出血性疾病的诊断.ppt

简介出 血 性 疾 病 的 诊 断,正常生理状态,在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流体状态 进行循环，既不发生出血，也不形成血栓，主要是由 于机体具有正常止血和凝血功能与抗凝血机制处于动 态平衡之故。,基础概念,当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障 碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾向，临床上统 称为出血性疾病(hemorrhagic disorders)。反之，如果凝血机制增强可引起血栓形成，称为 血栓性疾病(thrombotic disorders)。本节主要介绍出血性疾病。,基础概念,出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内脏自发 性出血或轻微创伤后出血不止。一般由于血管机械性损伤所引起的出血，如肺结 核咯血、溃疡病并发出血，食道、胃底静脉曲张破裂 出血，外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性 疾病的范畴。,基础概念,机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素 维持：完整的血管壁；有效的血小板数量与功能；凝血系统（凝血因子）与 抗凝和纤溶系统 之间的平衡。,基础概念,发生出血的原因 血管壁有缺陷；血小板数量异常或功能缺陷；凝血机制的紊乱：凝血因子缺陷；循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。引起出血的原因可以是单一原因的缺陷，也可以是 多种原因复合的缺陷。,正常止血、凝血机制 正常止血机制需要有血管壁、血小板和凝血系统 参与来完成。止血过程可以人为的分为两个阶段：以血小板和血管壁的作用为主形成血小板血栓的 一期止血；以凝血因子的作用为主形成纤维蛋白血栓的二期 止血。,血 管 损 伤 血管壁 血 小 板 凝 血 因 子 收缩(反射性；粘附(激活)血管活性物质)聚集 凝血酶原酶 释放 凝血酶 纤维蛋白 血小板血栓 纤维蛋白血栓 一期止血 二期止血,血管壁的作用 血管损伤以后：1小血管收缩，使血流缓慢或阻断；2血小板粘附、聚集、释放；3凝血系统的激活；4局部血液粘稠度增高。,血小板的作用 血管损伤后 1.血小板粘附（经vWF介导）；2.血小板聚集（经纤维蛋白原介导）；3.血小板继续释放激活，发生释放反应，加速血小 板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，达到一期止血(初 期止血)；4.提供血小板的膜磷脂(PF-3)，加速凝血酶原酶(凝血活酶)和凝血酶的形成；5.血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。,凝血因子的作用 外源性 凝血途径 凝血共同途径 凝血酶 凝血酶 纤维蛋白 内源性 原酶 凝血途径 纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白，构成纤维蛋白血栓堵塞创口，达到二期止血。,抗凝血系统的作用 1细胞抗凝作用 单核-吞噬细胞系统和肝细胞。2体液抗凝作用 抗凝血酶(AT)、肝素辅因子(HC)、蛋白C、蛋白S及其他。,纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶(PL)，纤溶 酶作用于：纤维蛋白原，使降解为碎片X，Y，D，E，B142 及其附属物 A，B，C，H；未交联的纤维蛋白单体，使降解为碎片 X、Y、D、E、B1542及其附属物 A，B，C，H；纤维蛋白，使降解为碎片X、Y、D、E、以及D-二聚体(D-D)和其他复合物。,出血性疾病的诊断 出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的 原因。一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到 初步印象。然后通过实验室检查来确诊。,病史和体征：发病年龄；出血方式；出血部位及特征；家族史。,出血性疾病的临床鉴别 临 床 表 现 血管-血小板缺陷性疾病 凝血机制缺陷性疾病 紫癜 典型 罕见 瘀斑 常较小(23cm),多发性 常较大(5cm),单个出现 鼻衄、齿龈出血 常见 少见 深部血肿 少见 典型 关节内出血 少见 典型 损伤后发生出血 即发出血 迟发出血 时间 出血持续时间 较短暂 较持久 加压止血效果 有效 反应缓慢 性别 女性较为常见 遗传性凝血因子缺陷发生 在男性为多 家族史 少有 常有,实验室检查 首先选择简便的筛选试验以确定出血性疾病的类别；然后，再根据筛选试验的结果，选择更特异的确诊试验，以确定出血性疾病的诊断。,一期止血缺陷的筛选试验 指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板数量或质量异常所致，也 可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起。常选用出血时间(BT)测定和血小板计数(BPC)作为筛选试验。,出血时间测定 出血时间(bleeding time，BT)是指在标准状态下，将皮肤毛细血管刺破后，血液从伤口自然流出到自然停止所需的时间。出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改变的影响。,【临床意义】出血时间延长见于：1血小板减少 原发性或继发性血小板减少性 紫癜。2血小板功能异常 如血小板无力症、巨大血 小板综合征(Bernard-Soulier syndrome)等。3严重缺乏某些凝血因子 如血管性血友病(von-Willebrand disease，vWD)、弥散性血管内凝 血(DIC)等。,【临床意义】出血时间延长见于：,4血管壁异常 如遗传性出血性毛细血管扩张 症、其他血管性紫癜等。5抗血小板药物的应用 如乙醯水杨酸(阿司 匹林)、双嘧达莫(潘生丁)等。,血小板计数 血小板计数(platelet count，BPC或 PC，或 PLT)是计数单位容积(L)血液中血小板的数量。是反映骨髓 生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡 的试验。目前多采用自动化血细胞分析仪法检测。,【临床意义】1血小板减少 血小板100109/L称为血小板 减少。