儿科常见疾病鉴别诊断.ppt

儿科常见疾病鉴别诊断,急性发热的鉴别诊断,仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触 史，疾病发生发展过程。局部症状及体征。实验室检查及其他辅助检查。,感 染,呼吸系统感染细菌病毒支原体结核杆菌肠道感染泌尿系感染,中枢神经系感染脑炎脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎心血管系统感染感染性心内膜炎心包炎肝胆系统感染肝脓疡胆管炎肝脓肿,引起长期发热的疾病1,第一节 发热的鉴别诊断,全身性感染,败血症结核病伤寒副伤寒EB病毒巨细胞病毒风疹、幼儿急疹、麻疹柯萨奇病毒,钩端螺旋体病疟疾黑热病血吸虫病流行性出血热,引起长期发热的疾病2,第一节 发热的鉴别诊断,局部感染脓肿局限性感染,骨髓炎肾周围脓肿膈下脓肿阑尾脓肿肛周脓肿扁桃炎,引起长期发热的疾病3,第一节 发热的鉴别诊断,风 湿 性 疾 病,幼年型类风湿关节炎最常见、风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、川崎病、结节性非化脓性脂膜炎、,引起长期发热的疾病4,第一节 发热的鉴别诊断,恶性肿瘤,白血病恶性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）成神经母细胞瘤恶性组织细胞病朗格罕组织细胞增生症,引起长期发热的疾病5,第一节 发热的鉴别诊断,累及下丘脑体温调节中枢的疾病,颅脑损伤大脑发育不全中毒性脑病脑炎后遗症间脑病变等。,引起长期发热的疾病6,第一节 发热的鉴别诊断,机体散热障碍,中暑无汗性外胚层发育不良新生儿捂热综合征暑热症,引起长期发热的疾病7,第一节 发热的鉴别诊断,其 它,药物热药物中毒（如水杨酸，阿托品）输血或输液反应高钠血症（垂体性或肾尿崩症、医源性）创伤内出血免疫缺陷病。,引起长期发热的疾病8,第一节 发热的鉴别诊断,慢性低热鉴别诊断,第一节 发热的鉴别诊断,感染性疾病,结核病，包括肺外结核扁桃体炎淋巴腺炎鼻窦炎龋齿牙龈脓肿肛周脓肿链球菌感染后综合征及其它感染后发热,引起慢性低热的疾病1,第一节 发热的鉴别诊断,非感染性疾病,甲状腺功能亢进尿崩症风湿性疾病炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎）血液病蛋白质摄入过高及测试体温时间过长环境因素运动,引起慢性低热的疾病2,第一节 发热的鉴别诊断,呕吐的鉴别诊断,消化系疾病,新生儿生后12日呕吐可因咽下羊水引起，即咽下综合征，12天后可自行停止。早期新生儿应注意消化道畸形所致呕吐，先天性食管闭锁生后即表现唾液过多，不断从口腔外溢，有时呈泡沫状，首次喂奶、喂水即发生呛咳、窒息。,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,呕吐物含胆汁提示十二指肠以远部发生梗阻，如小肠狭窄、闭锁、肠回转不良，肠重复畸形，胎粪性肠梗阻，先天性巨结肠及肛门闭锁等。低位肠梗阻腹胀明显。出生2周以后才发生的持续呕吐，呕吐物不含胆汁，如观察上腹部有蠕动波及能扪到肿块，应考虑为幽门肥大性狭窄。,上述消化道畸形常需要X光线检查辅助诊断。,消化系疾病,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。,消化系疾病,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。剧烈咳嗽刺激咽部，常驻机构可诱发呕吐反射而发生呕吐，如百日咳、支气管炎扁桃炎等。儿童常见呕吐原因有肠炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、肠寄生虫、消化道异物、阑尾炎、腹膜炎、胰腺炎、机械或功能性肠梗阻而引起呕吐。强迫小儿进食有时也可诱发呕吐。,消化系疾病,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,败血症上呼吸道感染急性扁桃体炎中耳炎肺炎泌尿感染,感染是引起呕吐最常见的原因,病儿多有发热等全身感染中毒症状、体征,感染性疾病,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,各种脑膜炎脑炎中毒性脑病脑缺氧出血外伤水肿,颅内肿瘤能引起颅内压增 高的疾病。呕吐常呈喷射性，伴有不 同程度的意识障碍、头痛 及脑膜刺激征，病理反 射，步态不稳，颅神经及 运动神经症症状等,必要 时需做脑脊液或脑电图,头颅CT、MRI检查。,中枢神经系疾病,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,代谢性酸中毒尿毒症高氨血症糖尿病酮症氨基酸代谢异常及先天性肾上腺皮质增生症等常需血生化检查加以证实。,代谢紊乱,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,前庭功能异常或脑性眩晕。伴有眩晕是其特征，如晕动病、迷路炎、美尼尔病及脑供血不足等。药物、毒物。药物或毒物可通过刺激胃肠道，或经血循环刺激中枢神经化学感受器而诱发呕吐。