2023年ICU机械通气患者的镇痛、镇静策略（全文）.docx

2023年ICU机械通气患者的镇痛、镇静策略（全文）在重症加强护理病房（ICU）需要机械通气的患者通常会面临约束制动、气管插管、穿刺等情况，易致患者发生应激反应，进而造成血糖升高、心动过速、代谢增加、耗氧量增加，干扰疾病诊断，也会降低治疗依从性。因此，临床应将镇静、镇痛治疗作为ICU患者的常规治疗，以减轻疼痛和不适感，提高患者治疗依从性。康迅网有幸邀请到解放军总医院肖坤教授就ICU机械通气患者的镇痛、镇静策略进行分享，以供临床参考。一、机械通气镇静、镇痛的目的和意义1 .消除或减轻患者疼痛不适感，减少各种应激刺激及交感神经系统的过度兴奋。2 .减轻器官应激负荷，维持机体内环境稳定。3 .改善睡眠，诱导遗忘，减少消除患者在ICU的记忆。4 .减轻消除患者焦虑/澹妄等，防止患者无意识的行为干扰治疗。二、机械通气镇静、镇痛的理念坚持在以患者为中心的镇静、镇痛理念一一eCASH指导下开展相关工作。在镇痛的基础上，坚持以目标为导向的浅镇静策略。 e早期 C舒适化 A使用镇痛 S最小化镇静 H最大化人文关怀误区1 .对浅镇静或给予最小化镇静药物治疗理念存在错误认识。2 .接受浅镇静机械通气患者，出现严重不舒适感受的患者比例增加，澹妄发生率升高，甚至会增加患者自行拔管的风险。三、机械通气镇静、镇痛的原则1 .恰当的镇静应以充分的镇痛为基础。2 .镇静计划的实施应个体化。3 .可靠的镇静深度监测是恰当镇静的重要保证。1 .实施镇痛和镇静之前严密监测患者的基本生命体征，制定最佳的个体化治疗方案。2 .药物联合使用，通过不同机制和不同的给药方式，使治疗作用相加或协同，不良反应降低。01、KANGXUNWANG镇痛1疼痛的评估与检测（1）推荐ICU常规进行疼痛评估（强推荐，中等证据质量）。（2）疼痛评估方法的选择。建议可自主表达的患者应用数字疼痛评分表（图1）。不.fir<*fi图1数字疼痛评分表接受机械通气且能自主表达的患者，数字疼痛评分表具有较好的疼痛评价能力。对于不能表达，但具有躯体运动、行为能力可观察的患者，行为疼痛量表（表1）和重症监护疼痛观察量表（表2）对疼痛评价具有较高的可信性和一致性。表1行为疼痛量表项目1234I面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管）完全能耐受呛咳.大部分时间能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟W3次min且每次持续时间W3s呻吟3次min或每次持续时间3s咆哮或使用1"哦哎呦-等言语抱怨或屏住呼吸表2重症监护疼痛观察量表观察指标描述评分面部表情未观察肌肉紧张自然、放松O表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼脸轻度闭合扮怪相2木动（并不代表不存在疼痛）无体动O身体运动缓慢、谨慎的运动.碰触或抚摸疼痛部位.通过运动寻求关注保护性体动1拉拽管道.试图坐起来.运动肢体/猛烈摆动.不遵从指挥令，攻击工作人员烦乱不安2肌肉紧张（通过对被动的运动不作抵抗放松O被动的弯曲和对被动的运动动作抵抗紧张和肌肉僵硬1伸展来评估）对被动的运动动作剧烈抵抗,无法将其完成非常紧张和僵硬2无警报发生.舒适的接受机械通气耐受呼吸机或机械通气OXi吁HR矶叼服警报自动停止咳嗽但是耐受1应H不同步：机械通气阻断.频繁报警对抗呼闲卡吸机2用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声O叹息、呻吟叹息、坤吟1喊叫、啜泣噱叫、啜泣2总分0-8注：总分3分提示疼痛2镇痛药物的选择阿片类药物一一临床常用镇痛药ICU非神经性疼痛患者，建议首选阿片类镇痛药物（表3）。表3常用阿片类药物同片类药物起效时间半期AXM维持腿不良反应芬太尼l'2mm27h03555gkg0.7-10g(kg)比鹤更少的任*压,累积行肝解吗埠SlOminXh27mg2'3Omg累计瞄存肝朋茶有一定的组织胺械瑞芬就l-3mm务IOmIll05'1.0gO.O2).15,kgmm)没有肝蹦害,如果MB0理想体配v01mm)使用嬲体计算1-3min784mb左右0255gkg02),3g(kg腿个体断性蚁，分布半驯配代谢体重年衰期长,长帔舸健增加机KM购3镇痛评估(1)镇痛治疗目的为减轻机体疼痛不适导致的过度代偿性做功功耗，保护器官储备功能。(2)密切监测镇痛效果及呼吸循环功能，避免镇痛不足或过度。(3)镇痛评估及预期目标：对于自主表达患者：数字疼痛评分目标值4分；对于无法表达、运动功能良好、行为可观察：行为疼痛量表，评分5分或重症监护疼痛观察量表3分。02、KANGXUNWANG镇静1镇静程度(1)建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施个体化镇静策略。(2)器官功能相对稳定、恢复期或保留患者自主活动或肢体主动康复的患者，建议给予浅镇静，可减少机械通气时间和住ICU时间。(3)对于疾病急性应激期器官功能不稳定的患者(急性呼吸窘迫综合征早期镇静、肌松、肺复张甚至俯卧位通气；机械通气严重人机不协调；严重颅脑损伤；癫痫持续状态)，宜给予较深镇静保护器官功能。2镇静药物选择推荐意见：建议在危重、机械通气的成人镇静时，首先考虑使用丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮草类药物（条件性推荐，低质量证据）。丙泊酚”.右美托咪定3项随机对照试验的数据显示，二者中没有表现出拔管时间的差异。其中一项随机对照试验（PRODEX）显示，在镇静停止后48h的单一时间点，右美托咪定澹妄发生率降低，患者可更有效地沟通，心动过缓或低血压两组差异无统计学意义。但深镇静（有或没有神经肌肉阻滞）时，右美托咪定可能不是优选的单一镇静剂。指南专家成员判定两组理想和后果是平衡的，因此这两种药物都可以选用。五.机械通气镇静、镇痛治疗的并发症及处理1.澹妄澹妄是镇静药物最常见的并发症之一，预防和纠正各种可能导致脑组织灌注损害的因素，丙泊酚或右美托咪定可有效减少ICU谣妄发生。2.ICU获得性肌无力苯二氮草类药物和神经-肌肉阻滞剂是导致ICU获得性肌无力的重要因素，阿片类止痛药物和短期使用肌肉松弛剂、早期肌肉康复训练及营养支持等有助于肌无力的预防及恢复。3 .低血压对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，苯二氮草类药物、丙泊酚，以及右美托咪定均可导致低血压。因此，需要根据患者的血流动力学变化调整药物，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物。4 .呼吸抑制丙泊酚和苯二氮草类药物均可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此，在病情允许的情况下尽可能使用浅镇静。5 .消化功能异常阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。应配合应用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物等措施，可减少上述不良反应。