消化系统疾病病例分析.ppt

消化系统疾病病例分析,尹晓燕2014.10,沁凶吃烘梨睛片濒晒需经轧波叁泼否翌龟咳畅必拖掩恰棘财剁翘皖拧蘸钉消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,消化系统,食道胃十二指肠胰腺肝脏胆囊脾脏肠道等等,槛蔷杰昭坑遏屏绣剧膛体七耗夹杉脓饯团践淫菏因樊呢息穗杀妥谨产缴药消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,消化系统常见及多发疾病,消化性溃疡消化道出血肝硬化胰腺炎,蔼庞热辽予祷逾芦愉疼孺涟话迸遇阮情要赛琢歉泽碧梯馒弛谈霉拭顾兢琵消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病例一,（1）老年，患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。（2）患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛，呈烧灼样疼痛，伴有反酸、嗳气，与进食无明显相关，无恶心呕吐，无呕血黑便，曾多次体检提示幽门螺旋杆菌阳性,未予以重视,自服胃药后缓解，未系统诊治。1个月来无明显诱因，上述症状反复发作,腹痛加重，未予以重视。19小时前患者突觉上腹部不适，头晕,心悸,大汗,并出现晕厥，无四肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便3次，总量约1000毫升，无恶心呕血，遂来我院就诊，行胃镜检查示“复合溃疡”，为进一步系统治疗入院。病程中患者无发热，咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷气短，无胸痛，饮食睡眠尚可,24小时尿量1800毫升，体重未见明显下降。,菩稿腋亩蜂剃可端泌耸魂霜龟敝莹蛾棱绽莉胆娠干膘簿狮目卿烷歇茅根姜消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（3）既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，预防接种随人群，否认手术外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。,气俱妙臂沦刑乒彩啼禹骑枫直慕骏裔墨要谅佯濒隐踊冈堡疚币佩娃尉肩谷消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（4）查体：T:36.0，P:88次/分，BP:103/69mmHg，R:20次/分,神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。,铜炙葵奥应厢撞朽贮毫四升钱娟纫呕缮鸿界锭薄三婉驮穴娇悯土命痈鹊蚊消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（5）辅助检查：2014年09月15日 血常规：WBC：11.00109/L，RBC：4.091012/L，HGB：111g/L，HCT：33.90%，PLT：259 109/L，N：65.0%，2014-09-15 胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。,男痹榨蕉巡监线瑰漓找返乡索宦阴马悍露胁伸瞳媒千祈彤鸯坏芳碳摇牺诀消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,入院后：（2014.9.16）凝血四项：纤维蛋白原 2.37(g/L)；凝血酶原时间-国际标准化比值 1.06(INR)；凝血酶时间 17.6(秒)；活化部分凝血酶时间 27.0(秒)；肝功能：ALT22.8U/L,AST28.4U/L,碱性磷酸酶70.0U/L，总蛋白60.5g/L，白蛋白38.7g/L，总胆红素（TBIL）12.2umol/L。肾功能：尿素15.51mmol/L，肌酐99.0umol/L。离子：钙2.23mmol/L，钾5.0mmol/L，镁0.74mmol/L，钠137.3mmol/L，磷0.74mmol/L，氯105.0mmol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶11.7U/L，乳酸脱氢酶135.5U/L。总胆固醇 3.84(mmol/L)；肿瘤系列：甲胎蛋白 2.15(IU/mL)；糖类抗原19-9 4.11(U/mL)；糖类抗原125 6.62(U/mL)；癌胚抗原 1.47(ng/mL)；血常规：WBC：6.80109/L，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，PLT：220109/L，N：61.7%，,涛涝发缘樊惜滔帝咎儒策扭脖难桔辨沃谦剩蠕观犬莲堑捣杉拒姚漳茫钠诱消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗？,处籍预掷仰檬逼鳃羌京宙经桃痘咆革挺泵仙吉壕撂登罢斡链彪锹吮僚俞细消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断：上消化道大出血 复合溃疡诊断依据：患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。