病史常可提供诊断线索。其他。如周期性呕吐、精神性呕吐及植物神经性癫痫,其 它,引起呕吐的常见疾病有：,第二节 呕吐的鉴别诊断,呼吸困难的鉴别诊断,呼吸系疾病,上呼吸道疾病先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（Pierre-Robin综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤或血管畸形）等。后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉气管炎及气管异物等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,呼吸系疾病,下呼吸道疾病新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、肺出血、早产儿儿肺透明膜病；先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、风湿性疾病或结节病等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,呼吸系疾病,胸腔及胸廓病症 各种病因的胸腔积液气胸液气胸纵隔积气胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）膈肌运动受限等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,心血管疾病,心功能不全即心力衰竭的常见症状，尤其是左心衷竭时，病人有心脏扩大、杂音或血压增高、心率、呼吸增快，端坐呼吸，肝脏肿大，颈静脉怒张、水肿等静脉压增高的表现。青紫性心脏病缺氧发作也可表现为极度呼吸困难。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,心血管疾病,常见疾病有：先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎心肌病心内膜弹力纤维增生症心律失常心包炎。其它：急性肾炎严重循环充血，严重贫血致心肌缺氧可致心力衰竭等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,神经系与肌肉疾病,呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、颅内出血、缺氧缺血性脑病等均可引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿，颅内压增高及脑疝引起呼吸衰竭；水杨酸盐和氨茶碱中毒也可兴奋呼吸中枢引起呼吸深快；末梢神经、肌肉麻痹：如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力、有机磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,代谢异常,各种病因引起的重症代谢性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深长。严重低钾血症可致呼吸肌瘫痪而引起呼吸困难。维生素B1缺乏也可致呼吸急促、烦燥。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,细胞内呼吸功能障碍,又称细胞内窒息症。多由中毒所致，如一氧化碳、苦杏仁等含氰甙的果仁中毒、亚硝酸盐（包括肠源性青紫）及含过氧化合物的药物如磺胺、非那西丁、硝基苯等所致的高铁血红蛋白血症等。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,精神因素,如过度换气综合征，多见于女性青少年，自觉憋气、头晕、乏力焦虑。,第三节 呼吸困难的鉴别诊断,青紫的鉴别诊断,中心性青紫,右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出现青紫。大动脉转位法洛四联症肺动脉狭窄左心发育不良综合征单心房单心室动脉总干完全性肺静脉连接异常持续胎儿循环及动静脉瘘等。,第四节 青紫的鉴别诊断,呼吸性青紫,是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，不能充分与氧结合所引起的青紫。常见病因有：呼吸道梗阻：新生儿后鼻孔闭锁胎粪吸入先天性喉气管畸形急性喉炎惊厥时喉痉挛气管异物血管环或肿物压迫气管溺水及变态反应时支气管痉挛等。,重症肺炎最常见，新生儿呼吸窘迫综合征支气管肺发育不良毛细支气管炎、喘息性支气管炎哮喘肺水肿肺气肿肺不胀胸腔大量积液气胸及膈疝等。,肺部胸腔疾病：,第四节 青紫的鉴别诊断,呼吸性青紫,常见病因有：神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂停而致青紫早产儿中枢发育不成熟新生儿围产期缺氧低血糖重症脑炎脑膜炎脑水肿颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量感染性多发性神经根炎重症肌无力及有机磷中毒等。