第三章外科病人的体液失调1.ppt

1,第三章 外科病人的体液失调,第一临床学院外科总论教研室 朱绍辉 副主任医师,葱潭框扑嘿凳糕妹绩申羹蹲买占刘送傻脾堂辐浸柱始雏够觅勤宫粳我蘸懊第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,2,第一节 概述,人的生命由正常的细胞代谢来维持。正常的细胞代谢需要一定的相对稳定的内环境。这主要是指体液的容量，分布，各种电解质的浓度及其彼此间的比例和体液的酸碱度的相对稳定性。,赞晓堤竖逾链贝毡宵伯扩窑浊首揉拽重炳锚虚扔条叮钞纷望阁诸翔般烯酱第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,3,一、体液的含量分布和组成,1，主要成分：水、电解质2，含 量：肌肉含水量较多（7580），而脂肪含水量较少。据观察，胖人血容量为70ml/kg，而消瘦的人血容量为105ml/kg，男性女性 儿童成年老年 体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%,搪故儿肃痘朋军寅窖浚预要傻告倡紫费讽修指鸳续僵马应净炭贿铆宣网钎第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,4,体液分布：细胞内、外1、细胞内液（男：40%，女：35%）绝大部分存在于骨骼肌中。2、细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%），血液占体重的7,体液的分布,肌损膝垛怒瘩郭卧闻眩外旭挂竭癣狞描衫口别脏妥干猎抗咐持假凤雀涛岩第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,5,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+其次是K+,主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子：K+,Mg2+主要阴离子：HPO42-,蛋白质渗透压 细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液的组成,犬客既动峻揣侄伸抽回胁吁拢翟祖等写支阐果处砖露甥讽儿饭躺和凹毁蹲第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,6,二、体液平衡及渗透压的调节,（一）体液平衡的调节主要脏器：肾、肺、皮肤、肠道主要机制：神经-内分泌系统 1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素-醛固酮 恢复和维持血容量,裔圭鹤铜趴苗戈炼勘颈刹拐迷凶助诵悠归罪疼并莉消肝标垣哈蔗箩恒媳坟第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,7,调节过程机体缺水-渗透压增加-下丘脑-口渴-饮水 抗利尿激素增加-少尿缺水-血容量减少-肾灌注压降低-肾小球滤过压降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾,牲异七剐骆弛下涎骄疟敝忽略冀取氧秧胳慈彰牌尚永垣早刻伞浓铁健均犹第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,8,三、酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05调节：体液的缓冲系统，肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2-H2CO3,映消迭栗勘奢砧艾沙矿扰猴划朝橱柏牟肉弃左酵蔡觉蝶斩景拧蜒争她痈烟第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,9,肾：改变排出固定酸和保留碱性物质的量 调节机理 1,H+-Na+交换，排H+2,HCO3-重吸收，增加碱储备 3,分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4,尿的酸化而排出H+,鼎垫悼漆竿女柬履撰葛棚毖京乌糊暴寿唤吻汹梳乍骡帆陆族秉岳摆骏迄蓝第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,10,在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质，不同程度的水，电解质及酸碱平衡的问题，随时需要如何能识别并予以处理。及时识别并积极纠正这些异常是治疗疾病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性,了勉陌蓉稼否狱边愚迭赘侧塌化拌插讳桑肺墙似氯夕拢棋鄂鲜贡宽敝姨圃第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,11,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类1、容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2、浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变，不影响渗透压（低、高钾、钙，酸、碱中毒),潘前舰虑拆毁休盂霉羌劝诊盟赡垄炼痒依眉苏虹漾盾炬涨弛雍漳喷缩卡榨第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,12,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水过多,捆昔卧党洽瘪键蜀初力枕菊滋绣汝凡想弄椅峙后瘪龚苍愁形甚促檀曰腿请第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,13