No.67麻醉学zhu.ppt

麻醉学,南京医科大学第一附属医院麻醉科朱敬明,2,第一节 绪论,3,2023/5/22,3,麻醉Anesthesia 麻感觉消失醉意识丧失利用某些药物对中枢或外周神经系统的作用具有可逆性的特点来达到消除病人痛苦,保证病人安全，为手术创造条件的方法。,4,古代麻醉发展阶段,石器时代 骨针春秋战国时代 扁鹊 内经 史记 针刺 毒酒 神农本草经 大麻 乌头等后汉名医华佗-麻沸散罂粟 莨菪 放血 压迫冷冻等,5,1846年10月16日Morton WTG在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功开创了近代麻醉的新纪元,6,1847年Dr.Simpson JY将乙醚用于产妇，并开始试用氯仿(Chloroform),7,其它吸入麻醉药的问世,笑气1772年问世 1884Wells首次应用1956 氟烷1959 甲氧氟烷1972 恩氟烷1981 异氟烷1990 七氟烷1992 地氟烷,8,静脉麻醉药的发展,1934 硫喷妥钠1959 安定 1960 羟丁酸钠1970 氯胺酮1972 依托咪酯1976 咪唑安定1983 丙泊酚,9,5060年代70年代发展缓慢80年代引进国外先进技术、设备90年代飞速发展三位创始人：吴珏、尚德延、谢荣三本杂志：中华麻醉学杂志 1981年4月 国外医学麻醉与复苏分册 1980年 临床麻醉学杂志 1982年第一次全国麻醉学术年会：1964年南京1978年恢复研究生培养制度 1987年徐州医学院创办麻醉学系1989年5月卫生部12号文件将麻醉科规定为临床科室,我国麻醉学发展概况,10,麻醉学（anesthesiology）范畴,临床麻醉(clinical anesthesia)疼痛治疗(pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏(first-aid and resuscitation)重症治疗(intensive care),11,临床麻醉分类,全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）静脉麻醉（intravenous anesthesi,12,临床麻醉分类,局部麻醉(local anesthesia)表面麻醉（topical anesthesia 局部浸润麻醉（infiltration anesthesia）区域阻滞(regional block)神经阻滞（nerve block）,13,临床麻醉分类,椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block 硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）复合麻醉 基础麻醉,14,特殊麻醉措施,控制性降压（deliberate hypotension）人工低温（deliberate hypothermia）急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution),15,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,16,（一）麻醉前病情评估,保障病人安全，减少并发症。,17,麻醉前病情评估,获取病史、体检及各项实验室检查指导患者配合麻醉，回答患者疑问评估麻醉风险完善麻醉前准备工作拟定麻醉方案及应对措施,18,I级 正常 级 轻度并存病变，代偿健全级 严重并存病变，体力活动受限，但尚能应付日常活动 级 严重并存病变，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 级 生命严重受限，无论手术与否，24小时内病人死亡的可能性极大。急症病人在其后加(emergency)。,病情评估四：ASA分级ASA（American society of Anesthesiologists）,19,纠正或改善病理生理状态精神状态的准备胃肠道准备及时停用术前应停用的药物麻醉设备、用具及药品的准备,（二）术前准备,20,（三）麻醉前用药,目的 镇静（sedation）和催眠（hypnosis）镇痛(analgesia)抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 镇痛药（analgesics）抗胆碱药 催眠药（hypnotics）,21,麻醉前用药的注意事项,要体现个体差异根据病情调整药物的种类及剂量高热、甲亢、心动过速、青光眼等情况下 忌用阿托品，临产妇，新生儿，呼吸功能不全，颅高压病人禁用阿片类,22,第三节 全身麻醉,General Anesthesia,23,概念：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入体内产生中枢神经系统可逆性抑制，表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特点：可控、可逆,24,2023/5/22,24,麻醉镇痛减轻应激,记忆缺失,肌肉松弛,全身麻醉三要素,25,全身麻醉,分类常用药物气管插管麻醉机并发症及其处理,26,2023/5/22,26,全身麻醉,吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉,27,2023/5/22,27,指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物,吸入麻醉药Inhalation anesthetics,28,29,吸入麻醉的优缺点,优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强 心肌保护作用缺点-环境污染 肝毒性.