大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。,第四节 青紫的鉴别诊断,周围性青紫,是因全身或局部微循环血流缓慢所致，充血性心力衰竭休克寒冷时周围血管收缩先天性或继发性红细胞增多症。血管受压等能影响局部血循环时，可引起局部发生青紫新生儿出生时先露部位受压或脐带绕颈所致的局部青紫，肢体较长时间受压血栓性静脉炎及雷诺氏病等。,第四节 青紫的鉴别诊断,变性血红蛋白血症,含三价铁（Fe+）的HB增多，失去携氧能力，称为高铁血红蛋白血症。当这种变性血红蛋白浓度大于15g/L血时，即可引起组织缺氧及皮肤、黏膜紫绀。,第四节 青紫的鉴别诊断,遗传性高铁血红蛋白血症,遗传性NADH细胞色素B5还原酶缺乏症：此酶在正常时能将高铁血红素转变为正常血红素，先天缺乏时血中高铁血红蛋白境多，可高达50%。属常染色体隐性遗传疾病，青紫可于生后即发生，也可迟至青少年时才出现。血红蛋白M病：是常染色体显性遗传疾病。属异常血红蛋白病，是构成HB的珠蛋白结构异常所致，这种异常HB M不能将高铁HB还原成正常HB而引起青紫。,第四节 青紫的鉴别诊断,后天性高铁血红蛋白血症,由于进食或接触具有强氧化作用的化学成份或药物引起，正常HB被氧化高铁HB。青菜变质而转变成亚硝酸盐肠源性青紫磺胺非那西丁伯胺喹啉苯胺染料等。,第四节 青紫的鉴别诊断,惊厥的鉴别诊断,高热惊厥,凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38以上发热时出现的惊厥叫小儿高热惊厥。高热惊厥初发年龄在1个月以至6岁之间，尤以6月个到3岁间多见；6个月以下的小儿很少发生高热惊厥，高热惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后12个小时内；在体温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失；抽风的严重程度并不与体温成正比；惊厥发作后恢复较快；一般一次发热中惊厥一次者居多；神经系统检查和EEG均正常。高热惊厥多有阳性家族史。,第五节 惊厥的鉴别诊断,中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥,除了体温骤升以外，多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、谵妄或昏迷。,乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎其他化脑（如肺炎链 球菌、金黄色葡萄球 菌等）病毒性脑炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎脑脓肿,脑囊虫病感染中毒性脑病病毒感染后脑炎（如麻 疹、水痘、风疹、腮腺炎 及种痘后脑炎）慢病毒感染性脑炎（亚急 性硬化性全脑炎，SSPE）进行性多灶性白质脑炎（PML）,第五节 惊厥的鉴别诊断,无热惊厥,癫痫 先天性代谢病或水电解质紊乱 先天性糖代谢异常先天性脂肪代谢紊乱尼曼匹克氏病，粘多糖病先天性氨基酸代谢失调病 苯丙酮尿症胱硫醚尿症蛋氨酸吸收不良综合征枫糖尿症,第五节 惊厥的鉴别诊断,无热惊厥,先天性代谢病或水电解质紊乱 水电解质紊乱：水电解质紊乱如低渗性脱水（低钠血症）可引起脑水肿，高渗生脱水（高钠血症）可引起脑细胞内脱水、呼吸性碱中毒等均可导致惊厥。低钙血症、低镁血症维生素缺乏（维生素B6依赖症）先天性铜代谢障碍如肝豆状核变性，所致沉积于肝、肾、角膜及脑基底节等部位。,第五节 惊厥的鉴别诊断,非感染性CNS疾病所致惊厥,新生儿产伤新生儿颅内出血维生素K缺乏凝血因子缺乏脑血管畸形静脉破裂所致的颅内出血HIE颅脑外伤先天性脑发育畸形（脑穿通、先天性脑积水）,脑部退行性变核黄疸脑肿瘤脑血栓脑栓塞各种脑炎脑膜炎或脑病后遗症,第五节 惊厥的鉴别诊断,中毒引起惊厥,儿童常由于误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有阿托品、马前子、戊四氮、回苏灵、樟脑、异烟肼、类固醇等；常见毒物有CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（苦杏仁、白果）等,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他,急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄、合用激素等）、Reye氏综合征、脑寄生虫病（脑性疟疾、脑型血吸虫、猪绦虫脑内囊虫形成）、脑或脑膜白血病等。,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,晕厥（syncope）：晕厥是暂时性脑血流灌注不足或脑缺氧引起的一过性意识障碍，可由心律不整或血液分布不均引起。常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作前往往有精神诱因，如疼痛、恐惧、紧张、过劳、饥饿等；也可在空气闷热处、洗澡、乘车、站立过久时发生，发作前多有先兆，如感到耳鸣、眼花、眼前发黑、热感或冷感。