引起血小板减少的原因有：(1)血小板生成不足：见于再生障碍性贫血、骨髓 病性贫血(如白血病、骨髓纤维化等)、巨幼细胞贫血、放射性损伤等。(2)血小板破坏增加：见于原发性血小板减少性紫 癜(ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、输血后血小板减 少症等。,【临床意义】,(3)血小板消耗增加：见于DIC、血栓性血小板减 少性紫癜(TTP)等。(4)血小板分布异常：见于巨脾、巨大血管瘤，导 致血小板过多地被“扣押”。或因大量输入库存血或大 量血浆，血液被过度稀释。,【临床意义】,2血小板增多 血小板40109/L称为血小板 增多。引起血小板增多的原因有：(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病(MPD)如原 发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞 白血病、骨髓纤维化早期等。(2)继发性增多：见于急性感染、急性溶血或失血、某些恶性肿瘤、脾切除术后等。,筛选试验的结果分析 1BT 和 BPC 均正常 正常人或由单纯性血管壁通 透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延长)。2BT延长、BPC减少 原发性或继发性血小板减少 性紫癜。3BT延长、BPC增多 原发性或反应性血小板增多 症。4BT延长、BPC正常 血小板功能缺陷或某些凝血 因子缺陷，后者如血管性血友病、低(无)纤维蛋白血症。,血管壁异常的检测 1毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test)，又称毛细血管脆性试验、束臂试验。2出血时间测定。3血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）测定。4其他。,血小板异常的检测 1血小板计数。2血小板平均容积和血小板分布宽度测定。3出血时间测定。4骨髓检查。5血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)测定。6血小板粘附试验。7血小板凝集试验。8血小板有关因子测定。9血块退缩试验。,二期止血缺陷的筛选试验 指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主 要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝 物质所致的出血。常选用活化部分凝血活酶时间(APTT)和血浆凝血酶原时间(PPT)作为筛选试验。,APTT与PT检测试验的意义,APTT是反映内源性凝血途径有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验。PT则是反映外源性凝血途径有无障碍主要的试验。,活化部分凝血活酶时间 活化部分凝血活酶时间(activated partial thrombo-plastin time，APTT)测定可反映除因子以外的所 有其他内源性凝血因子(包括因子、)有无缺乏，故主要用于 检测内源性凝血途 径有无障碍。,在受检血浆中加入接触因子(F)激活剂(常用白陶土 kaolin)和血小板第 3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca+，立即记录血浆凝固的时间。【参考值】3545 s(3243 s)。与正常对照 相比，延长10 s 以上为异常。,【临床意义】1APTT延长 见于因子、激酞释放酶原(PK)、高分子量激酞原(HMWK)和因子(纤维蛋白原)缺乏，尤其是因子、缺乏(血友病A、血友病B、血浆凝血活 酶前质缺乏症)。2APTT缩短 见于血栓前状态和血栓性疾病。,血浆凝血酶原时间 血浆凝血酶原时间(plasma prothrombin time，PPT，常简称 PT)测定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子、和纤维蛋白原有无缺乏，是检测外源性凝血途径有无障碍的主要试验。在受检血浆中加入组织凝血活酶(F)，然后加入Ca+，记录血浆凝固的时间。,【参考值】1凝血酶原时间(PT)1113 s。与正常对照相比，病人测定值超过正常对照 3s 以上为异常。2凝血酶原时间比值(prothrombin ratio，PTR)即受检血浆的 PT(s)/正常对照血浆的 PT(s)。参考值为 1.00.05。,3国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，即PTRISI，参考值为1.00.1。ISI为国际敏感度指数(international sensitivity index)，主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝 血活酶(F)的敏感性，从而“标化”不同实验室所采 用的不同种类的组织凝血活酶的活力，以求得各实验 室报告的PT值的可比性。ISI 越小，组织凝血活酶的 敏感性越高。,【临床意义】1PT延长 见于：(1)先天性因子、缺乏。(2)后天性凝血因子缺乏如：严重肝病；维 生素K缺乏(因子、为维生素 K依赖因子)；使用抗凝药物；DIC、纤溶亢进；存在抗凝血 酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原。,【临床意义】,2PT缩短 见于血液高凝状态(hypercoagulatic state)如 DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓形 成、深静脉血栓(DVT)和多发性骨髓瘤等。3.一般华法林治疗要求PT-INR为2.03.0，PT-INR1.5，华法林无效；PT-INR 3.0出血事件增加，PT-INR 5.0出血危险度剧增。,筛选试验的结果分析 1APTT和 PT均正常 正常人或仅见于遗传性 继发性因子X缺陷症。2APTT延长、PT正常 内源性凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血浆凝血 活酶前质(因子)缺陷症；或血循环中有抗因子、或 抗体存在等。,3APTT正常、PT延长 外源性凝血途径缺陷引 起的出血性疾病，如因子缺陷症、或血循环中有抗因 子抗体存在和口服双香豆素等。4APTT 和 PT均延长 多数为共同凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子、缺陷症。