手术结束后病人易躁动抑制缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)恶心呕吐恶性高热(malignant hyperthermia),30,MAC（mininum alveolar concentration）在一个大气压下，能使50%的病人或实验动物对伤害性剌激(切皮）失去运动反应（摇头、四肢运动）时该麻醉药的肺泡气浓度。意识丧失0.4MAC；手术需要1.3MAC MAC越小麻醉效能越强,31,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂溶性)成正比吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数成反比影响肺泡药物浓度的因素：1 通气效应 2 浓度效应 3 心排出量：麻醉药以扩散方式由肺泡向血液转移 4 血/气分配系数：越高，被血液摄取麻醉药越多，肺 泡中麻醉药浓度上升越慢，诱导和恢复期延长。5 麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差：差越大，血从肺 泡带走的药也越多。,32,33,理化性质：无色、甜味、无刺激性气体；无燃烧，有助燃性；化学性质稳定 血/气 0.47，MAC105%,氧化亚氮nitrous oxide,34,氧化亚氮,诱导及苏醒迅速麻醉作用弱，MAC105%脑血流增加，颅内压轻度增加循环功能影响小，呼吸抑制轻对呼吸道无刺激，分泌物不增加肌松作用差毒性最小在体内几不分解，绝大部分原形迅速由肺呼出。,35,氧化亚氮,缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧（30%以上氧气才安全）可使体内含气腔隙增大（肠梗阻、气胸等病人体外循环）弥散性缺氧（diffused hypoxemia）：终止氧化亚氮麻醉时，如让患者立即吸入空气，体腔内和血液中的氧化亚氮迅速进入肺泡，使肺泡内氧分压急剧下降，导致的低氧血症,36,安氟醚enflurane，恩氟烷,理化性质：无色无味，无刺激性 性质稳定，不燃不爆，不分解 血/气分配系数1.8（37），MAC 1.68%,37,药理作用1、对CNS的作用：全麻效能高，强度中等，诱导、苏醒快 中枢抑制：与剂量相关 脑血流量和颅内压增加3%3.5%脑电图为癫痫性棘波，恩氟烷深麻醉的脑电波特征，PaCO2时更易发生。为短暂、自限性。镇痛中等。肌松作用中等，与非去极化肌松药协同。,38,2、对循环系统的作用抑制心肌抑制 HR，BP 每搏量、心排血量，右房压心律失常少见3、对呼吸系统的作用：抑制明显，无明显刺激性，不增加气道分泌。,39,不 良 反 应,1、抑制呼吸、循环较强，尤以深麻醉为然 2、中枢兴奋：吸入浓度较高，尤其是低CO2血症时易出现惊厥性棘波、肢体抽搐。3、肝损害：1/25万。4、肾损害：氟离子轻度抑制。无绝对禁忌：癫痫、颅高压患者一般不用,40,异氟烷 isoflurane,与安氟醚相比有以下特点理化性质更稳定，但有刺激性气味，血/气分配系数1.4，但有难闻的气味，限制吸入，故诱导并不快，苏醒较快。MAC低（1.15%）即使麻醉很深或伴有PaCO2降低，也无惊厥性棘波和肢体抽搐，可用于癫痫病人。,41,高浓度时 脑血管扩张颅内压，增高程度轻、短，过度通气控制，对颅内压增高者可谨慎使用。镇痛作用同enf。肌松作用同enf，能增强非去极化肌松药的作用，加快肌松药消除，本身消除很快。适用于重症肌无力病人。,42,循环抑制轻：1-2MAC，CO无明显减少；心血管安全性大，BP下降主要与外周血管阻力下降有关；降低冠脉阻力，降低心肌耗氧量。不诱发心律失常；不增加心肌对CA敏感性。呼吸抑制较轻：舒张支气管，轻度降低肺顺应性 对肝、肾无明显损害（尚需资料进一步证明）,43,临床应用广：有很多优点，除镇痛较差、对呼吸道有刺激外，是较好的吸入麻醉药。可适用于各种年龄、各个部位以及各种疾病的手术。包括：癫痫、颅内压增高、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、糖尿病、支气管哮喘。可用于控制性降压。无肯定禁忌证,44,七氟烷sevoflurane,无色透明带香味的无刺激性液体诱导迅速，苏醒快。血/气分配系数0.69；MAC1.71%对气道无刺激性，常通过面罩用于小儿全麻的诱导对循环抑制呈剂量依赖性对肝肾功能影响小缺点是遇碱石灰不稳定。碱石灰可吸收、分解七氟醚，高温时尤为显著。,45,地氟烷desflurane,血/气分配系数低，麻醉诱导及苏醒快在体内生物转化少，对机体影响小对循环干扰少，更适合心血管手术麻醉对神经肌肉阻滞作用较其它吸入麻醉药强需特殊挥发罐有刺激味价格高,46,47,概念：经静脉注射入体内，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉（神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛）作用的方法称为静脉麻醉。,静脉麻醉,48,静脉麻醉的优缺点,优点：起效迅速麻醉效能强病人易于接受麻醉实施相对简单无污染及燃烧爆炸危险麻醉效能可以逆转,缺点:可控性较差价格偏高使用较繁琐,49,1强碱性。起效快。2易透过血脑屏障。增强抑制性递质r-氨基丁酸的抑制作。可减少脑代谢、降低颅内压，对颅脑手术有利。能降低脑代谢率和脑耗氧量，对脑有一定保护作用。3可使容量血管扩张，回心血量减少，Bp。抑制心肌收缩力。在心功能不全、严重高血压、低血容量以及正在使用受体阻断药的病人，血压可严重下降。