发作时先出现面色苍白，出汗、手脚湿冷，继而肌肉无力、意识丧失、跌倒在地。持续数分钟很快恢复。严重时可出现四肢抽动，易于癫 相混淆。但晕厥几乎都在站立体位时发生，意识丧失时间更短暂，平卧后能迅速自行缓解，常有诱因。患者虽感疲劳，但不嗜睡，对发作过程能记忆。发作期脑电图正常或有非特异性慢波。神经系统检查正常、智力正常。晕厥可分反射性、心源性、体位性和排尿性几种。须记住的是晕厥不会导致皮肤苍白和湿冷，也很少有心律的异常。有明显原因的非频繁性晕厥发作无须治疗。,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,抽动秽语综合征（Gilles dela tourettes syndrome）：亦称进行性抽搐、多发性抽动。主要见于儿童，男孩较多见。以眨眼、面部抽搐、多动、不自主地发声、重复秽语为主要特征。临床治疗以氟哌啶醇（haloperidol）效果好；为减轻锥体外系副作用，可同时服用安坦，并需坚持服药1-4年。,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,屏气发作（breathholding）婴幼儿期发病，是一种中枢性植物神经调节障碍，常以恐惧、疼痛、发怒或要求未得满足为诱因，开始为，强烈的情感爆发，大声啼哭，随即呼吸突然停止于呼气相并出现青紫；严重者可有暂短的意识丧失，全身强直或肌肉抽动；约1-3分钟呼吸恢复，青紫消失，肌肉放松，意识恢复,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,婴儿手淫（masturbation）：亦称习惯性阴部摩擦、交叉擦腿动作、习惯性擦腿动作。常于1岁后发病，可持续至年长儿；女孩子多见，可伴智力障碍。临床发作时两腿交叉或强真内收、上下移擦自己的外生殖器，有的可骑于椅角上反复摩擦，会阴部肌肉收缩并有分泌物，同时面颊潮红、出汗、眼发直、呼吸粗大，持续数分钟或更长，然后有疲倦感或入睡。无需服药。,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,假性癫 发作（pseudoseizures）:亦称癔病性发作，发作是为了寻求关注，与精神因素有关。青春期发作较儿童为多，女性与男性比为3：1。临床上运动和行为表现常常丰富多彩，常有胸闷、心悸等各种不适，有时为发作性昏厥和四肢抽动，仅凭观察很难鉴别。但意识不丧失，抽搐是摇动、震颤、杂乱无章，几种不同动作可同时出现，无舌咬伤及尿便失禁，发作时慢慢倒下并不受伤，发作后无深睡；瞳孔反射性存在，面色正常，无神经系统病理体征；脑电图正常。有明显的情感变化，周围有人时往往发作加重。当疑惑诊断时，视频脑电图是最好的鉴别方法。暗示疗法可中止发作。,第五节 惊厥的鉴别诊断,其他易与惊厥混淆的发作性疾病,药物性惊厥和药物戒断（drug withdrawal）：有些药物如酚噻嗪药物（氟奋乃近、氟派啶醇等）及利血平或冬眠灵类药物，可影响中枢神经介质的代谢，服后使兴奋和抑制失去平衡，使人产生类惊厥样僵直或震颤等症状，鉴别时不要遗漏。这种惊厥发作时意识清楚，停药后惊厥即消失。详问服药史不难诊断。中枢性镇痛药、中枢性镇静催眠药等长期应用会产生信赖性，突然停掉会导致惊厥，即药物戒断症状或撤药综合征。母亲妊娠期用过海洛因、美沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生儿可出现撤药综合征。,第五节 惊厥的鉴别诊断,婴儿哭闹的鉴别诊断,生理性哭闹,啼哭的新生儿期一种本能的反应，哭声洪亮有力，多属生理现象；不哭或哭声微弱反而是一种异常病理反应。婴儿哭闹首先应考虑是否由于奶量不足、尿布潮湿、衣被过热、过冷、体位不适，排便等上述生理或外界刺激所引起，或是因为要抱、要哄等要求未能满足，这些因素予以纠正后，如仍哭闹不止，则需详细检查有无病理现象。有的婴儿有睡眠前常哭闹，尤其在傍晚时，俗称“闹觉”、“吵瞌睡”，立即安排睡眠，则可停哭。有的夜间哭闹而白天多睡，日夜生活规律颠倒，则需设法纠正生活规律。,第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断,病理性哭闹,凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小儿哭闹不安，甚至在其他临床症状尚不明显前，即表现为哭闹，因此，应仔细检查全身各部位有无不适应或疼痛处。以下举以哭闹为突出表现的常见疾病，供鉴别诊断参考：中枢神经系统疾病：新生儿颅缝未闭，颅脑疾病颅压增高时，症状体征可不明显，但可表现高调尖声的哭叫，俗称脑性尖叫。用光谱仪检测，可分辨出异常的波型。常见疾病有缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑炎脑膜炎、核黄疸、脑积水等。,第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断,病理性哭闹,腹痛：肠痉挛、急腹症如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、必要时口服合氯醛待病儿睡后再检查腹部。