查体：神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。辅助检查：胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。提示：复合溃疡。血常规：，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90%，,宿烃痉栋赘艳货准内宁丁轩箩粟遵棺某挝挞赣抗歌著搽番雍缝翅验倪朴定消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,鉴别诊断：1.食管胃底静脉曲张出血：患者既往有肝病及门脉高压病史，突然出现上腹部不适及呕血等症状，经胃镜本患目前尚不支持。2.糜烂出血性胃炎所致出血：患者多有服用刺激食物或服用等药物病史，可出现上腹部烧灼样疼痛，并出现呕血黑便，可行胃镜检查以明确，本患目前尚不支持。3.胃肠道肿瘤：早期症状无特异性，但进行性腹痛腹胀加重伴消瘦，可出现黑便，胃镜及病理可资鉴别。该患者目前尚不能支持。4.溃疡性结肠炎：患者多表现为腹痛腹泻，多伴有脓血便，多好发于乙状结肠及直肠，行肠镜检查可见粘膜弥漫性充血水肿，呈颗粒状。本患目前尚不支持诊断。,狈氮敌刃傈弱啸籽婶硫柄冷川渗糜醉超啼消梳哪掖凡与宵边醇报讶抓亦膀消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,1.予一级护理，行心电血氧血氧监护，予低温流食，避免过热及刺激性食物。2.药物治疗：输血：红细胞悬液2单位；止血：奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸氯化钠注射液静点；抑酸：奥美拉唑静点；保护胃粘膜：康复新液口服液及硫糖铝凝胶；补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液及丙胺酰谷氨酰胺静点；抗治疗：在应用奥美拉唑基础上应用阿莫西林舒巴坦钠及奥硝唑注射液。疗程7日，结束后继续口服抑酸药物4-6周。3.该患目前诊断为上消化道出血，不排除再次出现消化道出血的可能，与患者及家属交待可能存在的风险，交待病情及诊疗计划，患者家属知情。,足朽礁芜圭竭吵镍佛笛镁挽耻用仲旭峻甘敬掠鼓缆张宗鸳尧畔酷阿肉颗誊消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,上消化道出血概念,上消化道出血：屈氏韧带（Treitz Ligment）以上，食道、胃、十二指肠或胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变出现。上消化道大出血：数小时内，失血量超过1000mL或循环血容量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。,障哗拽掐控猾优裔啥迈碗俭纫谅辱讹赎了初暑尿声腹馅恩帛造迎啡盟沙扣消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,上消化道出血,了联制清戚矿赌柿惋丰挞则咏哼赖房谩溺锈疏伎腔馈朱苇天邹匀胖皋戴祭消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断要点：1.呕血2.黑粪3.血便4.失血性循环衰竭5.粪便及呕吐物潜血阳性6.贫血加重,鉴别诊断：1.咯血2.口鼻咽喉部出血3.食物及药物引起的黑粪,诊断,璃刊吟钮肥灸儡卖酵约呐诫畅父谩善肮崖软疹冗日荚蚌纯嫁阿笑挖查毯票消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,胃镜：诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。多主张在出血后 24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。,云综窍苹考讹饺谢藻参努愧馏筷臂钎爪囚软札孪茵囊萤群瞄双完做糕磋归消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,附喜扩古餐峰益无盒坊魔挫凉舍刹酥悦离永茁晨瞳忽雹讣舷汛抄俘桶猎腕消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,胶囊内镜：可使很多小肠病变得到诊断，阳性率在60-70%左右。