获得性主要见于肝脏疾病、DIC、抗凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。,凝血缺陷的检测 1凝血时间(clottting time，CT)测定。2活化部分凝血活酶时间(APTT)测定。3血浆凝血酶原时间(PT)测定。4血浆凝血酶时间(TT)测定。5血浆纤维蛋白原(Fg)测定。6简易凝血活酶生成试验(STGT)及纠正试验。7各种血浆因子促凝活性的测定等。,凝血时间测定 凝血时间(clottting time，CT)测定是采取静脉血 置于玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的 时间。本试验是反映内源性凝血系统自因子被负离 子(玻璃)表面激活至纤维蛋白形成的凝血反应。【参考值】412 min(试管法)。,【临床意义】1CT延长 见于：因子、明显减少，即血友病 A、B 及因子缺陷症；因子、严重 减少，如严重肝病、纤维蛋白原缺陷症、凝血酶原缺 陷症；应用肝素及口服抗凝药；纤溶亢进；循环抗凝物质增加等。2CT缩短 见于血液高凝状态。,血浆凝血酶时间 血浆凝血酶时间(thrombin time，TT)测定用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白环节的异常。在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白所需的时间。【参考值】1618 s(手工法)，与正常对照相比，病人测定值超过正常对照 3 s 以上为异常。,【临床意义】,凝血酶时间延长见于：低纤维蛋白原血症：先 天性或获得性，获得性者常见于严重肝病；先天性 异常纤维蛋白原血症；应用肝素后或血中有类肝素物质存在；血中纤维蛋白降解产物(FDP)增高。,血浆纤维蛋白原测定 血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)测定主要采用 凝血酶比浊法。在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白并产生浊度变 化，通过浊度比较分析计算出纤维蛋白原的含量【参考值】24 g/L。,【临床意义】1增高 纤维蛋白原为一急性时相反应蛋白，在 进行大手术、急性炎症等应激状态时增高；也见于急性 心肌梗死、急性传染病、急性感染、急性肾炎、风湿性 疾病、恶性肿瘤、烧伤、妊娠高血压症，以及血栓前状 态等。2减低 见于严重肝病、DIC、原发性纤溶症等。,STGT 和纠正试验结果的临床意义 因子 因子 因子 循环抗凝物 缺乏 缺乏 缺乏 受检溶血液STGT 15 s 15 s 15 s 15 s 受检溶血液 BaSO4 能纠正 不能纠正 能纠正 不能纠正 吸附血浆(含F、)受检溶血液正常血清 不能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正(含F、)受检溶血液 正常新鲜 能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正 血浆,出血性疾病诊断试验的选择和应用 遇有出血倾向的病例，首先通过详细完整的采集病 史和体格检查，对引起出血的可能原因得到初步印象，然后再通过实验室检查来确诊。一般常先选用血小板计数(BPC)、出血时间(BT)和 凝血时间(CT)测定初步确定出血性疾病的类别，然后进 一步按前述方法，选择更特异的确诊试验，以确定出血 性疾病的诊断。,出血性疾病诊断的初步筛选试验 血小板计数 出血时间 凝血时间 可 能 原 因 正常 正常/延长 正常 血管壁异常所致的出血 减少/增多 延长 正常 血小板异常所致的出血 正常 正常 延长 凝血因子缺乏或抗凝、纤溶亢进所致的出血,纤溶活性增强的筛选试验 纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性：纤溶活性增强所致的出血多较严重，常见皮肤大片瘀斑，皮下血肿，注射或创伤部位渗血不止。继发性纤溶见于DIC，急性期时可出现循环衰竭、多脏器功能不全及(或)溶血。,常采用纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和 D-二聚体(D-D)检测作为筛选试验。FDP 是纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物的总和。D-D是经因子a交联后的纤维蛋白降解产物。,筛选试验的结果分析 1FDP 和 D-D均正常 表示纤溶活性正常。2FDP阳性、D-D阴性 表示纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。3FDP阴性、D-D阳性 表示纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。4FDP 和 D-D均阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋 白均被降解，见于继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗。,生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测 1血浆抗凝血酶活性（AT-:A)测定。2血浆抗凝血酶抗原（AT-:Ag)测定。3血浆蛋白C抗原（PC:Ag）测定。4血浆游离蛋白S（FPS）测定。5血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定。6血浆游离肝素时间、肝素定量测定。7狼疮抗凝血物质测定。,纤溶活性的检测 1优球蛋白溶解时间。2血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3p试验）。3血浆凝血酶时间（TT）测定。4血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定。5血浆D-二聚体（D-D）测定。6血浆纤溶酶激活物活性、纤溶酶原活性等测定。,DIC的实验诊断标准 同时具有下列三项以上异常：1血小板计数进行性下降 20mg/L，或血浆 D-D 较正常增高 4倍以上；,DIC的实验诊断标准,4PT延长或缩短 3秒以上，APTT延长或缩短 10秒以上；5AT-活性 60%,或蛋白C活性降低；6血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）200mg/L；7因子：C活性 50%。,