感染、损伤：各种感染或损伤均可引起婴儿烦躁、哭闹，应仔细检查找出感染、损伤的各类及部位，特别应注意隐藏部位有无红、肿、热、疼的感染灶或损伤，如颈部、腋窝、背部、臀部、肛周等。中耳炎、外耳道疖；肢体活动时剧烈哭叫，应考虑有无关节、骨髓炎、骨折呀关节脱臼。鼻塞也要引起哭闹，尤其在吃奶时，蛲虫感染可因肛门骚痒引起夜间哭闹。其它：佝偻病、贫血等营养不良患儿可有烦躁、哭闹、睡眠不安等症状。甲状腺功能亢进母亲所生的新生儿，可有烦躁、哭闹等症状。,第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断,头痛的鉴别诊断,颅内疾病,中枢神经系感染：如病毒性脑炎、脑膜炎，包括化脓性、结核性或真菌性（新型隐球菌）脑膜炎，脑脓肿等。颅内占位性病变：如颅内原发或转移瘤、脑猪囊虫病、结核瘤等；头颅创伤及颅内出血；脑血管疾病：脑血管畸形、动脉瘤、脑血栓形成或脑栓塞，偏头痛；其它：颅内压增高，腰椎穿刺后头痛等。,第七节 头痛的鉴别诊断,颅内疾病,头痛病人应首先除外颅内疾病，病人常有不同程度意识改变，（如嗜睡、昏迷、烦躁、惊厥等）及呕吐等颅内增高症状，体检可有颈抵抗、病理反射、肢体或颅神经受累表现。颅内感染伴有发热，外伤有相关病史。必要时需进行眼底，脑脊液，脑超声，脑电图及头颅CT，MRI等检查。,第七节 头痛的鉴别诊断,头部颅外疾病,眼部疾病：如屈光不正，青光眼，眶内肿物；鼻部疾病：如急性鼻炎、鼻窦炎；耳部疾病：如中耳炎、乳突炎；口、齿疾病：如龌齿、牙周炎及齿槽脓肿；头、颈部肌肉疾病：如颈肌损伤、炎症及情绪紧张等因素引起的头部肌肉持续收缩，即肌紧张性头痛。,第七节 头痛的鉴别诊断,头部颅外疾病,这类头痛进行上述各部位检查，必要时可请五官、放射科协助检查，常可发现在局部异常，进行治疗后头痛消失，即可证实其确为头痛病的病因。,第七节 头痛的鉴别诊断,全身性疾病,发热：各种感染及其它病因所引起的发热，由于脑血管扩张可致头痛，热退后头痛即消失为其特点；高血压；缺氧或二氧化碳潴留；如窒息、肺性脑病、高山反应等。室内长时空气不流通，如影院，可因二氧化碳浓度过高致头痛；急、慢性中毒：如一氧化碳、亚硝酸盐、无机汞、铅、农药及洒精中毒等；,第七节 头痛的鉴别诊断,其 它,甲状腺功能亢进，尿毒症、药物副作用及精神心理因素、颅肿瘤、脑膜白血病、硬膜下、颅内血肿、脑水肿、脑脓肿、蜘蛛膜下腔出血、脑积水、颅内动脉病引起的头痛等。,第七节 头痛的鉴别诊断,腹痛的鉴别诊断,腹部器官与非腹部器官引起的腹痛鉴别,首先，应排除肛门、尿道、四肢、腰背的疼痛。特别是肩、髋的疼痛。应使患儿处于比较舒适和安静的位置，然后轻轻检查每一局部，同时保护其他部位不受牵动。此外，须注意急性上呼吸道炎症或肺炎，病毒性心肌炎，卟啉病以及腹型癫痫均可致急性腹痛。,第八节 腹痛的鉴别诊断,腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别,器质性病变指某器官有病理解剖上的变化，如阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、消化性溃疡等。功能性腹痛则多由单纯的胃肠痉挛引起。因此，器质性病变引起的腹痛比较持续,体征较固定,只要病变继续存在,腹痛也存在,有时还可由于肠蠕动或暂时的痉挛而引起阵发性腹痛加剧。,第八节 腹痛的鉴别诊断,如果经过数小时以上的仔细观察与反复检查,始终无压痛、紧张、肿物或肠型，特别是腹部柔软不胀且肠鸣音正常者，多数可以排除器质性病变。偶尔出现上述体征而部位不固定者，只能诊断为功能性痉挛，如：消化不良、肠蠕动紊乱、过敏性肠痉挛（如过敏性紫癜），以及某些结缔组织病、血液病或卟啉病引起的腹痛。但应当指出，有些器质性病变也可为肠痉挛的诱因，如肠炎及其他黏膜性病变、肠粘连以及腹部肿物等皆可引起肠痉挛而致痉挛性腹痛。,第八节 腹痛的鉴别诊断,腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别,急腹症的鉴别,急腹症一般指腹部器质性病变而有可能急需外科手术治疗者。从临床症状推测到腹内的病理，大致可以分为三组疾病。腹腔内急性炎症 脏器炎症：腹腔内某一脏器发生炎症，主要症状为腹痛，继之发热，白细胞升高，腹部出现局限范围的压痛、肌紧张、反跳痛。依据压痛的部位结合临床症状即能做出诊断。如急性阑尾炎、急性胆囊炎、梅克乐憩室炎、急性胰腺炎等均表现为不同部位的腹部压痛、紧张。,第八节 腹痛的鉴别诊断,急腹症的鉴别,腹腔内急性炎症腹膜炎症 腹部可出现局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛，腹胀肠鸣减弱或消失。引起腹膜炎的原因有两种：一为原发性腹膜炎，系指无腹腔内脏器病而形成的腹膜炎，多数病例找不到病因，细菌究竟如何到达腹腔，目前认为可经血行感染、淋巴管感染、肠道感染或女孩阴道上行感染引起。另一种腹膜炎为继发性，继发于腹腔内脏器的炎症，如急性阑尾炎穿孔、急性胆囊炎，又可继发于腹腔内脏器缺血坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死，恶性肿瘤破溃、肝脾破裂出血。