4有较强的中枢性呼吸抑制作用5可抑制交感神经而使迷走张力增加，易引发喉痉挛和支气管痉挛。6肝脏代谢,硫喷妥钠thiopental sodium,50,硫喷妥钠优缺点,优点：起效快苏醒迅速？具有脑保护作用价格低廉,缺点：苏醒延迟呼吸、循环抑制喉痉挛、支气管痉挛,51,硫喷妥钠：使用方法,单次注射：2.5%，4-5 mg/kg iv.Slowly分次注射：在单次注射后分次追加。,52,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。对脑干网状结构（维持觉醒状态）影响轻微 可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率可兴奋交感神经，在危重病人，则主要表现为心血管系统抑制作用，心肌收缩力减弱。轻度呼吸抑制,过大过快呼吸暂停，气道分泌物增加，具有明显的扩张气管平滑肌的作用,氯胺酮,53,氯胺酮 单独注射后呈木僵状。意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociative anesthesis)。,54,临床应用 1、全麻诱导 12mg/kg 维持50100ug/kg/min 2、基础麻醉 肌肉 510mg/kg静脉 0.51mg/kg副作用：呼吸抑制、恶梦、精神症状、眼压颅压增高适应症小儿短小浅表麻醉哮喘病人,55,氯胺酮-慎用,高血压病人颅高压病人甲亢、嗜铬细胞瘤病人心功能不全、冠心病人眼压高的病人癫痫、精神病人,56,氯胺酮-并发症,血压上升、心动过速、心肌抑制呼吸抑制，分泌物增多颅内压上升精神异常恶心、呕吐短暂复视失明,57,正在吸食K粉的少年,生日party准备吸食K粉，却迎来了警察的“祝贺”。,58,里程碑式静脉麻醉药镇静、催眠和轻微的镇痛作用诱导迅速，平稳，苏醒快而完全麻醉维持可控性强可降低脑血流量、颅内压及代谢率快速推注对呼吸、循环抑制明显对肝肾功能无明显影响,丙泊酚,59,普遍用于麻醉诱导、镇静及麻醉维持门诊短小手术I CU病人的镇静,丙泊酚-适应证：,60,丙泊酚(propofol）,胃镜检查,无痛胃镜检查,61,丙泊酚使用方法,麻醉诱导：1.5-2.5 mg/kg麻醉维持：66-200g/kg/min,62,丙泊酚(propofol）,不良反应 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。注射部位疼痛和局部静脉炎。丙泊酚输注综合征propofol infusion syndrome：大 剂量长时间输注propofol后引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润、肌肉损伤、难治性心力衰竭等。多见于小儿，可能与其抑制脂肪酸氧化干扰ATP生成有关。,63,2023/5/22,63,依托咪酯,超短效非巴比妥类静脉麻醉药血流动力学平稳呼吸抑制小不影响肝肾功能,不释放组胺降低皮质醇水平（VC）主要用于重症病人等,64,2023/5/22,64,依托咪酯,麻醉诱导0.15-0.3 mg/kg iv麻醉维持 在诱导的基础上间断追加。,65,依托咪酯,适应证：麻醉诱导、主要用于年老、重症病人禁忌症：肾上腺皮质功能不全等并发症：注射常引起肌阵挛、术后恶心呕吐发生率高，可能抑制肾上腺皮质功能,66,2023/5/22,66,咪达唑仑midazolam 水溶性的苯二氮类受体激动药 迅速穿透血脑屏障,起效迅速平稳.静注后达 峰时间 510min,作用持续30120min。抗焦虑、镇静、催眠、作用顺行性遗忘 降低脑血流量和脑耗氧量，提高局麻药的中枢惊厥阈值 对呼吸、循环系统影响小,67,右美托咪定dexmedetomidine,高选择a2-肾上腺素能受体激动剂剂量依赖性的镇静、抗焦虑和镇痛适用于 镇静；术中唤醒；清醒气管插管不良反应：高血压（注射过快），低血压、心动过缓、口干,2023/5/22,67,68,肌肉松弛药,概念：肌肉松弛药（muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰,69,肌松药作用机制,70,非去极化阻滞 非去极化肌松药 直接阻滞传导,肌肉松弛。,去极化阻滞 去极化肌松药 先兴奋,肌肉收缩;后阻滞,肌肉松弛。,五角形胆碱能受体-突触后膜离子通道,71,肌松药分类,去极化肌松药(depolarizing muscle relaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine）非去极化肌松药(nondepolarizing muscle relaxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）,72,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵,73,起效快、肌松完全、作用短暂、不能被抗胆碱酯酶药拮抗副作用：肌颤（肌纤维收缩不协调）、高钾 心动过缓、心律失常 眼压、颅压、胃压升高 脱敏感阻滞：反复使用后肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱的敏感性降低，肌松时间延长。,琥珀胆碱,74,中时效非去极化肌松药起效23分钟，临床作用时间2530分钟不释放组胺，无拮抗迷走神经作用主要经肝肾代谢诱导0.070.15mg/kg，维持12g/kg/min,维库溴铵,75,中时效非去极化肌松药起效35分钟，临床作用时间1535分钟无拮抗迷走神经作用释放组胺和用量速度有关主要经霍夫曼分解和非特异性血浆酯酶水解诱导0.50.6mg/kg，维持510ug/kg/min霍夫曼（Hofmann)分解:在正常体温和PH值下在体内自行降解。