2023中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识：总论（完整版）.docx

2023中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识：总论（完整版）摘要儿童血管炎因缺乏特异性临床表现不易及时识别、治疗和疗效评价也相对困难而严重危害儿童健康。文章主要讲述儿童血管炎全身症状和器官受累特点，强调血管影像学或组织病理学检查是诊断血管炎的主要依据，治疗包括诱导疾病缓解和预防疾病复发，建议用儿童血管炎活动评分评价疗效，以期改善血管炎患儿的预后。关键词血管炎；诊断；治疗；儿童通信作者：吴凤岐，电子信箱：儿童血管炎是严重危害儿童健康的常见风湿性疾病，因临床表现缺乏特征性、多数血管炎无特异性实验室检查方法导致诊断困难，迄今为止国内大部分儿童血管炎缺乏诊断和治疗的共识或规范，为此中国医师协会儿科医师分会儿童风湿免疫学组组织儿科风湿免疫专业医师，依据自身临床经验并结合国内外相关文献，对儿童血管炎诊断和治疗达成一致意见，并共同撰写中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识，以推动国内儿童血管炎诊断和治疗的不断进步。本文为中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之一一一总论，将总体概括儿童血管炎的诊断与治疗。1定义和分类血管炎是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各类血管和多个器官。血管炎可分为原发性血管炎和继发性血管炎，后者指继发于感染、恶性肿瘤、药物和其他风湿性疾病等。儿童血管炎分类主要基于临床表现(单器官与系统性血管炎)、受影响血管大小(小、中、大)和组织病理学特点(肉芽肿性与非肉芽肿性)。2005年，欧洲风湿病联盟(EULAR)-欧洲儿科风湿病学会(PReS)制订了第1个针对儿童的血管炎分类标准(见表1)1此标准在1398例患儿中进行了验证，其敏感度为89.6%100.0%,特异度为87.0%99.9%,与ChaPelHill共识会议系统性血管炎修订标准(2012)2相比较,其不包含巨细胞动脉炎。«1欧洲风湿病联我(EULAR卜欧洲儿科风湿病学会(PReS)儿第11管炎分类大IlW炎Teli.y*u动脉炎中11管炎儿收站Iy性多动A*炎(PoIywlEli*n<><k>*.PAN)皮肤多动收炎川崎病(IGniaMkid&axr.KD)小曾炎肉芽肿性W与5ncr's肉芽肿ChUtXMnuo燎令IiE靠肉芽肿性网下多IiI管炎(n>H>Mof>icpol)angiilin.MPA)过敏性紫修(IlElIeh-Sch<mlrinPUrPUra.HSP)孤立性皮肤白填Iltt破碎性机管炎低朴体画症?麻疹性血管炎共他1怔炎门富轶i(Rrhcrl'*dier.HD)爆发FiB染(如乙W肝炎郴其性PAN)、肿病和荷物的*饯炎.包括过地性Ita管炎结蹲用识辆相关性"炎孤立性中枢为”系统管炎CnganX蟀合征来分类的融管炎在ChapelHill共识会议系统性血管炎修订标准(2012)2中已将Wegener's肉芽肿命名为肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitiszGPA)zChurg-Strauss综合征命名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA),过敏性紫藏(Henoch-Schonleinpurpura,HSP)命名为IgA血管炎(IgAvasculitis,IgAV),以下均用新名称命名疾病。2流行病学血管炎的流行病学特征有一定的地理分布、种族、年龄和性别差异。儿童血管炎总发病率为50/10万，其中IgAV和川崎病(Kawasakidisease,KD)最为常见。大动脉炎(Takayasuarteritis,TA)好发于亚裔人群而GPA和显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)则分别在东欧和南欧多见3-4。