,第八节 腹痛的鉴别诊断,急腹症的鉴别,肠梗阻 急性肠梗阻是小儿急腹症常见病之一，根据发病原因可将小儿肠梗阻他为功能性和机械性两大类。功能性肠梗阻 又称麻痹性肠梗阻，常因内科病如肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡等，以及手术创伤引起肠壁自主神经支配紊乱，主要为交感神经过度兴奋，肠蠕动功能受到抑制，肠内容不能向下推进，同时吸收功能也受到影响，结果肠腔内液体、气体滞留，肠袢扩张、粗大。,第八节 腹痛的鉴别诊断,急腹症的鉴别,功能性肠梗阻的主要症状为腹胀、呕吐及便秘，早期呕吐症状多不明显，腹胀加重后呕吐亦加重，全腹均匀性膨胀，多无肠型，肠鸣音消失或减弱。X线立位及卧位平片可显示小肠及结肠扩张充气，有时有无张力的液平面，钡剂灌肠见结肠扩张，有气和钡剂平面，诊断价值较大。机械型肠梗阻 系指先天或后天因素引起的肠腔内、肠外、肠壁病变的肠腔阻塞。小儿肠梗阻中，先天畸形为重要原因，这些患儿多需要手术治疗，死亡率高，后天性机械型肠梗阻中以肠套叠、粘连性肠梗阻多见。临床症状：阵发性腹绞痛、呕吐、无大便为其主要症状，高位肠梗阻腹胀明显，可见肠型，并有肠鸣音亢进，呕吐物含有粪汁。当肠管血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹壁有压痛肌肉紧张，若为肠腔内梗阻腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫肠梗阻、粪石梗阻。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。,第八节 腹痛的鉴别诊断,腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤）,随着小儿年龄的增长，活动范围增大，受伤机会亦增加，腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性两大类：开放性损伤闭合性损伤（腹部钝锉伤）较开放性损伤多见，多因车祸撞击、从高处跌下，以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。凡因腹部损伤来急诊的患儿，要了解受伤的时间，受伤时的状态，有无神志昏迷，呕吐、便血、尿血，受伤后症状是在加重还是减轻，如有内脏损伤，无论是中空或实质性脏器，在短时间内出现腹膜刺激症状，应及早剖腹探查。,第八节 腹痛的鉴别诊断,复发性慢性腹痛的鉴别,是指患儿有腹痛发作呈慢性反复性，疼痛程度轻重不一，严重时影响到小儿的正常活动。复发性腹痛可分为功能性和器质性两类：其中功能性者较常见，约占所有复发性腹痛的95%，主要为肠痉挛症，多为小儿过敏性痉挛体质的表现，每次诱因不明，多可自然停止（约1-2周），至青春期逐渐不再发作。极少数为结肠胀气痛、精神性腹痛或腹型癫痫、肠蛔虫症等。,第八节 腹痛的鉴别诊断,复发性慢性腹痛的鉴别,另外，少数病例是属于器质性复发性腹痛如消化性溃疡、慢性阑尾炎、慢性胆囊炎与胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎及罕见的肠道畸形等。比较轻型的复发性腹痛最为多见，其特点为发作时间不长（几分钟至几十分钟）并可长期复发而不影响患儿的营养与生活。,第八节 腹痛的鉴别诊断,皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹）的鉴别诊断,感 染,病毒感染：麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒（coxsackie、ECHO virus）、传染性单核细胞增多症及巨细胞包涵体病毒等。斑丘疹大小不等，疹间有正常皮肤，多分布到全身皮肤。根据疾病的发病年龄、季节、流行病学史、病程第几天出疹及其它伴随症状进行鉴别和诊断。如麻疹前驱期发热，口腔颊黏膜有麻疹黏膜斑（Koplik氏斑），发病3-4天后才出疹；风疹发病后半至1天即出疹，耳后、枕后淋巴结肿大；幼儿急疹发热4天左右，热退时出疹；传染性单核细胞增多症发热病程稍长，多有淋巴结、肝脾肿大，末梢血象有异常淋巴细胞，EB病毒抗体阳性等。,第九节 皮疹的鉴别诊断,感 染,第九节 皮疹的鉴别诊断,细菌感染：如猩红热、金黄色葡萄球菌感染可引起弥漫性细小、致密的斑丘疹，疹间皮肤充血少见正常皮肤，有时皮肤呈鸡皮状，在皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线，其它体征尚有口周苍白、杨梅舌等。念珠菌感染：可有皱折处红斑，表皮糜烂、湿润、白色浸润、皲裂、丘疹或疱疹，附有线圈状鳞屑为念珠菌皮疹的特征。,第九节 皮疹的鉴别诊断,其它：如先天梅毒，为梅毒螺旋体感染，皮损呈多样性，也可出现红色斑丘疹，后变为暗红色，最终脱屑退，数周至数月可复发。父母有梅毒史，长骨X线有特异性改变，梅毒血清反应阳性可确诊。疥疮及寄生虫感染，皮损为淡红色丘疹、丘疱疹及寄生性隧道，婴幼儿可累及头、面、掌、跖，甚至泛及全身，刮取皮屑镜下可见疥虫。