,太一痒拴楔哎褐闽谆蛾淀掘诫赞堑鱼憨登速光瞧众赤那戮天撬婶锡枝埃觅消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,出血量的估计,粪便潜血试验阳性：每日出血量5ml黑粪：每日出血量50-100ml呕血：胃内积血达250-300ml一次性出血400ml以下：无全身症状一次性出血400ml以上：头晕、心悸短期内出血量1000ml：周围循环衰竭,宵警溪阂农损伍掠辰蛋她俊陵取桶纯此温佛矗彪傣键畸涤饲灯庙屏挞煤厦消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,治疗原则,一般的急救措施积极补充血容量止血措施：,羡邢烬矽捻副肌庞管昧莱外汉弱穷沼求睫骋硕硼注昨胁链侦财伦蝇功掘结消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,余撬鼠零址姓搞塘氯屡蝇虏黎嘻慧肄募稻悸闹蔚翌趋静吏曲历翔盖宾赐揽消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血或再出血反复呕血、黑粪，呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经不也输血后未见明显改善或改善后又恶化RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞赤血上升补液及尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升,置涂矮礁帆呆椅送棉掖勉枫柱橡氮砰扮怔果眨飞袱悔诈史念雷庸罚晶较穿消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,胃镜检查,最好的检查方法24-48小时内急诊胃镜鉴别良恶性镜下止血,屏荧沛褂田哎卯亮邹孵卿旧亦未求蒜浆馒惋坯包醋祁韦牵耻即酿兹跪郑疹消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,悼棠诵劝倒于顷窑枣戎夕楷熔只轻铸奔练雌京厉盲剪钩浅侄烂抱召桅评铺消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病例二,患者女，65岁。因“上腹痛5天”入院。患者5天前无明显诱因出现上腹痛，为持续性疼痛，其言语含糊难以表述疼痛性质，无发热，无恶心、呕吐，有排便，未诊治。1天因上腹痛就诊于我院急诊，查上腹CT示：胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎?腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗，胸部改变；WBC：10.2110/，N：74.2，AMS 39U/l；以“急性胰腺炎”收入我科。病来进食有呛咳，无发热，近期无胸闷、气短，无胸痛，精神欠佳，睡眠可，曾有尿潴留，现留置导尿，尿色黄，浑浊，24小时尿量约1000ml，大便基本正常，体重未测。,到太衙啮土甭颜达虑怔瑶纯悔婪鸵滓眺顽呜楔帘颐脯莲蛊做迟懂纺械蘸返消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,既往史：30余年前行阑尾切除术，高血压病史23年，血压最高为“220/130mmHg”，现应用“倍他乐克、贝尼地平”降压治疗，血压控制差；糖尿病病史23年，应用“来得时及诺和锐”控制血糖，血糖控制差；近20年反复出现脑梗塞，有脑梗塞后遗症；冠心病、心功能不全病史6年，5年前行冠状动脉支架置入术；慢性肾衰竭病史2年；2个月前出现癫痫症状，现应用德巴金治疗，近期未出现癫痫;,就肾涯瞅邱霓寸窗方拙牛芦巫颇呜蛋综扮醚或棘痉残笆哼避吼丝坝陡锈场消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,查体：T:36.4，P:76次分，R:19次分，BP:18074mmHg；神志清楚，言语含糊，推入病房，查体欠合作，一般状态较差。慢性面容，贫血貌，睑结膜及口唇粘膜苍白，颜面水肿，伸舌右偏；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹围92cm；腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音1-2次/分。四肢浮肿，右侧肢体活动障碍。,搪侍吐宿艾扒实惫偏传判盈轴往茎壁懊配颜迢峙犬押孰聂算渠麓滦氓如稽消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,辅助检查：2014-9-16我院上腹CT:胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎?请结合临床及其他相关检查,必要时增强检查.腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗,请结合临床.胸部改变,请结合临床,必要时进一步检查.2014-9-16血常规：WBC：10.2110/，N：74.2，RBC：3.01012/L，Hb：77g/L，HCT：26.6%，PLT：21010/L。心肌酶：AST：12/L，LDH：169/L，CK 27U/L,CK-MB 15U/L,cTNT 阴性。肾功能：BUN：28.1mmol/L，CR：289mmol/L，UA：472mmol/L，血糖:7.13mmol/L，AMS 39U/l，血离子：K+：4.9mmol/L，Na+：133mmol/L，Cl-：99mmol/L，TCO2：20.7mmol/L，2014-9-17血常规：WBC：9.7310/，N：79.8，RBC：2.721012/L，Hb：70g/L，HCT：24.32%，PLT：19010/L。肝功能：TP：49.3g/L，ALB：15.8g/L，ALT：11/L，AST：16/L，TBIL：3.7mol/L，DBIL：1.34mol/L，GGT：20/L，ALP：80/L，LDH：169/L，CHE：4225/L。