3病因和发病机制原发性系统性血管炎病因不明，遗传因素和环境因素可能在疾病易感性和发病过程中发挥重要作用。前期感染，特别是链球菌感染，与许多血管炎有关。免疫机制如炎症因子、自身抗体产生、免疫复合物形成和调节性T淋巴细胞功能障碍，也可能参与其中。单基因自身炎症性疾病也是易患血管炎的可能原因之一5,如慢性非典型中性粒细胞性皮肤病伴脂肪代谢障碍和体温升高(chronicatypicalneutrophilicdermatosiswithlipodystrophyandelevatedtemperature,CANDLE)综合征又称CANDLE综合征、腺首脱氨酶2缺陷(deficiencyofADA2,DADA2)和干扰素基因刺激蛋白(stimulatorofinterferongenes,STING)相关婴儿期起病的血管病(stingassociatedvasculitisofinfancy,SAVI)可有结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)样症状;Blau综合征患儿有大血管炎病变;A20单倍剂量不足（KaploinsufficiencyofA20,HA20）有BD样表现。4临床表现血管炎临床表现及严重程度与受累血管部位、血管大小、血管损伤程度和血管炎病理类型有关，多数为非特异性和非诊断性6。临床上对有持续不明原因发热、乏力、肢体疼痛、浆膜炎和急性期反应物增高等全身性炎症表现的患儿应警惕血管炎的可能。如出现原因不明的皮肤（紫瘢、溃疡、疼痛性结节、细小梗塞、网状青斑），呼吸道（持续加重的流涕、上呼吸道阻塞、鼻黏膜溃疡、鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、咽鼓管阻塞致听力障碍、咳嗽、咳痰、痰中带血、血氧饱和度下降），肾脏（肾性高血压、镜下血尿及蛋白尿），神经系统（头痛、运动和感觉功能异常、抽搐、意识障碍），胃肠道（腹痛、便血、肠系膜动脉梗死、肠穿孔）和心脏（心力衰竭、心肌病、心包炎）等病变时，更要考虑系统性血管炎的可能。在全面体格检查的基础上，需重点关注四肢血压、血管杂音（颈动脉、腋动脉、腹主动脉、肾动脉和骼动脉等部位），外周脉搏（有无和强弱），周围神经病变，甲裳检查和眼耳喉鼻检查。5辅助检查5.1实验室检查外周血白细胞、血小板可增高，血红蛋白可轻度下降,C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）常不同程度增高。出现肾脏损害时可有镜下血尿、蛋白尿和肾功能异常。有链球菌感染时，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度增高。免疫学检查包括抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）、抗核抗侬ANA）、抗可提取核抗原（ENA抗体、抗心磷脂抗侬ACA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、免疫球蛋白和补体等。间接免疫荧光法（UF）为ANCA筛选试验,依荧光显微镜下荧光分布特征将ANCA分为胞浆型ANCA（CANCA）和核周型ANCA（pANCA）;酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗PR3抗体和抗MPo抗体，为ANCA相关血管炎（ANCAassociatedvasculitiszAAV）特异性ANCA的确认试验。另外，可依据患儿症状、器官受累情况和鉴别诊断需要进行相应实验室检查。5.2影像学检查5.2.1血管造影（DSA）可显示受累血管狭窄、闭塞和动脉瘤形成，可发现较小血管（内径5mm,包括冠状动脉病变和血管重建,是诊断TA和PAN的必备条件之一。需注意在疾病早期、糖皮质激素治疗后和病变部位未被显示等原因，可导致DSA无异常发现7。5.2.2主动脉及主要分支的磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）MRA无辐射，可检测血管结构损伤（血管壁增厚、管腔狭窄/闭塞）和血管活动性炎症（动脉壁水肿、铳强化）。