修改版肾病综合征夜大.ppt
肾病综合征,北京协和医院肾内科,2,定义病因和病理学表现病理生理临床表现与常见合并症治疗预后影响因素,3,主要是肾小球疾病所致的临床综合征特征性临床表现：大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)低血浆白蛋白(Alb 30克/升)程度不等的水肿 常伴高脂血症,肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)：,4,原发性NS：肾小球疾病NS继发性NS：全身性（或系统性）疾病肾小球损害 NS,NS的临床分类,5,NS病因分类(1),原发性肾病综合征原发性肾小球肾病急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎,6,NS病因分类(2),继发性肾病综合征免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)多系统及代谢性疾病（糖尿病肾病）暂时性机械因素重金属中毒：金、铋、汞、锂药物遗传性疾病其他因素,7,病理学类型,微小病变 局灶节段肾小球硬化 膜性肾病膜增系膜增生性肾炎IgA肾病,8,蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症与脂尿,病理生理,9,蛋白尿,原因：肾小球滤过膜通透性改变,10,肾小球滤过屏障,肾小球滤过膜：内皮细胞基底膜上皮细胞系膜组织多种生理功能：参与免疫及肾小球炎症反应病理情况下致肾小球硬化,11,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。,12,电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate)可阻止带阴电荷的血浆成份滤过,13,失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短单位面积GBM上孔密度增加以上两项均有失去电荷选择性屏障GBM失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加/合成减少)带阳电荷的分子中阴电荷以上两项均有,NS发生蛋白尿的机理,14,因各种原因 局部或整体/两种屏障减弱或消失大量的血浆成份从尿中丢失显著的蛋白尿,15,低蛋白血症,低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标总蛋白6g/dl，白蛋白3g/dl低蛋白血症的机制GBM滤过、尿中丢失肾小管的分解肠道丢失,16,水肿,肾病综合征的首发症状常隐袭发生严重者常有浆膜腔积液水钠潴留可使体重增加50不是诊断肾病综合征的必要条件,17,钠潴留机制近端小管周围Starling定律肾素血管紧张素醛固酮系统激活NS时不能产生利钠因子前列腺素的作用,18,高脂蛋白血症与脂尿,高脂蛋白血症在NS中相当常见高脂血症不是诊断NS的必要条件NS高脂血症的特点：LDL、VLDL均高胆固醇及甘油三酯均升高,19,高脂血症病因（发病机理）由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白血浆脂质清除障碍尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性,20,高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加脂尿：含有脂质的小管细胞脱化所致,21,肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常,血清钙钙对甲状旁腺素的反应血清游离钙或正常肠道对钙的吸收甲状旁腺素水平或正常 VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3骨组织学有骨质疏松的证据血清1,25(OH)D或正常骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D 或正常儿童生长可能延迟,22,高血压水肿低蛋白血症与营养不良低钙血症与骨营养不良,其他,23,合并症,感染高凝倾向及血栓栓塞性疾病ARF肾小管功能缺陷蛋白质及脂肪代谢紊乱,24,感染,蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用糖皮质激素和免疫抑制剂,25,各种因素共同作用的结果：、因子血浓度升高高纤维蛋白原血症抗凝血酶下降及血小板功能亢进使用利尿药血容量减少,血栓栓塞发生率增加,26,急性肾功能衰竭,有效循环容量不足间质水肿和蛋白管型堵塞特发性,27,肾上腺皮质激素免疫抑制剂抗凝治疗一般支持治疗,治 疗,28,肾上腺皮质激素原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。强的松0.8-1mg/kg/day大剂量甲基强的松龙冲击治疗15mg/kg/day35天/疗程共13疗程。,29,皮质激素的治疗原则,用量要足疗程要足够长降量要足够慢,30,难治性肾病综合症,定义如何治疗非常手段,31,CsA：4-6mg/kg/day，3-6月/疗程。CTX非特异性抗炎，抗硬化作用剂量每日不少于75mg可口服亦可0.2g，iv QOD大量冲击，1g/次，1/月共6个月依木兰：50100mg,QD。,免疫抑制剂,32,中药：雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用免疫促进剂：如死卡介苗抗凝治疗：肝素、低分子肝素、抗血小板药,33,一般支持治疗：限钠限水：NaCl2-3克/日利尿补充血浆白蛋白补充其他物质Ca 2+、VitD、VitB等,34,NS患者的疗效观察,临床观察什么最重要？好转的迹象是什么？,35,并发症感染血管疾病(高脂血症所致)栓塞蛋白尿本身组织病理类型治疗效果高血压,肾病综合征的预后影响因素,