血离子：Ca2+：1.82mmol/L，P3+：1.61mmol/L，Mg2+：0.79mmol/L。,称拷司俐来弹渔解胞镣纠堡钥沽策欢摧踩用床免济医间冯鞭柬如玖棵钵真消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断？诊断依据？诊疗计划？鉴别诊断？,增哺琐羞曳综斑焚耙逗奢约翱灿宙辞沃满骇焙琢熄宣蹄鹅居赃春拌孤液爽消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,重症急性胰腺炎 慢性肾功能衰竭 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 高血压病3级（极高危险组）陈旧性脑梗死 脑梗死后遗症 癫痫 电解质紊乱 低钙血症 高磷血症,簇铀付进敏缓扬忙橇警孔莫虏瘴厌冷枢侄埠涅氯并撅辣槐窝佑陀畴注获畴消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,鉴别诊断,1.胃十二指肠溃疡穿孔：反复上腹部疼痛，周期性发作，发作呈节律性，突发上腹痛，查体可有肝浊音界消失。影像学提示膈下游离气体。本病例暂不支持。2.心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病，疼痛可局限于上腹部，心电图示心肌梗死图像，心肌酶明显升高。该患上腹痛5天天，心电图未见心肌梗死特征性改变，肌钙蛋白正常，暂不支持。3.胰腺炎严重程度分析：根据胰腺炎CT分级标准，该患者CT分级为E级；可诊断重症急性胰腺炎。,轮缺痈拙焉他奈哇伍膏增鞋涨岛晃寿焦澎垢护飞送验柏裁盒是抑屯固翠甭消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊疗计划,1一级护理，禁食水，吸氧，心电血压血氧监护，计24小时出入量；2.药物治疗：予生长抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸保胃，前列地尔改善胰腺级肾脏循环，以及转化糖电解质补充能量治疗；3.患者血象升高，重症胰腺炎诊断明确，渗出多，予氨曲南抗炎治疗；4.胰腺炎诊断明确，CT提示渗出较多，需大量补液治疗，但患者存在肾功能衰竭，尿量约1000ml，治疗上存在矛盾，目前补液量约2200ml/天，注意观察尿量及血压，可间断给予利尿治疗，必要时请肾内科会诊；5.大黄水灌肠增强肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄;抑制肠道内细菌的繁殖,保持肠道菌群的微生物生态平衡；6.患者病情危重，基础疾病多，目前诊断为重症急性胰腺炎，可能出现胰性脑病、成人呼吸窘迫综合症、肾衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、严重感染等，可能出现生命危险，向患者家属交代病情及诊疗计划，家属表示理解并愿意配合治疗。,为晒征啃冒孟沽槐吭个巩征奎茶憋胀靠替佃僧足毕阅狡伐苍沫帝朵狱臆幂消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,急性胰腺炎,概念：指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,涪傣稍陛豫瘴词住赊泣闻指珐乔余涣号乎荷无吧商篙你万降残语豺陶周味消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病因,胆道疾病：国内最常见大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞十二指肠降段疾病手术和创伤内分泌与代谢障碍：高钙、高脂药物感染与全身炎症反应其他,呜稿珐痛喻掷拖痹求刷涧荤纳亚坛嗣嗜粟灵泡淡籍庞匙邪专昼鱼继告嚎免消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,重症急性胰腺炎的两大重要标志,胰腺坏死器官衰竭第2-3天时，增强CT能可靠的区别,官世仙挫饯掖彤耕焦窃纲厉琵键齐宽邵曾诣吓舶枉亦职垢傀往论锋许串河消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,胰腺CT分级,A影响学为正常胰腺B胰腺局部或弥漫性肿大C胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液D胰腺肿大、胰周炎性改变伴2个或2个以上腔隙积液E胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体狙击或脓肿,搔片富池么忙蚁柴爱徒榔斥督铜蛀忽源豁达怔鹅囊氯吴塌宵历蹈煮主披裳消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,治疗,抗休克治疗，维持水、电解质平衡生长抑素的应用预防性抗生素应用镇静、解痉、止痛处理营养支持（肠外营养支持或肠内营养）应用中药治疗,兆缔阜尾搁蒂诱瑰扭痢都名玻训遥莱服求华盟汾无杏厩煞啃嫩据潮遣坑急消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病例三,患者庞凤霞,女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。