与DSA相比，MRA敏感性低，不能发现小动脉瘤或微动脉瘤，并有可能高估血管狭窄程度。5.2.3脑部血管MRLMRA累及中等血管和大血管的血管炎患儿或怀疑大脑血管病变时，应行此项检查。5.2.4血管B超可发现外周血管、颈部血管、腹部血管和肾血管病变，有助于血管炎诊断和评价疗效。5.2.5主动脉及主要分支的CT.CTA能显示较大的动脉瘤和血管闭塞性病变，但其辐射暴露以及不能发现小血管病变，限制了其在临床上的使用。5.2.6PET-CT和PET-MRlPET-CT可检测出尚无形态学改变的早期血管炎，是疑似TA患儿的替代影像学检查，由于辐射量大，不能常规用于监测疾病活动。PET-MRl无放射损伤，可用于儿童TA诊断和疗效评估。5.2.7心电图和超声心动图能明确有无心肌炎、心包炎、瓣膜功能不全、冠状动脉异常或心功能不全。中等血管和大血管受累时需做此项检查。5.2.8Tc99mDMSA肾显像检查肾实质有放射性核素摄取减少可间接表明肾动脉受累，如果既往没有肾脏受损的证据，应考虑有血管炎可能。5.2.9其他影像学检查B超（腹部、关节）、CT（头颅、鼻窦、胸部、腹部）、MRI（头颅、鼻窦、心脏、腹部）等检查，可明确器官累及情况和严重程度，也可排除感染和占位性病变。5.3 组织病理学检查阳性组织病理学检查结果有助于儿童血管炎的诊断,是多数儿童血管炎诊断条件之一。因PAN病变呈节段性分布，如活检组织无典型的病理学表现时，不能排除PAN,另外PAN患儿经皮肾活检有肾动脉瘤破裂出血的风险，应尽量避免。需注意不能为做组织病理学检查，延误严重或威胁生命的患者的治疗。5.4 肺功能测试血管炎患儿有间质性肺病变（ILD）时，可出现限制性通气功能障碍和弥散功能减低，建议定期随访。6诊断和鉴别诊断儿童血管炎诊断困难，需要多系统评估。详细病史和体格检查对诊断至关重要，血管影像学或组织病理学检查是诊断血管炎的主要依据，结合患儿的血管炎相关临床症状和体征，参照儿童血管炎分类标准，排除其他疾病所致后，可做出临床诊断。目前IgAV、GPA、KD、PAN、TA和原发性中枢神经系统血管炎（primaryangiitisofthecentralnerv-oussystem,PACNS）有童分类诊断标准（见表2）8-9,其他血管炎诊断可参照ChapelHill共识会议系统性血管炎修订标准（2012）2和EULAR及美国风湿病学会（ACR）等制订的相关血管炎分类标准。表2儿童肌管炎分类诊断标准疾病名称分类标准IgA机管炎可触及性紫照，F股为主,对称性分布,加上至少下列4项中的I项:腹痛烈织病理学（IgA沉枳）、美。炎/关节痛.肾脏受累川崎病不明原因发热含5dftll上至少下列5项中的4项:双侧结黑充血JI咽黏膜病变、四肢病变（折趾端便肿/甲用脱皮）.多形红国,颈部淋巴结病大动脉炎E动脉或其上要分支和抑动脉造影异常（动脉勒扩张以窄冏塞.管壁增明加上至少卜.列5项中的I项：外周脉搏消失或弱/不等或跛行、四肢血压差异、血管杂而、高血压.急性时相反应物增高结节性多动脉炎组织病理或造影讦常.加上至少下列5项中的I项:皮肤受累.肌痛、高血压、周用神经病变、肾脏受累肉芽肿性多血管炎至少F列6项中的3项:组织病理学（内若肿性炎症）J.呼吸道受累.喉部-气管支气管狭窄、肺部受累、ANCApn性、骨脏受累原发性中枢神经系统血管炎需符合卜列3项:神经功能缺损（不能用其他病变解料）.影像或病理证实为CNS血管炎.排除系统性血管炎和继发性因素儿童血管炎需要与感染性疾病（结核病、病毒感染、梅毒螺旋体感染、支原体感染或寄生虫感染等），肿瘤性疾病（淋巴瘤等），药物因素（抗生素、抗甲状腺药物等），部分有血管炎表现的自身炎症性疾病（CANDLE综合征、DADA2、SAVIxBlaU综合征不口HA20等），其他风湿性疾病（抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、幼年型皮肌炎等），血栓性疾病（血栓性微血管病、血栓栓塞等）和纤维肌发育不良等鉴别。7治疗原则儿童血管炎治疗目标为改善症状、诱导疾病缓解、预防疾病复发、避免药物不良反应和不影响儿童生长发育。