压疮的评估预防及处理.ppt

,如何预防压疮及处理,学习目的,知道压疮的预防方法了解本院现有敷料的品种掌握各期压疮的处理,压疮的定义,2009年欧美压疮指南重新定义：皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损 伤一般由压力或者压力联合剪切 力引起的。,原因：,垂直压力；摩擦力；剪切力,出汗或排泄物刺激,局部潮湿,长期营养不良或老年患者,营养状况或年龄,长期使用器械设备,矫形器械使用不 当,力学因素,活动和感觉障力碍学因素,长期卧床或使用镇静剂,压疮的易发部位,压疮发生的高危人群,1.神经系统疾病患者：如昏迷，瘫痪者。2.老年患者。3.肥胖患者。4.身体衰弱，营养不良患者。5.水肿患者。6.疼痛患者。7.使用矫形器械患者。8.大小便失禁患者。9.发热患者。10.使用镇静剂患者。,压疮预防的重要意义,压疮 发生率下降 50%-60%,美国研究显示：使用压疮风险评估 表以及采用相对应的预防措施,压疮的预防,评估,评估,及时有效的评估是预防压 疮的关键,预防,预防,预防的关键在于加强 管理，消除危险因素。,风险评估量表,1、感觉2、潮湿3、活动情况4、行动能力5、营养6、摩擦力与剪切力,方面,总分值6-23分，分 值越小，压疮发Th 风险越大。评分18分有压疮的风 险。,Braden 评分,预防措施：,评估,避免或 减少摩 擦力和 剪切力 的作用,避免局 部组织 长期受 压,改善营 养状 况，鼓 励患者 活动,保护皮 肤，避 免不良 刺激,实施健 康教育,避免局部组织长期受压,经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕，皮肤表面使用泡沫垫等。）正确使用石膏，绷带及夹板固定。合理选用减压敷料。应用减压床垫，如气垫床。,避免摩擦力与剪切力,床头抬高30 翻身30 避免拖、拽,保护皮肤，避免不良刺激：,保持患者皮肤及床单的清洁 干燥，避免使用肥皂或含乙醇的 清洁用品。,改善机体营养状况：,给予压疮高危人群高热 量，高蛋白和高维生素饮 食，保持正氮平衡。,压疮的分期：,一期压疮,二期压疮,不可分期,可疑深层组 织损伤,三期压疮,四期压疮,一期,护理重点：去除致病原因，防止继续发展。措施：加强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。（不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。）,皮肤完整，红肿热痛或麻木，减压30分 钟皮肤不可恢复正常。,期压疮的处理,赛肤润（禁忌按摩）,透明贴（片装）溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟）,误区,勤按摩使用气圈,二期,皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下 有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。,护理重点：保护皮肤，预防感染。水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体，保留表皮，消毒包扎。粉红色擦伤：清洗抹干使用溃疡贴/泡沫类敷料（渗液量饱和时更换敷料）,三期,表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹 洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及 渗液，但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。,护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处 理伤口渗出液，促进肉 芽组织生长，预防和控制感染。,四期,失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外 露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。,护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道 以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。,三期及四期压疮处理,黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶泡沫敷料 干痂：清创胶溃疡贴/透明贴 肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子敷料,可疑深部组织损伤,由于潜在的压或剪，导致软组 织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐 色)或充血的水泡，与周围皮肤比较可能 呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰 冷的感觉。,不可分期,伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃 疡的深。直到足够的腐肉或焦痂被清除，出 伤口的底部及真正的深，就可确认伤口级数。,现代压疮护理新主张：湿性愈合换药 自溶性清创,误区：不必要的清创过多的运用机械性清 创不正确的消毒水换药频次的不正确,案例分析,肖先生，37岁，端坐位48小时诉臀部疼痛不适，请问当班 护士如何处置？,压疮预防总结,患者入院,制定翻身计划,定时皮肤检查,合适的减压工具,营养支持,风险评估,高危病人,小结,护士必须全面评估有危险因素的患者，分别采取措施。对于 内源性因素，应与医生共同讨论 如何控制，配合医生将危险程度 降至最低；对于外源性因素，护 士有责任主动采取有效措施，避 免对患者产生危害，而且需要动 态评估，根据结果动态调整，提 高压疮预防的有效性及护理质量。,每天都是一个起点，,每天都有一点进步，,每天都有一点收获！,