哮喘治疗及吸入装置.ppt

哮喘治疗现状及吸入装置广东省人民医院李文仲,全球哮喘患者已达3亿,“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004,是一种慢性的气道炎症许多细胞及组分在哮喘疾病中起作用慢性炎症导致气道高反应的增加，伴随反复的喘息，咳嗽及呼吸困难分布广泛的，易变的，经常是可逆的气流受限,支气管哮喘,Kardos ERS 2003,Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重(n=6),中度(n=14),轻度(n=14),健康者(n=8),p0.01,p0.003,#,#p0.001,健康者vs哮喘病人.,气道重塑:轻度哮喘也会发生气道重塑,上皮下层厚度(m),Ninan and Russel,Arch.Dis.Child,1992,哮喘的控制差对生长发育有很大影响,在开始使用吸入激素以前哮喘控制的状况,-2.5,生长速率平均差SD(Z)score,好,中等,差,-1.5,-0.5,0.5,Data=Mean with 95%CI,好 vs 差p=0.003好 vs 中等p=0.004中等 vs 差Not significant,儿童因哮喘死亡的情况,Robertson,Pediatr Pulmonol,1992,严重,0,10,20,30,40,死亡(%),中度,轻度,36,31,33,临床哮喘严重度分级,中国哮喘疾病死亡率最高：,在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004,哮喘,是一种慢性的气道炎症会影响青少年的生长发育在中国有很高的死亡率,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘的治疗选择,但是.我们如何知道患者的哮喘(炎症)得到了控制？看肺功能？FEV1？等单一指标还是评估其他指标？需要治疗多少时间？哮喘达到控制需要多少时间？需要维持多少时间的治疗？,哮喘的治疗目标-,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 短效2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,GINA 2002,哮喘控制的评估,哮喘的治疗，我们目前做得怎样-AIRIAP,AIRE调查报告,AIA,AIRE,AIRIAP,AIA,哮喘在美国AIRE,欧洲哮喘现状AIRIAP,亞太地区哮喘现状,全球哮喘病人的哮喘状况调查,全球哮喘病人的哮喘状况调查,225,000 家庭的筛选8,519 哮喘病人3 大洲16 国家和地区:Europe*:France,Germany,Italy,Netherlands,Spain,Sweden,UKAmerica*Asia Pacific*:China,Hong Kong,Korea,Malaysia,Philippines,Singapore,Taiwan,Vietnam,*Telephone interviews*Face to face interviews,Rabe,Eur Respir J,2000,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,中国,仅能治疗症状,炎症能被控制,84%的患者不知道气道炎症可以通过使用吸 入糖皮质激素治疗或控制,目前根据GINA指南达到哮喘控制的患者,没有得到良好控制,达到良好控制,Rabe et al.Eur Respir J 2000,仅有 5%的患者目前达到哮喘的控制,哮喘中使用吸入糖皮质激素（ICS）的使用现状报告,6%,9%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,AIRIAP,中国,目前使用患者,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而失去就业机会的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268,达到哮喘的全面控制，我们需要吗？,今天的儿童哮喘患者,“我恨医生，我希望我可以很快就回到学校，和我的同学一起玩。”8岁,小学,香港,他们对哮喘感到很烦恼，他们想要知道为什么他们必须经常去看医生，及被父母强迫着用药呼吸困难，使他们很难入睡 他们渴望参加户外的游戏或体育运动他们想和其他孩子一样去上学不喜欢和别人“不一样”,Actress Crystal Kwok(L)sits alongside schoolgirls wearing face masks in Hong Kong.Photo by BOBBY YIP.(C)REUTERS 1999.,今天的哮喘治疗,“哮喘患者，他们希望完全的治愈哮喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却可以被控制。”瑞金医院,上海,呼吸科,“看到这么多小孩子有哮喘症状，真是可怜，他们无法作游戏&运动。