治疗过程包括诱导治疗和维持治疗6o诱导治疗疗程通常是36个月，常用方案为糖皮质激素（足量泼尼松龙或甲基泼尼松龙冲击）联合静脉注射环磷酰胺（CYC）或霉酚酸酯（MMF）,部分严重患儿如伴肾功能衰竭、肺出血等需辅以血液净化治疗；临床症状改善后，糖皮质激素应逐渐减量，3个月时减少到初始剂量的50%,6个月泼尼松龙减为0.2mg（kgd）;如诱导治疗失败应调整初始诱导治疗时的免疫抑制剂，可联合静脉人免疫球蛋白（IVIG）、生物制剂如抗肿瘤坏死因子拮抗剂、托珠单抗或利妥昔单抗（RTX）等治疗。维持治疗用低剂量糖皮质激素泼尼松龙0.10.2mg（kgd）、MMFs甲氨喋吟（MTX）或硫。瞟聆（AZA）。RTX可用于AAV诱导和维持治疗10-11。应根据病情选用抗血小板药物、抗凝药物、抗高血压药物和护胃治疗，注意预防骨质疏松症。介入治疗和外科治疗可以改善器官缺血症状。目前没有关于儿童血管炎停药指征的高水平证据，文献7建议，如果患儿在维持治疗中已持续缓解12个月以上，可在至少6个月以上时间内缓慢减停。血管炎治疗反应可用已得到验证的儿童血管炎活动评分（PVAS）评价，血管炎临床缓解的标准是无任何活动性血管炎的症状和体征，CRP和ESR值正常，PVAS为0分。8儿童PVAS评价PVAS是目前惟一经过大样本验证的针对儿童血管炎活动度的评估量表，在伯明翰血管炎评分（BVAS）12基础上针对儿童群体修改而成，与医生对疾病的总体评估、治疗反应和ESR有良好的一致性。其包含64项活动性血管炎的临床表现，涉及全身、皮肤、黏膜/眼、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统。如近4周内有相关临床表现为新发或原有表现出现加重，则考虑疾病活动。当上述症状持续长达4周至3个月之间，则考虑疾病持续。PVAS具体内容见表313o表3儿来PVAS评估项H各器官系统赋值（分）持续新发/加重I.TH况最高评分23肌痛弥褛.r发、定位不明的肌肉盛痛或触痛（指除打推性肌痛）II关节痛或美苗炎任大H性痛或活动性滑腰炎在状：由于滑8MW0致的X力内水肿和（或）伴活衲受限的美黄枳液和（或）作活动感痛或关琳触痛iI发热A38.0X体起38tC,主於指腋下或Ll腔温度（。的阻度需加OS苒）.并通过培养.Ul济学.PCR等方法揖除堵染因索22体重下降,5%与上次用估M比或近4周.体比至少下降5%,并排除饮食因It222皮肤最高评分36%形性传侏业液精恃致.作坏死性皮赤.井除外过W用物反J感染11才班紫色网状、皮NK肪小叶旁.不规则分布的皮得.通常位T足边壕.低阻时M善.并除外抗磷脂粽介征1I后腰炎炎就导致的单个或多个有触痛的深部皮下结节.组软活检常常有火型精理我现11紫微皮肤川虫点.紫徽.胞斑或砧腴淤青（等外伤导致的皮状或林腴袅血的密点.电E.M触及的紫*）12皮肤纳方沿动脉走行分布的皮下结埼.通常有触痛I1梗死小曲管炎：甲绿病变、裂片麽出缸声咬损伤II溃络全层皮肤或皮下组织IW骑/坏死14坏(广泛皮肤/皮卜加加底层iH4M死.手指晰管或其他器官（鼻M）坏死必戒26冗他皮状血管炎在掴血管海鬣导致的皮卜组如肿胀/水肿.宙语现能113.KRR显高情分36口腔渍痛/肉芽肿PK用他11炎.缺血件放疡和（或）11箱肉芽脖炎症,抻除其他囚东（SLE和感染）I2生殖器演痛分汹蚁炎症位于外生殖群或会阴的演痛.排除煽农睡液腺（与透食无英的弥漫性、除烯性肿胀）成汨腺炎症,除外Jt他原因（蟠染）.专科氏生证宴更佳1214M著突眼山眼IK炎群导致的眼球外突.若为弟网,剜的BR应至少看2mm的并距.这MfiE,瞅外肌泡洞所效的乂视相关一发生近视（根据最佳视力滴t.见下文）可能也是突Bl的一种表现24红眼巩联（外层）炎巩膜炎（通常需。科克虬）可以良光为Ci发表说12红里雄寰炎眼舲炎向取炎靖艘炎（除外感染.MlSi服袋所致红IIL也除外干性Ia膜炎,心者并作活动件血管炎的衣现）.通常无需专科意她眼龄炎症.除外其他原因（创饰.感染）.通常无需G科意见由G科医师注价的中央或外Mlm膜炎症11视物模寓与既往或荔线情况相比.最隹视力测我的变化.需要Q科意见以进一步评估23突发性视力缺失也限科医生诊断的突发视力虢失61简膜炎由眼科医生证实的O西鹏（虹股,血状体.