值班常见问题及处理.ppt
值班常见问题及处理,程凯军,一般原则,夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜,一般原则,及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标,一般原则,诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解,心肺复苏,一定要保持冷静，不要慌张！熟悉所在病房或医院的抢救设备对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管,心肺复苏,明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么,心肺复苏,抢救开始时，指定每个人的具体任务取平车/除颤器/垫靠背硬板记录病历和医嘱建立气道（简易呼吸器，气管插管）建立静脉通路，检查脉搏实行胸外按压进行血气分析及实验室检查护理（取药，安放电极等）联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）,心肺复苏,如果实行胸外按压将靠背硬板放在病人身下最佳按压频率为100次/分钟注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起,心肺复苏,除颤/监护使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击,心肺复苏,在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个H和六个T）6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tension PTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLSA手法开放气道（仰头抬颌）B予2次人工呼吸（简易呼吸器）C检查脉搏，胸外心脏按压D准备除颤器,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,使用除颤器检查心律如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,开始ACLSA气管插管B确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15C建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施D鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T）,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程复苏成功的标志是自主循环恢复，脉搏出现,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,按照以下步骤：直接除颤（360J）肾上腺素1mg，30-60s后再次除颤（360J）肾上腺素1mg，30-60s后再次除颤（360J）其他首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,然后予抗心律失常药一线药物：胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次二线药物：利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,纠酸：5%NaHCO3 125ml静滴,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,保证循环灌注肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟血管紧张素：40u静推1次,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次）关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行改善可能存在的低血容量：迅速补液改善低氧：立即气管插管改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推5%NaHCO3 125ml,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,是否存在低体温及药物过量如果病人体温低，积极复温核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,除外心包填塞和张力性气胸若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,除外血栓形成急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG大面积肺栓塞时予溶栓,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良参见PEA流程中的鉴别诊断部分首选治疗：立即开始经皮临时起搏,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,肾上腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注肾上腺素1mg静推q3-5分钟阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）血管紧张素：40u静推1次,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,如果无效检查复苏操作的质量寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室速（VT）,如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率150次/分时,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室速（VT）,是否为单形的VT？注意左室射血分数 射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室速（VT）,是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg,心动过缓,对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪,心动过缓,当病人出现心动过缓时，首先弄清以下3个问题病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见：高级心脏生命支持）心电图是否显示度型或度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血,心动过缓,如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因,心动过缓,心动过缓,如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血,心动过缓,对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是度房室传导阻滞伴RR间期3秒，或清醒时心率40次/分慢性双分支或三分支传导阻滞出现度房室传导阻滞或度型传导阻滞,心动过速,病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见：高级心脏生命支持），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理按心律是否规律和QRS波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师如为窄QRS波心动过速，见：窄QRS波心动过速的处理,心动过速,如为宽QRS波心动过速，且节律齐室速或室上速伴差传由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽QRS波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见：高级心脏生命支持Brugada标准（见：宽QRS波心动过速）有助于鉴别室速与室上速伴差传,心动过速,如果为宽QRS波心动过速，且节律不齐室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、-阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动1:1沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死可用普罗帕酮，胺碘酮或电复律,窄QRS波心动过速-节律齐,1.窦性心动过速（多考虑心脏外因素）疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率220年龄治疗：对因治疗,窄QRS波心动过速-节律齐,2.交界性心动过速原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎诊断：心率常为100-120次/分，P波缺如（隐藏在QRS中）治疗：对因治疗,窄QRS波心动过速-节律齐,3.房扑成比例下传原因：心房内折返性回路诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑治疗：电转复、房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）,窄QRS波心动过速-节律不齐,1.房颤：绝对不齐性心律最常见的原因。如果症状明显或者血流动力学不稳定（如出现胸痛、呼吸困难、心力衰竭、SBP90，心肌缺血），考虑直接心脏电复律。如果无上述表现，则先控制心室率、抗凝，之后再考虑心脏复律-阻滞剂和钙通道拮抗剂联用可能会导致房室结的过度阻滞控制心室率在老年病人房颤的治疗中等于甚至优于控制心脏节律,窄QRS波心动过速-节律不齐,频发房早不需特殊治疗，症状明显时，可给予-阻滞剂缓解症状，注意纠正电解质紊乱,宽QRS波心动过速-室速还是室上速？,1.是否所有胸前导联（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速3.任何一个胸前导联的RS间期（从R波起点到S波最低点）是否100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）4.是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速,低血压,1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误2.从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）,低血压,3.需考虑几个问题现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张平均动脉压（MAP（收缩压+2舒张压）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？及时建立中心静脉通路,低血压,注意如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg如有过敏，予肾上腺素皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液,高血压,高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变注意检查病人有无以下问题脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变肾：尿量少、水肿、血尿,高血压,4.对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法联合口服用药卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid）避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）,高血压,5.对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）,呼吸困难,1.低氧的常见原因FiO2低：如高原病通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等,呼吸困难,2.鉴别诊断呼吸肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑误吸：常见于意识障碍的病人支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2200，排除左心压力升高,呼吸困难,2.鉴别诊断心脏心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血焦虑：常见，但应是除外性诊断,呼吸困难,3.评价病史呼吸困难发生的快慢相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热）发病前病情及用药的变化（包括静脉输液）相关既往史和入院诊断,呼吸困难,3.评价查体生命体征：一旦病人主诉气短，应马上检查生命体征（包括氧饱和度），并决定是否需立刻处理肺：注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音，呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音心脏：注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音注意四肢水肿（注意是单侧还是双侧？）和末梢血液灌注情况（注意肢体温度、毛细血管征、发绀）精神状态：如果病人出现意识障碍应考虑气管插管,呼吸困难,3.评价辅助检查胸片、ECG、血气、血常规越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善检查，不要遗漏,呼吸困难,4.初步处理氧疗吸氧是首要处理即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制处理的目标是PaO260mmHg，或SpO292%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师,呼吸困难,4.初步处理-受体激动剂治疗气道痉挛（哮喘/COPD）利尿剂病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿,呼吸困难,4.初步处理评价是否有气管插管指征难以纠正的低氧血症（储氧面罩吸入100%纯氧，PaO255mmHg，pH7.25）；值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而没有酸中毒，因此决定是否需要机械通气的是pH值而不是PaCO2无效呼吸呼吸肌疲劳（呼吸频速伴PaCO2升高）保护气道的需要上呼吸道梗阻感染性休克或严重创伤的病人插管指征应适当放宽心肺复苏,
