护理电子病历书写要求及各科室模板.ppt

护理电子病历书写要求及各科室模板,八病区 黄志红,总则,护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。,浙江省护理质控中心二0一0年底根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、卫生部关于印发的通知、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的要求制定了浙江省护理病历书写基本规范。,基本书写要求：,结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30分钟。文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。,护理文书主要有：,体温单医嘱单手术护理记录护理记录,体温单,眉栏无遗漏。测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。,体温单：,1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2依次类推。（“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示”）,体温单：,2.4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,体温单,3.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单：,脉搏：脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“”。房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。,体温单,出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。,体温单：,大便：灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,体温单,空格栏：过敏史,医嘱单。,注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。,长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执行时间、签名，时间与实际相符。各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。,医嘱单,对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。）由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。,护理记录单,记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。,护理记录的主要内容,1.客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况。2.护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。3.效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变化。如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入bid，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。,关于护理记录频次的问题,强调三个随时：有问题随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。,护理记录中常见问题,1.医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。2.出入量不准确或计算有误。3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),首次护理记录模板,首次护理记录：性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理措施等内容。,首次护理记录模板,危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。,有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。,输血模板：患者今医嘱予输红细胞/血浆 ml,实际取血红细胞/血浆ml,输血前遵医嘱予 iv,st，于时分开始输注，分钟内无诉不适，时分结束，过程顺利，未见不良反应。,术前1天、术后（、级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。,术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。,出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。,妇科模板：,普外模板：,擅自离院模板：于10：00巡房时发现患者不在病房，10：20患者仍不在病房。电话通知患者及或家属（要有具体电话号码），其诉在家里。告知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生）。患者于11：10在家人陪护下返回病房。,离院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必须遵守医院住院规章制度，不能离院，离院期间一切后果自负。,内科模板：,（低钾或者高钾均要记录生命体征：血压，呼吸，心率，心律尿量的变化。）（低钾危机值报告护理文书）00：00化验室电话通知危急值报告，报告示血钾：mmol/L，即刻告知值班医生，现患者精神软，胃纳差，主诉乏力，有眩晕，腹胀，无恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱 次/分。遵医嘱予10%氯化钾针ml/ml q2h开水冲服 st，/17:20医嘱予0.9%氯化钠针20ml+10%氯化钾针20ml+25%硫酸镁针10ml/iv-vp 5ml/h，氯化钾缓释片6#/2#tid PO。已选择粗直的静脉进行留置。已告知患者及家属如留置静脉处出现红肿或疼痛，马上告知护士，不可自行调整输液速度。查心电图示“T波低平或倒置，QT间期延长，心律齐。嘱患者卧床休息，床上大小便。不可用力大便，准确记录尿量。多食含钾丰富食物如：鱼、瘦肉、紫菜等，嘱陪人加强陪护，避免意外损伤。,封存病历前护士应该做什么？,检查护理记录是否与医生记录和病人的情况相符，核对死亡时间，病情变化时间，疾病诊断等；检查医生的口头医嘱是否及时记录；补充抢救记录。,结束语：,护理文书样式既要切实减轻临床护士的书写负担，又要保证临床护理质量。随着电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高我们的工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。,