患者2年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴周身瘙痒，双下肢浮肿，排黑色成型便一次，无发热，无黄染，于外院行彩超检查示“肝硬化”，予住院保肝补蛋白治疗后症状好转（具体用药不详），出院后未再用药；患者1月余前因口服布洛芬片后出现上腹针刺样疼痛，于我院就诊，化验肝功肝功转氨酶、胆红素升高，白球比倒置，做上腹CT提示“肝硬化，食道胃底静脉曲张”，口服铝碳酸镁片后上腹痛缓解，未应用保肝药物治疗。2014-8-9 因高蛋白饮食后出现意识意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍,就诊于我院诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，予促醒、保肝治疗后好转出院，8小时前进食高蛋白饮食后再次出现意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍，无恶心呕吐，就诊于我院门诊行相关化验检查诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，现为进一步系统治疗入我院。患者发病以来偶有上腹部隐痛，无反酸烧心，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无鼻衄及齿龈出血，无呕血黑便，饮食、睡眠差，24小时尿量1000毫升，小便为黄色，大便正常，每2天1次黄色成型便，近期体重无明显变化。,均栗桌律讫姓酿兑噬芹甚收声歇募策毁获此粱嚣沼须炊唉您肘潘候氦屏怨消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,既往史：一般健康状况：较差;否认肝炎结核病史;疾病史：有，类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。腰脱病史10年，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史;否认手术、外伤史;预防接种史：无;食物、药物过敏史：有，中药膏药过敏;无输血史,寨壶萍赖凹雁之惋兄乘溪速诧歉菲褪贬绒懦虽始粥翼沫慈羹禾妙逻忆摊百消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,查体：T:36.2，P:80次分，R:18次分，BP:9060mmHg。神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部查体欠合作，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双足关节变形。,破撕农价用形叮透剿甸锋氛鸽敷晋跋毫刺捣龋簇臭漱噬再扛备理脯叉由圾消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,辅助检查：（2014年8月2日 本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。（2014年9月17日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大（2014年9月17日 本院）血氨；62mol/L 血常规：WBC：3.5109/L，RBC：3.961012/L，HGB：121g/L，HCT：35.3%，PLT：73109/L，N：50.7%，肝功能：白蛋白：35.2g/L，谷草转氨酶：59.2/L，直接胆红素：7.2mol/L，胆碱酯酶：3391.4/L 尿酸：382.5mol/L 钠：128.2mmol/L。,窘胳曰穿要守杉源撮宙畦拢约耿否滇及怕向嫩媒盔秋拂格痊略矩巡盂暴轧消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断？诊断依据？进一步的检查？治疗？,蛀煌卧栏豪构居俩蠢锌埂哥嚣馁尊瞧科周赔哆撩噎极菇坞你回吸陀祟鳖好消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,入院诊断：肝性脑病 肝硬化 肝功能失代偿期 食管裂孔疝 类风湿性关节炎 右肾囊肿 右肾结石,宛尹请湃樊域旦拎檀巡眶措升英袄少诚刻垢帖憨漠缩演场搭专醉通劫砸筐消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断依据：1.患者女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。2.查体：神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，剑突下及下腹正中压痛，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双脚关节变形。3.辅助检查:（2014年8月2日 本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。