,阿曲库铵,76,顺阿曲库铵 cisatracurium是阿曲库铵是异构体长期输注或重复多次注射无蓄积，hofmann代谢无组胺释放尤其适用于肝肾功能不全者,2023/5/22,76,77,罗库溴铵起效最快的非去极化肌松剂循环影响小，无组胺释放肝脏代谢为主有注射痛胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松Sugammadex可与之形成复合物从肾脏排出,2023/5/22,77,78,应用肌肉松弛药注意事项必须在有辅助呼吸设备的情况下有麻醉专业人员使用无镇静、镇痛作用，不能单独使用注意其副作用 血钾上升、肌痛;恶性高热;组胺释放作用（心动过速、低血压）;低温及吸入麻醉药，某些抗生素可延长作用时间;心动过缓或抗迷走神经作用。,79,麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼等,80,麻醉辅助用药,地西泮咪达唑仑异丙嗪氟哌利多,81,气源、压力调节器、压力表、流量表蒸发器呼吸环路系统:开放式、半开放式、紧闭式麻醉呼吸器：定容、定压,麻醉机,82,83,84,CO2吸收碱石灰,成份：95%CaO+5%NaOH反应过程：2NaOH+H2CO3 Na2CO3+2H2O Ca(OH)2+Na2CO3 CaCO3+2NaOH,85,将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。1.保持呼吸道通畅2.进行有效的人工或机械通气,避免缺氧和CO2蓄积3.便于吸入麻醉药的使用,气管插管术,86,压迫胸部时导管口有气流人工通气时双胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音呼气时管壁有白雾样变化手动呼吸时手感、顺应性呼气末二氧化碳监测,确认导管在气管内的方法,对气管插管如有怀疑，拔掉重来！,87,气管插管并发症,呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位过度应激反应呼吸道梗阻或肺不张,88,89,90,91,92,光索,95,全身麻醉的实施,96,指病人接受全麻药后由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管，这一阶段称为全麻诱导期。吸入诱导法 静脉诱导法,全麻的诱导,97,全身麻醉的维持,吸入麻醉药的维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉 全静脉麻醉（total intravenous anesthesia）静吸复合麻醉,98,麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其他浅麻醉期 不规则 血压 睫毛反射(-)吞咽反射(+)呛咳 心率 眼球运动(+)出汗 气道阻力 眼睑反射(+)分泌物 喉痉挛 流泪 刺激时体动手术麻醉期 规律 血压稍低但稳定 眼睑反射(-)刺激时无体动 气道阻力 手术刺激无改变 眼球固定中央 粘膜分泌物消失深麻醉期 膈肌呼吸 血压 对光反射(-)呼吸 瞳孔散大,通用临床麻醉深度判断标准,99,全身麻醉的并发症及其处理（一）,呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管喉痉挛 加压给氧、插管下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物 通气不足 拮抗麻醉残留/解除气管痉挛,预防处理,100,全身麻醉的并发症及其处理（一）,低氧血症 肺通气,肺交换,101,全身麻醉的并发症及处理（二）,循环系统并发症 低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压消除诱因、保证深度、降压药 心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏,预防处理,102,全身麻醉的并发症及处理（三）,体温异常 高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救 低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯,预防处理,103,全身麻醉的并发症及处理（四）,中枢神经系统并发症-苏醒延迟查明原因解决问题昏迷脑复苏,预防处理,104,105,第四节 局部麻醉,local anesthesia,106,优点：病人清醒，管理简便，所需设备简单，对重要脏器功能干扰小。,缺点：不适用于手术范围大，病情复杂，对局麻药过敏，诊断不明确及不合作病人。,用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用。,107,一、局部麻醉药,108,芳香族环中间链胺基团,酯类局麻药普鲁卡因(procaine)丁卡因(tetracaine,dicaine)氯普鲁卡因（chloroprocaine),酰胺类局麻药利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)罗哌卡因(ropivacaine),（一）化学结构和分类,109,（一）化学结构和分类,短效局麻药 普鲁卡因、氯普鲁卡因中效局麻药 利多卡因长效局麻药 布比卡因、丁卡因、罗哌卡因,110,2023/5/22,110,（二）局麻药理化性质和麻醉性能,离解常数(pKa)=pH-logB/BH+(1)起效时间：pKa愈大，起效时间愈长(2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差,非离子状态的局麻药能迅速穿过神经膜分布,111,2023/5/22,111,2.