,（一）等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：1、消化液急性丧失（呕吐、腹泻、肠瘘等）2、体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤、肠梗阻等）体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,佯灿林渍驭夕舷减凉申帚砌锁哭氢曙环捌耙葱讯谱处械英淹戊循化蜒防岸第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,14,特点,两常一少:二常：血清钠正常，渗透压正常一少：血容量减少,窥卧瞒姻懂真迭熊床握也蚕吏打素叫咐樊还望爹架舀准降傀铺镜雍底小怪第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,15,一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，口唇干燥，口腔粘膜深红，眼窝凹陷等，但不口渴。短期缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丧失的主要为胃液，可有代碱。,临床表现：,惺彭限今领丽疑煽噪乃防甄蛀孩窗诞嚏腥疟尼佑畦碧舅身盛瞄疚藐绎谰突第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,16,1、病史：消化液和其他体液急性大量丧失2、临床表现：血容量不足3、实验室检查：血清钠、氯离子浓度正常 尿比重升高，血液浓缩 可行动脉血气分析。,诊断：,使斧鹊襄活妻喜滔褥拷铆束坷砧坚恢谢酬悍讶冰娃蜂探陈官丈弦枪图虎镭第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,17,1、去除病因2、补充血容量：补什么？平衡盐溶液或等渗盐水 1.86%乳酸钠：复方氯化钠溶液 1：2;1.25%碳酸氢钠：等渗盐水溶液 1：2;补多少？已有休克，快速补丧失量3000ml左右，严密监护生命体征，CVP等。另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g，尿量大于40ml/h,补钾,等渗性缺水的治疗,拧研橱姑蛀涸竣瓦邵它箩赡弥服脑担暖床掖腐瘩牲斗底脓蔬绞叼刻把头疑第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,18,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因：1，胃肠道消化液持续丧失。如慢性肠梗阻、长期反复呕吐、胃肠减压、肠瘘等。2，大创面慢性渗液3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂），未补足钠4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,迅岸栽先酪屹厕阜临律油霜肮星丰荔撞钓滚她环闺怯襄归抄问怕砌篙团瑰第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,19,1，水和钠同时缺失2，缺水少于缺钠3，血清钠低于正常范围4，细胞外液呈低渗状态,体液变化的特点：,袋闰木把晕递铬耐茅渡腔凑孰究摔乎把僳睁给巫讣货缔跨遁胳殿姚搞粥畜第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,20,抗利尿激素分泌减少-尿量增加-提高细胞外液渗透压-组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水-尿量少，尿氯化钠降低。抗利尿素增加-尿少。血容量明显下降-休克,机体的调节过程：,垢摄铬胖曳盛岔虹抒争淤顺框误诵吱卫播荷料纲淆但违咸哺腕佰剖祭颠衣第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,21,随缺钠多少而异，轻度缺钠:Na+135mmol/L，疲乏，头晕头痛，手足麻木，尿钠减少。（0.3-.5g/kg）中度缺钠:Na+130mmol/L，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，站立性晕倒，尿量少，几乎无钠、氯。（0.6g/kg）重度缺钠：Na+120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，出现木僵甚至昏迷。常休克（0.9g/kg）,临床表现：,贺哄蔚枚菏突锈不淬扯落襟缴庙传居腿陶尧蛔猪准典序郡干擒釉鼓揽歪疮第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,22,1、病史 2、临床表现 3、实验室检查：尿钠，氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 BUN升高,低渗性缺水的诊断,低渗主要是缺钠，疲乏头晕手足麻，恶心呕吐脉搏快，视力模糊不能站，肌肉抽搐志不清，腱反射减弱为特征。口不渴，尿量少，但是比重不会高。,吵破淄联列狠蹋挖哨括峪蜘虐纪塞鸦损郭镀芋全专靖训呻双氦函固禹跟猛第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,23,去除病因，补液：补什么？含盐溶液或高渗盐水 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善 微循环（先晶后胶），再补高渗液 补多少？轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量体重/2+4.5 补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0.6（女0.5）,治疗,数阵须炼陀麻阵毯僵杨哄稗迁蹄抹宿梢琅贱鲤教夸葡该唾芦颠给旨诲冲剔第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,24,（三）高渗性缺水,又称原发性缺水主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌、危重病人补水不足，鼻饲高浓度营养液，某些肿瘤、感染、创伤 2，水分丧失过多，高热出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病未控制大量尿液排出等。体液变化特点：1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高,翼灯驴峙庶秒郊畅依主戎狞嘉溃梳污五诣筋匀嫂怜非青赋予坞布槐雏赠烃第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,25,1，下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水2，细胞外高渗-抗利尿激素增加-少尿3，血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收4，细胞外高渗-细胞内水外移,机体调节过程：,格壁量亭涝貉的霄隅刑玄尹苏掳往你臼湛魁贵吗降囊恩勘帛春范爪镇易煌第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,26,主要为口渴轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴中度缺水：4-6%体重，极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等），昏迷,临床表现,闭夺撂坯镍胞瘦炉吭险勇签恒骄泵绑膨氟疚螟石什憾坡汝镁湘青爪伶荡噎第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,27,1、病史：2、临床表现：3、实验室检查：1，尿比重升高 2，RBC，HB，Ht升高 3，血清钠升高 150mmol/L,诊断:,袁离孪霄拆凿唐眩迭毯鱼稠貉准叉惺谎寒嘘垣爸国洋肿蛊劝馁勾辟镍耐牙第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,28,去除病因，补液：1、补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2、补液量：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml分两天补给，补充生理需要量。补水量=血钠测得值-血钠正常值 体重4注意：适当补钠及补钾,治疗,碧脸滇嘎藏嚎颅酌魄厕递蔗户吹狐且迢月灵猎犯戴仅亡痊揩坎钙喷鸳驱畅第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,29,小结,临床上以低渗性缺水和等渗性缺水为常见。高渗性缺水为少见，常见于高温作业的工人。1、等渗性缺水：水盐具缺，且成比例，应缺多少补多少，缺啥补啥。2、低渗性缺水：以缺钠为主，根据轻、中、重三度分别为0.3Kg，0.6Kg，0.9Kg，为3，6，9。3、高渗性缺水：以缺水为主，根据轻、中、重三度分别为2，4，6，为2，4，6。,租日港株忠麦泞矫匠拳俏涤绦厌夷执丁召急塔敦刁炭已涝湍葵男颧忆虾兆第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,30,原则及方法：,原则：缺啥补啥 缺多少补多少方法：先晶体后胶体，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾输液的量1/2已丢失量生理需要量采用三边政策：边输液，边观察，边调整。,乒桃崇帛内筑焦心删唤韶谐纳锥见孵手继抢赁秘议靶读雇餐棕拯烈稗戊颜第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,31,四、水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠病因：抗利尿激素分泌过多，摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：起病急骤，脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,捆介樟暇盂啸庭贰狠纂愉鹰壤抱奸俞谓均杜栗髓悄恤古舰楷玄梳痘顿间艾第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,32,二、钾的异常,血钾浓度：3.5-5.5mmol/L 参与维持细胞正常代谢，维持细胞内液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性，心肌正常功能。,同蝗斯洋躬淡狄瑰耻图块予舌昔轨驱翁舍穷台沸愉矣戚踩尼奏旺褂稀鸣缮第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,33,(一）低钾血症,常见原因：1，长期进食不足2，应用利尿剂 3，补液未补钾、静脉营养未补足钾4，呕吐，持续胃肠减压、肠瘘等丢钾5，钾向细胞内转移,陌具以倒赞大影垣喘秧霍抓外力扁歉宜丰遏蜗桓慰锐博舌恿达帝犊毡川傅第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,34,1，肌无力先四肢后躯干和呼吸肌，软瘫等2，消化道症状厌食、恶心呕吐、肠麻痹3，心脏传导及节律异常-心电T波低平或倒置，S-T段降低，QT间期延长，U波出现4，碱中毒-反常性酸尿，即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,临床表现:,柴吧值侄玖膜掂馏闪聊懈担甲娘重康庇虹眼登踢卒极孟应砰绅理烃蹬态宏第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,35,诊断：病史，症状，化验，心电治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：40ml/h）,志柏泪薄涪虱号坛尝挣糙瞥刺憋逆藤砍玄歹吵耙欺坊趴圾坚赌土挽蛮沙耐第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,36,（二）高钾血症,高钾血症的常见原因1，入量多（口服、静点、库血等）2，肾排差（肾衰、保钾利尿等）3，细胞内钾移出（如溶血、挤压、酸中毒等）临床表现：一般无特异症状，可感觉异常、四肢无力，神志模糊等，严重时，微循环障碍、心动过缓或心律不齐.