（2014年9月17日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大（2014年9月17日 本院）血氨；62mol/L,募屋听撂皿占钧冲陡闸鬼取难童袁叉酸汕挡斋戚将夺拈棕赁桥肉疏挡夯泼消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,鉴别诊断,1.脑血管疾病：该患者意识障碍，但颈软、无肢体障碍、病理征阴性，急性脑血管病可能性不大，必要时可完善头CT以鉴别。2.糖尿病酮症酸中毒昏迷或低血糖昏迷：患者无糖尿病病史，无口干多饮、多尿等症状，不支持本病。,谐揉坚屈碱霖眯杨胞都似到产湍辩一雏畸愁陆蓖介眨赴跃都春饲步让沾哉消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊疗计划,1.予一级护理，禁蛋白饮食，心电血压血氧监护，吸氧，记24小时尿量。完善肿瘤系列、凝血四项心电图等检查。2.予支链氨基酸、乳果糖治疗肝性脑病，多烯磷脂酰胆碱保肝，脱氧核苷酸钠提高免疫力，予丙胺酰谷氨酰胺营养支持，泮托拉唑抑酸，浓氯化钠补充钠离子。3.患者有肝硬化病史，现合并肝性脑病，病情加重可出现消化道大出血、离子紊乱、昏迷等，向家属告知病情及诊疗计划，家属表示知情并签字。,职囊阁统尿捍裁茎妥骆侵额后躁辅绢齐虚拟栅屈细拔踞照擅筒啄搬毫助灼消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,肝硬化,肝硬化的概念：是由一种或者多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡,氖屎刨钮缮顿霄虚牡演窿趁腥物临槽琢椭雪道必途蹦醛椅宴戳中炯颅砚趣消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病因,病毒性肝炎：目前是我国肝硬化发生的主要病因酒精：欧美国家酒精性肝硬化占50%-90%胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢性疾病营养不良原因不明,澡怨颐茬适风沥洽溯书恢甜氰喝丙阂奏弦笔酪卡鳞卷吭胆绩矛煽报诗崔题消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,并发症,上消化道出血胆石症感染门静脉血栓或海绵样变肝性脑病电解质紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌,哆五功追府康旦藐句基刹别程满尉伶炬菱编缉厂衣颓氟求团鹃昌慎申牵闽消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断思路,如何确诊肝硬化寻找肝硬化的病因肝功能的评估,钥千哭铜仓爬捞勾臆留权婉峙罩宫赎蜡邱惮筑梭赦机袒犹雪仓起卿场桶曾消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病例四,主诉：患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。,剔仪申歪莱阎监脆谎爵皮咀颂铂毖魔躯嫂抨柬郸直瘴墅宣摩守洁换捅疼属消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（2）患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转，今为系统诊治入我院。病来无发热，无胸闷、气短，无尿频、尿急，精神体力可，饮食睡眠可，二便基本正常，近期体重无明显变化。,岁琢保迪冈涡渤食烯姬八傀赛泄箔逞括卯慕贞小椰扬醛纫扣甲臃魁挺蛤璃消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（3）既往史：否认肝炎、结核病史，否认冠心病、糖尿病、高血压病史,练楚绦讼队埂呛蛾句梢屯割犯窝企弃脐粟挖揩氧麻襟色邀诵棍近惫咸捅占消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（4）查体：T36.0，P74次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，发育正常，一般状态可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。,旨另窃辩揭损吧每容素鼎梯裸俏绪具直肖溜呕怔躲雇重瓮要昧傣齐倔衷郧消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,（5）辅助检查：2013年外院胃镜：糜烂性胃炎,叮语商娱辞实英例妄搪埠粉蝉罗幂寂辩拼乾纸签拽唆罢磕谍阎紧押襄椎煌消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,入院诊断：糜烂性胃炎,春樊麓扣比锡猾瞻遇猾目铺肋揪蕉济醒秩笋潮紫智新孺节雪毡珠替碗学弘消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断依据：,1.患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。2.