脂溶性 决定麻醉效能 神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。3.蛋白结合 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。,112,2023/5/22,112,（三）1.吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和血管收缩药的影响。2.分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。,113,局麻药吸收,药物剂量：血药峰值浓度（C）与剂量成正比作用部位：血液咽喉气管粘膜肋间神经皮下注射局麻药性能：普鲁卡因、丁卡因可使注射区血管扩张，加速药物吸收；而布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢血管收缩药：加入少量肾上腺素，可使血管收缩，延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用,114,常用局麻药比较,普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比 卡因罗哌卡因麻醉效能 弱 强 中等 强 强毒性 低 中等 中等 高 中等 作用时间(h)0.75-1 2-3 1-2 5-7 4-8 一次限量(mg)1000 75 400-500 150-200 200,115,局麻药中加入肾上腺素的作用,延缓局麻药的吸收起效时间增快阻滞效能加强作用时间延长减轻局麻药的毒性反应,116,禁用或慎用肾上腺素情况,严重或不稳定心绞痛恶性心律失常未经治疗或控制的严重高血压甲状腺功能亢进服用单胺氧化酶抑制剂局麻药用于末梢部位氟烷麻醉病人,117,2023/5/22,117,（四）局部麻醉药的不良反应 1.毒性反应 2.过敏反应,118,2023/5/22,118,局部麻醉药中毒的常见原因一次用量过大；误注入血管内；给药部位血管丰富，未加缩血管的肾上腺素；病人体质虚弱，耐受力下降等。临床上少数病人在少量使用局麻醉药后即出现毒性反应的称之为高敏反应。,119,2023/5/22,119,局部麻醉药中毒的临床表现中枢神经系统：神经嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌尖发麻等，继而发生面肌抽动，四肢震颤继续发展则全身惊厥造成中枢缺氧心血管：血压上升，心率增快心肌、心传导、血管平滑肌抑制心搏骤停心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂量的3倍以上,120,预防和治疗,一次用药不超限量回吸减量加用肾上腺素术前用药停药吸氧、补液止痉：安定、硫喷妥钠等呼吸循环支持，必要时心肺复苏,121,2023/5/22,121,过敏反应 罕见，多发生在酯类局麻药。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，应采用肾上腺素、肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗。,122,二局麻方法,表面麻醉(topical anesthesia)局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)区域阻滞(regional block)神经阻滞(nerve block),123,2023/5/22,123,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使得粘膜产生麻醉现象。12的丁卡因 24的利多卡因,124,2023/5/22,124,局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。1 注入组织内的药液需一定的容积 2 为避免药物过量应降低药物的浓度 3 每次注射药物都要回抽 4 可加入1：20万40万肾上腺素,125,局部麻醉技术,局部浸润麻醉,126,2023/5/22,126,区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用12的利多卡因。,127,区域阻滞麻醉技术：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用,步骤2,步骤1,步骤3,步骤4,128,神经阻滞,1.颈神经丛阻滞技术,浅丛阻滞（见图示）深丛阻滞,129,2023/5/22,129,局麻药毒性反应药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹(C3C5)喉返神经麻痹霍纳综合症,颈丛的并发症,130,2.臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路,锁骨上径路 肌间沟径路 腋窝径路,131,肌间沟径路臂丛神经阻滞,132,腋窝径路臂丛神经阻滞,133,2023/5/22,133,臂丛的并发症,膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合症；（因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症侯群）气胸高位硬膜外阻滞、全脊麻毒性反应,134,3.肋间神经阻滞技术,135,4.