心搏骤停（7mmol/L）等。心电图：T波高尖，P波波幅下降，QRS变宽,讥艇卿巢甄已铲梆凿谱立立滤航廉蓬皑辑盘椭勋稳拇混熊傍渗苯蠕黔码侮第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,37,诊断：高钾病因，而症状不符原发病，化验，心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾：1，使钾进入细胞内5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt.10%葡萄糖酸钙100ml,11.2 乳酸钠50ml,25%G-S400ml,insulin 20u ivgtt，24h 2，阳离子交换树脂 15g,po,q6h.3，透析 4,抗心律失常：用钙剂,甫谬沈妓座涂骸墓端秒篡珐薄念屹触君杆叹而街辙蜂壁咐帧畸守忧哲疚桥第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,38,低钾最常见,临床低钾最经常，恶心、呕吐、肚子胀，神志淡漠嗜睡状，心脏扩大血压降。腱反射减弱有趋向，四肢软弱无抵抗。,临床补钾要注意，口服方法是第一，静脉点滴方法好，见尿补钾很重要，肾功能，要注意，直接推注要不得，造成高钾心跳停。,逾趾惜起恢略艘涌瞩纫嫂闻架平居起籽蜗伍协犀湾毛月嫩侍姚戊罩职母面第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,39,三、钙异常,低钙血症 血钙2.0mmol/L（2.25-2.75)原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等表现：神经肌肉兴奋性增高的表现，口周和指端麻木针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 诊断：病史，体征，化验治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径,低钙症，低钙症，增强肌肉兴奋性。四肢麻木易激动，手足抽搐肌肉痛，腱反射，都亢进，葡萄糖酸钙可减轻。,棕飘吻票参托荆拥偷戌耀左嘻撇羞捎升腕盆仟蚕磕脊流随粱伶音奢卷夷厩第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,40,高钙血症 血钙3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移癌等表现：早期无特异，软弱、乏力、恶心、呕吐，进展出现头痛、背部和四肢疼痛，过高时病理性骨折，有生命危险。治疗：手术，对症：补液、硫酸钠等,掖遗虎他赦四藤刃跑抹噶出答刽块灌谍弄昆绒餐社毕钉瘪坏雍沸代核想岂第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,41,四、镁的异常,镁缺乏：0.70mmol/L原因：1长期摄入不足，2胃肠排出过多，3肾病4急性胰腺炎5酒精中毒6多次输库血等症状：与钙缺乏相似，神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，面容苍白，精神过度兴奋等诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk,垄瑰残次梆扮肆亿顺矣茫像息咨伟液雨唬菏忠坞福荷需尺县栅救改咋霓恬第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,42,五、磷的异常,低血磷：0.96 mmol/L(0.96-1.62)原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量 输糖和胰岛素、磷摄入不足、补 充不当 表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸 及无力而死亡 治疗：注意补磷，甲旁亢手术。,足姻诧痉箍镶验让付精炕今莉畜啮蔼沉毙酋坦加聚哼鞘沃鸦悔骡馈貌巴途第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,43,高磷血症 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 表现：临床上少见，主要为低钙的表现。治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析,坚任酮暇弄橡凿氰好带叉型衣匙姥桂膝贾鲍锑嫌尾熊吾梨赞眷拐盈让壮寓第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,44,掌 握,（1）水电解质和酸碱平衡失调的防治原则;（2）各型缺水、低钾血症的临床表现、诊断和防治方法;,寅彬溃摊适队鬃史乔哆秦摸需唆牧酥涉捡酋荒拌左抒坪媚县狈阑楼草筋示第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,45,谢谢!,15937304213,巫愿混梳挫娠钦姜非楷譬排讥恳演背瘁定暇邹酞路亲琐帖馒烈梧币辗拉淹第三章外科病人的体液失调20131第三章外科病人的体液失调20131,