的想法，与患者共情，配合适宜的肢体语言如握手、拥抱，并指导患者利用合理的方式进行情绪的宣泄和心理的调整，例如正念疗法、音乐疗法、沙盘游戏等18-20,转移患者注意力；鼓励患者参加社会和病友活动；每天通过微信推送心理减压的课程或文章，利用积极的心理暗示帮助患者建立治疗信心，减轻患者的心理压力、消除负面情绪、改善睡眠质量，并在一定程度上缓解患者的癌性疲乏，协助患者以最佳的状态进行治疗。另外责任护士应建议家人多陪伴患者，理解患者的压力和顾虑，给予患者足够的情感支持，以缓解患者的负面情绪及心理压力，进而使患者以更好的状态面对疾病并积极配合治疗。7 .提供全面的健康教育(1)信息支持：护士作为一名健康教育者，要给患者提供足够的信息支持，耐心为患者讲解促排卵药物的作用、注意事项等，告知其促排卵药物并不会加重本身疾病的进展，让患者对生育力保存有更多的了解，避免患者过度紧张焦虑，以最佳的状态接受治疗。(2)饮食指导：尽量饮食均衡，较高的饮食质量可以提高获卵率，改善卵子质量，但患者可能存在化疗术后食欲不振、有胃肠道反应，应特别注意制定合理的饮食计划，促排卵期间补充优质蛋白如鱼、虾、蛋、奶，进食蔬菜、水果等富含维生素的食物，保证患者的营养摄入，促进身体恢复。围术期严格按照麻醉医生要求禁食水，但是考虑到患者体质偏弱，手术当天上午禁食或少量进半流质、流质饮食，以防止过度饥饿导致患者低血糖、晕厥等危险发生。(3)运动指导：研究指出进行强度低、有节奏、不中断，持续时间稍长的有氧运动有益于提高癌症患者的免疫功能、舒缓心理情绪、显著减少癌症相关疲乏21,同时也符合促排卵患者的运动要求，因此鼓励患者适当进行慢走、上下楼梯、瑜伽等活动，以达到改善心情、加强体质的目的，促进治疗结局。(4)取卵术后护理宣教：指导患者在麻醉清醒、生命体征平稳后少量多次饮水，观察有无阴道出血、排尿带血、腹痛等情况，如有异常及时通知医生处理，确保患者安全。小结生育力保存是一个新兴领域，国内目前主要的适用人群主要为恶性肿瘤等患者，受疾病本身和对未来生育焦虑的双重影响，更需要全方位的呵护。生殖科护士应积极主动学习生育力保存相关知识并关注其发展，及时更新观念并将这些信息传递给患者22。同时也应该探索一种适合肿瘤患者生育力保存的护理模式，如多学科护理协作模式，为其提供更有针对性的护理务，以满足肿瘤治疗和生育力保存治疗的双重需求。制定护理措施时应综合评估患者情况如年龄、婚育史、原发病治疗及护理要点、心理状态等。在常规护理的基础上，给予心理支持、饮食护理，并积极预防原发病并发症如感染、出血等的发生，可使患者积极配合治疗，保证患者安全，并取得良好治疗结局。参考文献1FerlayJ1ColombetM,SoerjomataramI,etal.Cancerstatisticsfortheyear2020:anoverviewJ.InternJCancer,2021f49(4):778-789.DOI:10.1002ijc.33588.2雷少元，郑荣寿，张思维，等.乳腺癌发病率和死亡率的全球模式：一项基于人群的20002020年肿瘤登记数据分析研究J.癌症,2022,41(7):324-335.DOI:10.1002cac2.12207.LeiSYzZhengRS,ZhangSW,etal.Globalmodelofincidencerateandmortalityofbreastcancer:apopulation-basedanalysisofcancerregistrationdatafrom20002020J.Cancer,2022,41(7):324-335.DOI:10.1002cac2.12207.3王金星，陈偶英，陈燕，等.癌症患者生育力保存研究及伦理思考J.中国医学伦理学,2022,35(10):1053-1059.DOI:10.12026j.ssn.1001-8565.2022.10.01.WangJX,ChenOY,ChenY,etal.ResearchonthefertilitypreservationofcancerpatientsandethicalthinkingJ.ChinMedEthics,2022,35(10):1053-1059.DOI:10.12026j.issn.1001-8565.2022.10.01.4郑荣寿，顾秀瑛，李雪婷，等.20002014年中国肿瘤登记地区癌症发病趋势及年龄变化分析J中华预防医学杂志，2018,52(6):593-600.DOI:103760cma.j.issn.0253-9624.2018.06.007.ZhengRS,GuXY,LiXT,etal.AnalysisofcancerincidencetrendandagechangeinChinesetumorregistrationareasfrom2000to2014J.ChinJPreventMed,2018,52(6):593-600.DOI:10.3760cma.j.issn.0253-9624.2018.06.007.5刘敬，万琪，李卉，等.年轻乳腺癌患者生育愿望和生育力保存认知调查J生殖医学杂志,2020,29(8):1085-1089.DOI:10.3969j.issn.1004-3845.2020.08.020.LiuJ1WanQ,LiH,etal.Asurveyofyoungbreastcancerpatients'awarenessoffertilitydesireandfertilitypreservation.JReprodMed,2020,29(8):1085-1089.DOI:10.3969j.issn.1004-3845.2020.08.020.6CocciaPF,PappoAS,BeaupinL,etal.Adolescentandyoungadultoncology,version2.2018,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncologyJ.JNatlComprCancNetw,2018,16(1):66-97.DOI:10.6004jnccn.2018.0001.7中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会.女性生育力保存临床实践中国专家共识J.