指（趾）神经阻滞：局麻药中不能加肾上腺素，注射药量不能太多其它:股神经阻滞,坐骨神经阻滞等,136,2023/5/22,136,第五节 椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia,137,2023/5/22,137,将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生麻醉作用，称为椎管内阻滞（Intrathecal Anesthesia）蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block）脊麻（spinal anesthesia）硬膜外腔神经阻滞（epidural anesthesia）脊麻-硬膜外联合（combined spinal-epidural）阻滞 骶管阻滞(caudal block),138,一、椎管的解剖,脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经,139,椎管椎体和椎弓围成椎孔，上下连接在一起组成。脊柱弯曲四个，颈、胸、腰、骶，影响麻药扩散。韧带三个，穿刺径路。脊髓及被膜脊髓下端成人终于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，儿童较低；脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。骶管与腰段硬膜外腔相通。脊神经：31对，C8，T12，L5，S5，Co1,140,141,142,143,144,硬脊膜,位置:,上:附于枕骨大孔周缘,与硬脑膜相续;,下:达第2骶椎平面逐渐变细,包裹终丝,末端附于尾骨;,两侧:在椎间孔处与脊神经的被膜相延续.,145,脊髓蛛网膜,位置:,紧贴硬脊膜内,向上:与脑蛛网膜相续;,向下:包绕脊髓和马尾,达第2骶椎平面。,146,147,二、椎管内麻醉的机制和生理,(一）脑脊液 成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔仅占2530ml 脑脊液pH 7.35，比重1.0031.009 侧卧位压力70170mmH2O，坐位时为200300mmH2O 脊麻时的主要作用：为稀释和扩散局麻药,148,(二)药物的作用部位,蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞：蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面,149,（三）阻滞作用和麻醉平面 感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导 交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应。运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松驰。由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且 阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段；运动神经最 晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段麻醉平面：指感觉(多指痛觉)被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围,150,脊神经在体表的节段分布,151,（四）椎管内麻醉对机体的影响,1：对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度2：对循环的影响 交感神经被阻滞小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血压。交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强 心率 3：迷走神经功能亢进胃肠蠕动容易诱发恶心呕吐4：肝、肾功能无明显影响,152,三、椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,153,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,将局麻药注入到脊髓腰段蛛网膜下隙中，阻滞相应脊神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应。,154,比重：一般用重比重液 穿刺：脊髓终止于脊柱的L1椎体下缘或L2椎体上 缘。成人选L3-4间隙，可上移或下移一个间隙 定位：两侧髂嵴连线与脊柱相交处为L4棘突 L3-4间隙 麻醉药：1：1：1 溶液,155,穿刺术,156,腰麻麻醉平面的调节,摇床来控制，病人勿乱动穿刺间隙病人体位注药速度,157,腰麻适应证,2-3小时以内的下腹部手术、盆腔手术、下肢和肛门会阴部手术。,158,中枢神经系统疾病 休克穿刺部位或附近皮肤感染 败血症脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作不合作者,腰麻禁忌证,159,血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,腰麻并发症,1.术中并发症,160,2.术后并发症 头痛 尿潴留 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合症 化脓性脑膜炎,161,硬膜外阻滞,将局麻药注入到硬膜外间隙中，阻滞相应脊神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应。