但是，哮喘得到控制对他们来说是关键问题。”儿科医生,韩国,患者很难准确的使用吸入装置，尤其是 小孩子很信任教育-包括，疾病的认知和药物的 依从性的教育是必须的 但要做到很难由于对治疗的忽视或依从性的原因，哮喘的管理作的很差在大众媒体上的公众呼声不高,为什么我们的哮喘患者，要受到如此的折磨？而且这些都是可以避免的,什么是哮喘的全面控制？,仅有 5%的患者目前达到控制，而且是松散的哮喘控制的定义1,1.AIRE,欧洲对哮喘防治的认识和实践,大多数人（包括医生）认为这样已经达到哮喘全面控制了,与治疗相关的不良反应,急诊就医,哮喘加重,夜间憋醒,清晨 PEF,沙丁胺醇使用,哮喘症状,无?,很少?,很少?,偶尔?,80%大多数白天?,一天一次?,一些?,与治疗相关的不良反应,急诊就医,哮喘加重,夜间憋醒,清晨 PEF,沙丁胺醇使用,哮喘症状,无?,很少?,很少?,偶尔?,80%大多数白天?,一天一次?,一些?,与治疗相关的不良反应,急诊就医,哮喘加重,夜间憋醒,80%清晨 PEF,沙丁胺醇使用,无,无,每天,无,无,无,无,哮喘的全面控制应是全部达到上述指标并必须维持至少2个月-GOAL 研究中哮喘全面控制的定义,哮喘控制的目标,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),对于哮喘的控制,哮喘控制应该使用复合的指标进行哮喘的评估。哮喘的全面控制是可以被达到的GOAL/GINA哮喘的全面控制可以达到，而且必须被维持哮喘的全面控制:可以“临床根除”哮喘症状“Clinical Remission Asthma”,哮喘要达到控制的时间图:,Woolcock,ERS 2000,吸入装置及准纳器,哮喘药物的给药途径,血循环,血循环,肺,肺,口服注射,吸入,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,给药途径对药效的影响,吸入疗法,增加疗效，减少不良反应治疗成功的关键吸入速效2激动剂：迅速缓解症状,急救的主要治疗手段吸入激素长效2受体激动剂基本治疗,吸入疗法的现状,吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法普及率 5，普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低,吸入方法不准确-解决办法,使用雾化吸入耐心培训患者准确使用吸入装置使用简便易学的装置,反复指导对气雾剂吸入方法正确率的影响,正确率,广州呼吸疾病研究所,吸入疗法的基础,生理基础-靶器官与外界相通药物基础-适合局部起作用的药物装置基础-可以把药物输送到靶器官的装置,各年龄适用吸入装置4岁-可使用干粉吸入器(准纳器)7岁-pMDI，但常有技术错误，应详细指导,不同年龄段儿童的吸入治疗,理想的吸入器应具备的特点,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置,Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106.Schlaeppi et al.Br J Clin Pract.1996;50:14-19.,吸入装置的种类,pMDI(定量压力气雾剂)CFC;HFA(四氟乙烷)pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)Dry Power Inhaler(干粉吸入器)Nebulizer(雾化器),干粉吸入装置的种类,单剂量Spinhaler；Rotahaler多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保；Easyhaler,不同吸入装置的比较,7,Assi&Chrystyn.J Pharm Pharmacol 2000,0,0,1,2,3,4,5,6,8,9,10,20,40,60,80,100,吸气流速(L/min),120,Easyhaler Turbuhaler Diskus(准纳器),压力下降(cm H2O1/2),准纳器 具有低的内在阻力，患者容易经装置将药物吸出,不同吸入装置的内在阻力比较,Inhalator,准纳器比都保吸气阻力低,儿科病人(n=58,4-15岁)平均 PIF(L/min)113(50-150)81(35-140)使用准纳器的病人吸气流速均 30升/分.38%使用都保的病人吸气流速 60升/分.,Kamps et al ATS 2001,准纳器,都保,吸入装置内在阻力小结,吸入装置阻力越小，病人需要花费的力量就越小从而更容易将药物吸入准纳器 具有低的内在阻力，患者更容易经装置将药物吸出，更适合吸气流速低的儿童使用,0,20,40,60,80,100,120,30,50,70,90,110,最大吸气流速PIF(L/min),激素射出剂量(TED)(占标定剂量百分比%),布地耐德/福莫特罗 M3 都保;R2=0.27;p=0.011,Gustafsson et al.Eur Respir J 2002,TED,总输出剂量 