脉络股）炎在26视网展管炎视网唳*管血栓形成视M模溶出视同展出的专科检育或视网腰荧JtlJSA所证实的视冏腹由管Wl形成现网模业管动脉或静豚用麻检眼镜检者发现视网股软件渗出（除外硬性渗出）桧眼慑依布发现任何部位的视网便出IiI26各器官系统一赋值（分）持续新发加取4.耳鼻喉最赢评分36血性鼻腔分泌物漏腔显饶检件发现的血性.黏液膝性鼻腔分泌物,经常堵富鼻腔的灌或深粽色结施,鼻腔溃24M丽K或悯料1«癌和（或）肉芽肿性损害鼻旁案受索通常具行病理性影像学证据（CrMRLX线.B那）的鼻旁穿压痛12声门下狭窄经联镜证实因中门下炎养狭窄所致喘呜和小嘶36传导性耳聋经耳镜和（或）青叉和（或）测听法证实的因中耳受累所致的听力丧失I3感有种经性耳聋经测听术证实的因听神经或耳蜗受损所致的听力丧失265.胸部最而评分36喂Q加内伸搬ffl4t体检时发现的支气件PH案I2结节或空腔经典片证实的新发肺部病灶3胸腔积液/蜘膜炎脚膜终端和（或）体检发现蒯膜摩擦行.或影像学证实的胸腔积液;需除外其他病因（如感染、肿弼）浸润性病灶经胸片、CT证实;需除外其他病因（感柒）24支气管受累支气管假揄或溃焉病变.需除外感染,恶性肿糊;、B：光滑的狭窄性病变包括在VM评分24中.声门下报否应记录在耳鼻喉部分大略血或肺泡出血大R肺出出.肺部滋走性浸润病灶,尽可能排除尺他病因46呼吸肾期需要人工通气的产田呼吸困难466.心血管员自评分36M牖床发现任何血件尢脉;包括可能导致肢体M；死的无脉14动脉杂皆可听见的杂音、大动脉或主动脉可触及的谎澳I2肌压差异四肢血压中任一>10nunlIg(1mmIlg=O.I33kPa)12跛行由活动诱发的局部肌肉性痛I2缺肌性心脏性描典用的心脏性痛寻致心肌梗死或心绞痛的临床病史24心肌痛经超声心动图证实由于室壁运动减弱所致的严重心肺功能损害36充血性心力衰羯经病史或临床检在证实的心力衰竭36心脏瓣膜疾痛临床或相声心动用证实的产球的心脏瓣腴（主动脉而、肺动脉海）异常24心包炎心包疼痛和（或）体检发现的心包阜擦音I37.W部最高评分59腹部疼辅持续性或反复出现的腹带游楮,排除血管炎性以外的因素24腹膜炎因小炀、阑尾.胆烫等穿孔、梗塞或经放射学,外科、淀粉脚升高证实的康腺炎所致假性腹腴炎或眼膜炎引起的急性腹痛39便Ifil或血性腹泻曲便或大便尉*1阳性或新近的【性腹泻,排除炎件肠病、肛裂和其他想染因索26肠道缺血产出的,反发发牛.的腹部佟痛,常常作有内肠道H；IiL并由影像学或手术证实的扬道缺血39性坏死,具代典型的血管椅特征或异常肠系设血管炎特征8.KK最高评分612收缩压95百分位I4蛋白尿尿蛋白X)3g24h24M尿:“住细电高高倍镜下10个红细胞.除外诿尿系感染和结石3倍镜,或红细胞沉渣GFR估算或测Ht的GKK50-80ml(minl.73m2)24信算或测量的CFR15<50nl(minl.73mt)36牯算或测质的CFK<15mL(min.1.73m')48肌肝由活动性血膏炎所致显詈肾功能恶化;“既往相比.肌肝I.升10%或CFR卜降25%6幺戏赋值（分）持续新发/加乘9.神经系统头痛蛾英炎、肺炎器质性意识障碍施痛（作育血压性）最R评分69新发、不同以往的旦持续性头痛I1除外感染.出*1后.因炎性脑IK炎所致产«头嫌.伴彳f颈抵抗I3有定向力.记忆力或其他智力功能受损.除外代谢性.精神性、药物或毒物因素I3由中枢柞经系统l管炎导致的局部运动性、广泛性或精神运动性幡媚发作.需除外特发性39*痛.而热惊厥中风冷粉损伤恢神经麻麻外周感觉神经病变导致局部神经体征（如辂德、无力等）的脑血管意外39横Vt件件IB炎伴下肢无力.感觉缺失（通常存在感觉平面）,并伴括约肌失控（自肠和膀胱）39面神经麻舞.喉返仲经麻卿.动眼神经麻螂等.除外感件性（俘和炎症导致的眼部症状36盛觉神经病变所致手食或林变样感觉缺失（除外特发性、代谢性、维生索缺乏、感染性.中36有性、遗传性闪索）多发性运动件单神：'：炎IOJt他同时发生的我多神经炎,仅在运动神经受累时进行评分,除外其他病因（懵尿病、结M.恶性肿检,淀粉样变）尤他活动性或管炎特征（不适、肺动脉高HLIE软什膜炎等）参考文献（略）