,162,穿刺：直入法和侧入法常用药物：1:2:1试验量：3-5ml3-5分钟硬膜外阻滞有单次和连续两种,163,164,黄韧带的弹性感,2.硬膜外腔穿刺术,165,166,167,硬膜外腔置管,168,常用局麻药,利多卡因：1-2%丁卡因：0.25%布比卡因：0.5-0.75%罗哌卡因：0.75%肾上腺素：5ug/ml,169,麻醉平面调节,局麻药容积和浓度穿刺间隙导管方向注药方式病人情况（身高，年龄，妊娠等）,170,硬膜外阻滞的适应证和禁忌症,适应证：与腰麻相比，适应证范围要大得多。禁忌症：与腰麻相似，凝血机制障碍,171,并发症1.术中并发症全脊椎麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制 恶心呕吐,172,2.术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）硬膜外脓肿(4)导管折断（5）脊髓前动脉综合症,173,174,175,176,177,骶管阻滞,骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。,178,骶管阻滞穿刺点,179,(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法,180,一点穿刺法联合阻滞,181,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的 监测和管理,182,严重者可危及病人的生命,183,循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理其他监测与管理,一、麻醉期间的监测与管理,184,(一)循环系统的监测与管理,脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数,185,186,(二)呼吸系统的监测与管理,脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测,187,188,(三)体温的监测与管理,皮肤：不能反映深部温度 腋窝：一般较深部温度低1 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度,189,(四)麻醉深度的监测与管理,190,(五)其它监测与管理,肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml，每小时不少于3040ml(0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测,191,脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析,二、麻醉后恢复期的监测与管理,192,呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动,麻醉后恢复期常见问题的处理,193,第七节 控制性降压和全身低温,194,一、控制性降压,是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，降低血管张力，减少术中出血。,195,(一)基本原则 保证组织灌注掌握血压控制标准 s=80mmHgMAP 5060mmHg 或基础血压30%尽量缩短降压时间重视体位调节加强监测,196,（二）控制性降压的“安全限”收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至6070mmHg，老年人降至80mmHg为宜MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准，每次降压时间最长不宜超过1.5小时,197,（三）方法 吸入麻醉药血管扩张药 硝普钠(sodium nitroprusside)硝酸甘油(nitroglycerin)酚妥拉明(phentolamine),198,（四）适应证,降低血管张力减少手术野渗血控制血压，减少并发症,199,（五）禁忌证,麻醉医师不熟悉控制性降压的理论和技术严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重糖尿病、颈动脉内膜炎及有低血容量、贫血病人有哮喘史病人避免使用受体阻滞药作控制性降压,200,（六）并发症,脑血栓形成心跳骤停肾衰少尿术后继发出血苏醒延迟持续性低血压,201,全身低温(hypothermia),将机体体温降到一定程度，以达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。36-34C浅低温，34-26C中低温，26C以下为深低温。,202,(一)低温对生理的影响,代谢 T下降1oC 耗氧量下降5%基础代谢率下降6.7%中枢神经系统循环系统肝肾功能血液系统,203,(二)控制性降温适应证,心内直视手术大血管手术复杂神经外科手术脑复苏难以控制的高热,204,(三)降温方法,体表降温(冰浴、冰袋、变温毯)体腔降温体外循环降温体外循环和体表降温相结合的方法,205,(四)低温并发症,御寒反应心律失常组织损伤胃肠出血酸中毒,206,疼痛治疗,视觉模拟评分法（visual analogue scales,VAS）病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PAC）:病人自控静脉镇痛（PAIC）病人自控硬膜外镇痛（PAEC）,Thank You!,