中华生殖与避孕杂志，2021,41(5):383-391.DOI:10.3760101441-20210228-00092.FertilityPreservationProfessionalCommitteeofChinaMaternalandChildHealthCareAssociation.ChineseExpertConsensusonclinicalpracticeoffemalefertilitypreservation.ChinJReprodContracep,2021,41(5):383-391.DOI:10.3760101441-20210228-00092.8DelValleL,CorchonS1PalopJ,etal.Theexperienceoffemaleoncologicalpatientsandfertilitypreservation:aphenomenologystudyJ.EurJCancerCare,2022,31(6):e13757.DOI:10.1111ecc.13757.9彭平，陈元.癌症相关性疲乏的研究现状和进展J.实用肿瘤杂志，2022,37(4):293-298.DOI:10.13267ki.syzlzz.2022.050.PengP,ChenY.ResearchstatusandprogressofcancerrelatedfatigueJ.JPractOncol,2022,37(4):293-298.DOI:10.13267ki.syzlzz.2022.050.10张剑军，钱建新.中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南(2021年版)J.中国癌症杂志，2021,31(9):852-872.DOI:10.19401jnki.1007-3639.2021.09.012.ZhangJJ,QianJX.GuidelinesforclinicalpracticeofcancerrelatedfatigueinChina(2021edition)J.ChinJCancer,2021,31(9):852-872.DOI:10.19401ki.1007-3639.2021.09.012.11Correa-MoralesJE,Cuellar-ValenciaL,Mantilla-ManosalvaN,etal.Cancerandnon-cancerfatiguetreatedwithbupropion:asystematicreviewJ.JPainSymptomManagement,2023,65：e21-e28.DOI:10.1016j.jpainsymman.2022.09.011.12RolstonKVI.Infectionsincancerpatientswithsolidtumors:areviewJ.InfectDisTher,2017,6(1):69-83.DOI:10.1007s40121-017-0146-1.13李月，张广迎，蒋引娣，等.血液恶性肿瘤患者化疗后血流感染发生率、病原菌分布情况及其影响因素分析J癌症进展，202L19(20):2122-2125.DOI:10.11877j.issn.1672-1535.2021.19.20.19.LiY,ZhangGY,JiangYD,etal.Incidencerateofbloodflowinfection,distributionofpathogensanditsinfluencingfactorsinpatientswithhematologicalmalignanciesafterchemotherapyJ.CancerProg,2021,19(20):2122-2125.DOI:10.11877j.issn.1672-1535.2021.19.20.19.14LiuYX,TianS,NingB,etal.Stressandcancer:themechanismsofimmunedysregulationandmanagement.FrontiersinImmunol,2022,13:1032294.DOI:10.3389fimmu.2022.1032294.15ZhangH,YuWQ.InfluenceofmotivationalnursinginterventioncombinedwithspousesupportonnegativeemotionandqualityoflifeofpatientsundergoingbreastcancersurgeryJ.MinervaSurg,2022.DOI:10.23736S2724-5691.21.09385-0.16BelloniS,ArrigoniC,ArcidiaconoMA,etal.Asystematicreviewofsystematicreviewsandpooledmeta-analysisonpsychosocialinterventionsforimprovingcancer-relatedfatigueJ.SeminOncolNurs,2022,12:151354.DOI:10.1016j.soncn.2022.151354.17张婉，肖泽梅.癌症患者养育忧虑研究进展J中国护理管理，2022(9):22.DOI:10.3969j.issn.1672-1756.2022.09.028.ZhangW,XiaoZM.ResearchprogressinthecareofcancerpatientsJ.ChinNursManag,2022(9):22.DOI:10.3969j.issn.1672-1756.2022.09.028.18HeJ,HouJ,QiJ,etal.Mindfulnessasedstressreductioninterventionsforcancerrelatedfatigue:ameta-analysisandsystematicreviewJ.JNatMedAssociat,2020,112(4):387-394.DOI:10.1016j.jnma.2020.04.006.19孙倩，王璐，谢建飞，等.音乐疗法改善癌症患者身心结局的应用进展J.解放军护理杂志,2019,36(10):63-66.DOI: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