R2,相关系数,准纳器输出剂量高度恒定且不依赖最大吸气流速,舒利迭准纳器;R2=0.01;p=ns,准纳器和M3型都保在4岁儿童释药剂量的比较,0,20,40,60,80,100,30,50,70,90,110,最大吸气流速PIF(L/min),输出的细小颗粒(FPD)(占标识剂量%),120,FPD,理想细小颗粒;R2,相关系数,Gustafsson et al.Eur Respir J 2002,Budesonide/formoterol M3 Turbuhaler;R2=0.21;p=0.023,Seretide Diskus;R2=0.03;p=ns,准纳器和M3型都保在4岁儿童释药剂量的比较,准纳器输出的细小颗粒高度恒定且不依赖最大吸气流速,准纳器和都保 两种装置释药机制的体外研究比较小结：,准纳器内在阻力小，能使患儿达到较大的吸气流速从而更容易将药物吸出在吸气流速为30、60、90L/m时，准纳器 比都保 能释出更多的药物（以占标定释放剂量的百分率计算）在任何设定的吸气流速下，准纳器 比都保 能释出更为均恒的药物在低吸气流速时，都保 释出的小颗粒药物明显减少，显示准纳器 释药更为均恒,舒利迭准纳器输出剂量稳定,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,30 L/min,60 L/min,90 L/min,吸气流速,沙美特罗,丙酸氟替卡松,输出剂量占标示剂量的%,Ashurst,ERJ,1998,新型干粉吸入装置舒利迭准纳器,该装置获得1999年英国女皇科技成就大奖,新型抗哮喘药物-舒利迭TM准纳器(Seretide Accuhaler),主要成份：沙美特罗(吸入长效2受体激动剂)丙酸氟替卡松(吸入糖皮质激素)两种剂型：50/100g；50/250g 吸入装置：准纳器(Accuhaler)适应症：4岁及4岁以上儿童和成人哮喘用法用量：一次一吸；一日两次,两种药物分别通过两个吸入器吸入,舒利迭中的FP与SALM预先结合通过一个吸入器吸入,舒利迭合二为一的优越性,把沙美特罗和丙酸氟替卡松放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效,新型干粉吸入装置-准纳器,准纳器内部结构图,精确的计数窗，病人易掌握,简单易用的滑动杆,方便吸入的吸嘴,当推动滑动杆时密封带与药囊自动分开,坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮,准纳器的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用不同吸气流速下输出剂量稳定性好每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好有准确计数装置病人吸后有感觉,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作,优点,不足,准纳器的优点小结,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误输出剂量稳定性好每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好有准确计数装置病人吸后有甜丝丝的感觉,病人的偏好程度,两个大型的准纳器和都保的研究4-14的哮喘儿童对吸入装置有关临床使用方面的评估两个研究结果均显示病人明显偏爱准纳器,0,20,40,60,80,100,容易,难,容易,难,容易,难,喜欢,不喜欢,Williams&Richards.Br J Clin Pract 1997,使用难易,对剩余剂量的评估难易,药物是否吸入,喜好,*p0.0001,*p0.0001,*p=0.02,*p0.0001,病人反应(%),准纳器 都保,4-11岁儿童(n=323)有关吸入装置的调查,806040200,附属封盖,表示偏爱的病人数,偏爱准纳器TM,10-14岁哮喘儿童偏爱准纳器TM或都保的病人数,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,剩余多少剂量,吸引力,便于持握,形状,认为使用方便,舒适的口器,卫生,说明指导,重量,容易携带,操作连续性,大小,*p=0.001*p0.0001,偏爱都保,Prime D et al Journal of Aerosol Med 1995;8:137,准纳器使用简单、方便,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全 打开。,2,推开握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备,3,吸入将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器,易教、易学、易用依从性好、重复性好准确计数，方便医生对病人用药的监测含乳糖，易于了解是否有效吸入药泡撕裂后药粉易出，利于检测吸入效果病人信任程度较高,舒利迭准纳器TM临床使用体会,