,感 染,第九节 皮疹的鉴别诊断,湿疹：多见于婴儿期，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹及疱疹，常对称性成片见于面颊、颈部，偶发生在腋下、腹股沟，甚至泛及全身皮肤。皮损瘙痒，抓挠后形成糜烂、渗出，继而干燥结痂有鳞屑。病程迁延、反复，一般1岁左右自愈。慢性湿疹形成结痂、鳞屑、皲裂状干燥增厚的斑片。湿疹需与传染性湿疹样皮炎鉴别，后者常位于口鼻、耳廓周围，抗生素治疗有效。药疹：可为斑疹、丘疹或多形性红斑，最常见的致敏药物有青霉素、磺胺药、巴比妥类及解热镇痛药，其次为抗血清、抗癫痫药、抗结核药、呋喃类、酚噻嗪类、奎宁及某些中草药等。丘疹样寻麻疹,过敏性疾病,第九节 皮疹的鉴别诊断,幼年型类风湿关节炎全身型常在发热时可出现一过性斑丘疹。川崎病早期也可有斑丘疹，但病儿同时具有发热、眼结膜充血、唇干裂、杨梅舌等口黏改变、手足硬肿及恢复期指（趾）端脱皮等表现。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson综合征）的皮损除斑丘疹外同时存在大疱、糜烂、出血、渗液、结痂等，可遍及全身。系统性红斑狼疮面部有特征性蝶形红斑，也可出现红斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多见于四肢暴露部位，对日光敏感，病人有多脏器损害，血中狼疮细胞及抗核抗体阳性。皮肌炎早期双侧上、下睑常可见淡紫色斑疹。风湿热皮肤可出现环形红斑及结节性红斑。,风湿性疾病,第九节 皮疹的鉴别诊断,郎格罕细胞组织细胞增生症：皮疹初为淡红色斑疹、丘疹，直径2-3mm，继而呈暗红色，顶端有结痂、脱屑，触摸有刺样感，皮疹也可呈现出血性、湿疹样或皮脂溢出样斑丘疹，皮疹可分布于躯干、四肢及头面部，分批出现和消退，故同时可见各期皮疹。病儿都伴有长期发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状和体征。维生素A缺乏症：轻症者皮肤粗糙，有针尖至米粒大小的丘疹，顶端有角质小刺，触知有鸡皮疙瘩或粗砂样感觉。重症角质丘疹密集呈蟾皮状，故称蟾皮病。拔去小刺，丘疹顶端留下小凹，无炎症反应。丘疹见于颈后及两侧、四肢伸侧、臀部及背部，偶可累及面部。面部皮脂腺管堵塞，可形成痤疮样损害。病人有维生素A缺乏史及相应临床表现，如夜盲、眼结膜毕脱氏斑或角膜软化等。,其 他,疱疹、大疱、脓疱 的鉴别诊断,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,病毒感染水痘-带状疱诊病毒感染：该病毒初次感染引起水痘，复发感染时引起带状疱疹。水痘疹初为红色小斑疹或丘疹，数小时后演变为露珠状疱疹，周边有红晕，以后开始干瘪，中心略凹，渐形成结痂，最终结痂脱落，不留瘢痕。皮疹成批出现，分布于头面、躯干多，四肢少，同一时间丘疹、疱疹及结痂同时存在为其特征。带状疱疹表现为成簇的小疱疹沿一侧周围神经呈带状分布，不越中线，有痛感。胸、背、腰、颈及面部均可发生，以肋间多见。皮疹最终干燥、结痂、脱落，不留瘢痕。水痘和带状疱疹均可继发细菌感染而形成脓疱。,感 染,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,单纯疱疹病毒感染：初发单纯疱疹病毒感染常表现为发热、疱疹性口炎；新生儿经产道感染，可累及全身多个器官，表现似败血症。只有复发感染表现为密集成簇小疱疹，分布于上、下唇及口周，后结痂而愈，不引起全身症状，但常在病人劳累或热性疾病后复发。疱疹性湿疹：又称Kaposi水痘样疹，是湿疹、脂溢性皮炎患儿原发感染了单纯疱疹病毒，在病损区突然出现大量疱疹，且继续成批出现，持续约7-9天，可累及邻近正常皮肤，使病变波及更广泛范围，最终疱疹结痂、脱落，仍留原有湿疹创面。病儿常伴有高热等全身感染中毒症状，甚至引起死亡。,感 染,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,天花：表现为发热及广泛皮肤疱疹、结痂，脱痂后遗留凹陷性瘢痕，本病已在世界被消灭。湿疹牛痘：湿疹患儿如接种牛痘或与种痘小儿接触，湿疹部位可出现牛痘疹，也可累及其它正常皮肤，引起牛痘全身泛发。痘疹由水疱、脓疱、结痂、脱落而形成瘢痕。患儿病情严重，多伴有发热等感染中毒症状。手足口病：大多由Coxsackie A16病毒感染所致，个别可由Coxsackie A5、A10或肠道病毒71型引起流行。夏、秋季为好发季节，多见于学龄前儿童。病儿可有低热或不发热，皮疹多见于手、足（掌、背均可有）及臀部等，先为斑丘疹，后转为小疱疹，质较硬。口腔黏膜可见小疱疹或溃疡。病程短，一般1周内自愈。,感 染,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,细菌感染：多由葡萄球菌及链球菌或两者混合感染，少数由绿脓杆菌或其它细菌引起。病变可原发，也可继发于湿疹、汗疱疹、疥疮或虫咬等基础上。新生儿脓疱病：薄壁疱疹内含混浊或脓性浆液为其特征，多由金黄色葡萄球菌引起，疱周常有红晕，小脓疱直径仅1mm，位于面部时需与粟粒疹鉴别，后者并非疱疹，其实质内容是皮脂，由皮脂腺阻塞引起。