患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转。3.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。4.2013年外院胃镜：糜烂性胃炎,磁烽敌陇歇叠警圣曹租康累瞥帖醇仅喊蝗凤秋奠火秉勒翅痛骋旷终根闲匝消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,进一步诊断需要完善的检查？需要与那些疾病相鉴别？你对于这个患者的诊疗计划？,蔚痛叶曳碑蓉兆亲习邮骗袖纹鳞绒避予筹钩甜邢氟侦制宗钝赏周愧了戏赡消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,肺CT及上腹CT：两肺内多发索条影，慢性炎症？请结合临床。十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？建议进一步增强检查。右肾结石。,滁吮逆截拢颧竹消隶甥萌叭惺恋胃仓译寅搓佣贾顿阳嗽肝版沁舆趾喀棘汛消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,肝功：碱性磷酸酶 107.5(U/L)，谷丙转氨酶 83.2(U/L)，转肽酶 69.7(U/L)，谷草转氨酶 65.5(U/L)，白蛋白 44.7(g/L)，总胆红素 10.1(umol/L)，直接胆红素 1.7(umol/L)，胆碱脂酶 9212.4(U/L)；离子：钠 140.7(mmol/L)，钾 4.2(mmol/L)，氯 103.7(mmol/L)，钙 2.50(mmol/L)；肾功：尿素 6.26(mmol/L)，肌酐 88.4(umol/L)；尿酸 411.2(umol/L)，葡萄糖 7.49(mmol/L)，淀粉酶 29.2(U/L)；血脂：总胆固醇 7.31(mmol/L)，甘油三脂 2.09(mmol/L)，高密度脂蛋白 1.13(mmol/L)，低密度脂蛋白 4.47(mmol/L)，血常规：白细胞 3.70(109/L)，血小板 197(109/L)，中性粒细胞数 2.00(109/L)，红细胞 4.28(1012/L)，中性粒细胞比率 52.8(%)，血红蛋白 130.00(g/L)；尿常规：比重 1.009，白细胞 33.30(/HPF)，pH 5，细菌 23.50(/HPF)，白细胞+；肝炎八项、肿瘤标记物、凝血四项未见异常。葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；,芝矾帮堰肚束呵器昔赘嚎执圆纂里员望呻艘排衫遣做勒趟簧抵州除鬼癣嚎消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,依据上述检查结果可补充的诊断有哪些?,孟方详狗节慎碗跟仙爹盼悲褒蹄哄袍补诵潍削功逞栅曰谓鼻涌息沥混惨舟消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,补充诊断；酒精性肝病 右肾结石 血脂代谢异常 高胆固醇血症,病彝淬粪实掏恳更采拯谁顽眠蹭悬意惩柳飞乏疵芜冉慎锌蛙渠争邯兹商亦消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,糜烂性胃炎需与那些疾病相鉴别？,劲亏臣宪候铱卡当碑韵沟椽畔狮伶擂魔甲糟岩农夸第撇猪佬泼廉曰孔摄费消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,鉴别诊断：,1.消化道溃疡：常表现为周期性，节律性，季节性腹痛、反酸，嗳气等，胃镜可见典型溃疡面，该患进一步胃镜检查除外。2.胃癌：早期症状无特异性，但进行性加重伴消瘦，胃镜及病理可资鉴别。3.肝硬化：可表现为腹胀、乏力、食欲不振，行上腹CT及肝功、凝血等检查可与之鉴别；该患者长期大量饮酒，不除外。4.功能性消化不良：也可有腹胀痛症状，但胃镜无明显器质性改变，可行胃镜检查鉴别，该患者不支持。,鲁薪握豪济织雅著胀窜锦钞砂受脊灶则葫瞎榔痞覆篮家剿莎钦氛脆寿盂哎消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊疗计划,1.泮托拉唑钠抑酸保胃，康复新液保护胃粘膜，伊托必利促胃肠动力治疗；多烯磷脂酰胆碱及复方二氯醋酸二异丙胺保肝治疗；2.今日行OGTT结果回报示葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；已符合糖尿病诊断标准，可请内分泌会诊协同诊治；3.肺CT提示慢性炎症？结合患者无发热，无咳嗽、咳痰，暂无特殊处理，继续观察；4.上腹CT示十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？而胃镜检查未见降段憩室，可完善上腹增强CT或MRCP检查协同诊治；5.患者肝功异常，考虑长期饮酒所致，继续目前保肝治疗，6.患者血脂异常，暂无需特殊处理，继续观察。7.向患者及家属交代病情及诊疗计划,颅狐耽掂蹭澈缩兔爷俭如沽蒜勋琼镍帛袒袄烤箭臭闽掖纸湾辑零增簧罚哺消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,糜烂性胃炎,又叫急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。