脓疱直径可大至数mm，疱易破裂，显露糜烂创面，常覆有脓痂，脱痂后一般不留瘢痕。脓疱扩大至1mm以上时，称天疱疮。新生儿李斯特菌（Listeria monocytogenes）感染可有出血性疱疹或脓疱。绿脓杆菌感染疱疹发展迅速，疱疹中心有坏死性孔样溃疡，疱疹基底发硬。金黄色葡萄球菌感染也可引起新生儿剥脱性皮炎，先在面部，尤其口及眼睑周围，1-2日蔓延至躯干及四肢，全身皮肤呈泛发性大片红斑，在此基础上发生松弛性大疱，尼氏征阳性，即起皱的表皮稍用力磨擦即大片剥脱，裸露红润的创面，如同烫伤，故本病又名金葡萄烫伤样皮肤综合征（简SSSS综合征），创面渗液结痂，可有大片痂皮脱落。新生儿各种脓疱疹严重时均可伴有全身感染中毒症状，易于发展为败血症。,感 染,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,接触传染性脓疱病：俗称“黄水疮”，多见于面部口周、鼻周。皮损初为红斑或成簇小疱疹，继成脓疱，破损后形成脓痂，病损可向周边蔓延，也可因抓挠传播到身体其它部位，病程约1周左右，愈后不留瘢痕。深脓疱疮：为皮损较深的脓疱病，主要发生于臀部及下肢，发病常与病儿体质差，营养不良或免疫力低下有关。愈合后留有瘢痕。其它感染：先天梅毒，念珠菌感染也可引 起疱疹样皮损。,感 染,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,为晶体状露珠样粟粒疹，是由于汗腺管口阻塞所引起，属痱子的一种类型，常分布在额、躯干上部、掌及前臂等好出汗的部位。炎热季节或身体捂热处易发生。粟粒疹干瘪、脱屑而愈合。,汗泡疹,第十节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断,大疱性表皮松懈症：为常染色体显性或隐性遗传。常在1岁内发病，尤其新生儿期。表现为皮肤受压或摩擦后即可引起大小不等的水疱、大疱疹，故皮损好发于易摩擦受力的部位，如四肢关节、手足及骶尾处。水疱可破裂、糜烂，愈合后不留瘢痕。肠原性肢端皮炎：为常染色体隐性遗传。小肠先天吸收锌发生障碍，皮损发生在肢端，表现为暗红色斑疹、脱屑，也可出现大疱性皮炎。病儿常伴顽固性腹泻，秃发及生长发育障碍。血锌低下，锌剂治疗有效。,遗传性疾病,紫癜的鉴别诊断,第十一节 紫癜的鉴别诊断,感染：病毒感染，如流行性出血热；细菌感染，如流行性脑膜炎菌血症，细菌性败血症，亚急性细菌性心内膜炎；其它如钩端螺旋体病等。重症发疹性疾病也可引起出血性皮疹。瘀点发生多与微血管栓塞或与病毒、毒素损伤微血管壁有关。病人多有发热等感染中毒症状，为其特征。变态反应或风湿性疾病：以过敏性紫癜在儿科最为常见，皮疹为出血性丘疹，即高出皮肤，多分布于臀以下的双下肢，偶见于上肢，常分批出现，紫癜可反复发生，最终自愈。病人可有腹痛、关节痛、便血及肾炎等并发症。其它如系统性红斑性狼疮，血清病、莱-唐（Ehlers-Danlos）综合征（为先天性结缔组织发育不良，可表现为皮肤弹性过度，关节过度伸展）等均可引起。,血管壁通透性增加,第十一节 紫癜的鉴别诊断,药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于诊断。毛细血管结构异常：如维生素C缺乏，使毛细血管结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）及血管性假性血友病也可引起。机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出血点。皮肤抓挠、“刮痧”或拔火罐后，在局部可见密集细小出血点。,血管壁通透性增加,第十一节 紫癜的鉴别诊断,多引起瘀点，挤压处也可出现瘀斑；其特点是血小板减少（个别增多）或其功能异常。检查出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，止血带试验阳性。常见病因有：血小板减少：如特发生性（免疫性）血小板减少性紫癜，继发性血小板减少（如继发于白血病、再生障碍性贫血、脾功能亢进等）及先天性或遗传（如母患特发性血小板减少性紫癜所生新生儿，同种免疫性血小板减少，Wiskott Aldrich综合征等）。血小板功能不良：遗传性（如血小板无力症，血小板病，巨大血小板综合征，血小板因子缺乏病）及获得性（如肝、肾功能衰竭，药物及骨髓增生性疾病及恶性肿瘤等）。,血小板异常,第十一节 紫癜的鉴别诊断,主要表现为皮下瘀斑及关节等器官出血，病人血小板正常，凝血时间延长，凝血因子缺乏。常见病因有：遗传性：如血友病，类血友病，凝血酶原生成障碍（、因子缺乏）及纤维蛋白形成障碍（如纤维蛋白原缺乏或异常，因子缺乏）。获得性：如维生素K缺乏，肝、肾功能衰竭及各种病因引起的DIC等。,凝血障碍,多汗的鉴别诊断,第十二节 多汗的鉴别诊断,大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经功能异常等。下视丘出汗中枢及其以下通路受激动致交感神经兴奋：感染性疾病：如结核等慢性感染，重症感染如败血症，感染性休克，热性病的退热期等。风湿性疾病：风湿热、类风湿病及系统性红斑性狼疮等。代谢、内分泌、营养性疾病：身体虚弱，低血糖，佝偻病，婴儿坏血