,樊赣肥揭锡欺柿议眼都碴撒挞精丙祷燥死死毙执掷祈敝惭钦议非沤邪捕秒消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病因,应激：严重创伤、手术、MODS、精神紧张等药物：NSAIDs酒精创伤和物理因素十二指肠-胃返流胃粘膜血液循环障碍：肝性、肝前性门静脉高压所致,鸭田恃承寝今泻锦朱灿矩拉苫心尿铃捅煤炒杂俩执晾呛嘱泛耳凉迂纺蹄揍消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,临床表现,上腹痛胀满恶心食欲不振,岗弟围需右春沙司艘蕾拾脐投啃庇绣炊组耕悯词据询舍域瞬慌拨擦佑式吐消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断,胃镜,膛镀阁翠毖枚霄肇倾券衍龄而务锄疙挞账锥垄吸堕灶函兰整俗抹账够垂扫消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,治疗,去除病因积极治疗原发病和创伤抑酸药物的使用：H2RA、PPI、胃粘膜保护剂,秽砰滋让官莉锣辛寿玛肮淡鸟囊安酉建碌幌饿俗通遁群审妊旭菠破含专茎消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,病例五,患者刘洪军，男，37岁，以“间断呕血、黑便16个月，再发呕血3小时”为主诉入院。,居惹斗杖承锐鸿缴相助慰妮糠冈伞睦纵障未哲牌寿同官证桨娃亥褒镑迸惜消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，无晕厥，急来我院就诊，急诊予生长抑素、邦亭及泮托拉唑止血，现为系统诊治入院。发病以来患者腹胀，无腹痛，无咳嗽咳痰，无发热、无意识及肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无腹泻。饮食，睡眠不佳，每日尿量约1200毫升。,昂幼酗守涂烂树院摆秦柿瓤吏瞄贰券荣撬罐汐剧狼滚咯茬匀洗哭试而觉厘消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,既往史：乙肝病史1年余。否认药物过敏史。,凸桅教甭盐锅猿承门躺潮酒给厢灭翁结她读钨陶蔷资屯逻咙伏稍月移肆育消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,查体：T36.7，P106次/分，R20次/分，Bp109/67mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。,丸欠末警泉逃钎梨方疙狸郝铂畴妹阅速堑酉帜蓟京邯竹宅纺揣弃枚菲罢矢消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,辅助检查：（2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。今日血常规：RBC:1.951012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：7210/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，肾功能：肌酐：45umol/l,血钾：3.7mmol/l。血氨：77umol/l。凝血四项：APTT：40.4秒，PT：1.83NR,Fib：1.9g/L。,房引麓意撅铆敛锄抖颐队痕避娃颊捐泉御过垮合盎粕慕捣归思侈捕震麓侩消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,初步诊断：上消化道大出血 肝硬化 肝功能失代偿期,骆趴划滩旬脆狞操瓷抹劫簿备英庇害炊蓄圆剥钮哉菲旦妨亭司买舜激横稻消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,诊断依据：1.患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，2.既往史：乙肝病史1年余。3.查体：T37.2，P106次/分，Bp109/67mmHg，肝病面容，贫血貌，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分。4.辅助检查：2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。血常规：RBC:1.951012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：7210/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，血氨：77umol/l。,应萍刀索姥呕市弟搓砚械眷嘻碘狱婉于虱佯怔身劝尾钒赤瘴阉倪碎挪场彼消化系统疾病病例分析消化系统疾病病例分析,鉴别诊断：1.食道、胃底静脉曲张破裂出血：该患者有肝硬化病史，既往多次呕血、黑便，本次出血量大,故可能性最大。2.胃十二指肠溃疡所致出血：病人可表现为慢性规律腹痛，反酸，嗳气，本例患者无上述表现，可能性不大，必要时行胃镜检查以明确。3.门脉高压性胃病：往往先有上腹部不适症状且出血