髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较：Meta分析本科.doc

髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较：Meta分析·中文摘要·髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较：Meta分析目 的对国内外有关人工髋关节置换治疗髋关节疾病的研究文献进行分析，评价髋关节表面置换术与常规全髋关节置换术的临床效果，为临床髋关节置换手术术式选择提供理论依据。方 法计算机检索1990年1月至2012年9月间MEDLINE、EBSCO、EMbase、PubMed、CHKD、CNKI、CBM、维普、万方数据库发表的有关髋关节表面置换与全髋关节置换临床效果比较的文献资料。主要是对术后髋关节功能的比较，由2位评价者按照纳入和排除标准独立选择文献、提取资料、评价质量，然后采用stata10.0软件对纳入研究进行Meta 分析。结 果最终纳入八篇文献，共计986例髋关节置换术患者，其中表面置换术组患者460例，全髋关节置换术组患者526例。Meta分析发现，与常规全髋关节置换术相比，髋关节表面置换术后髋关节Harris功能评分差异有统计学意义（P=0.040）。结 论与THA相比，HRS后患者术后功能更佳，因此应根据临床手术适应症，适当选择髋关节表面置换手术。关键词髋关节表面置换术（HRS），全髋关节置换术（THA），Harris功能评分。·英文摘要·The short-term clinical efficacy of hip resurfacing arthroplasty compared to conventional total hip arthroplasty: a Meta-analysisObjective Through the analysis about the hip arthroplasty therapy hip disease research literature at home and abroad, evaluate clinical effect of both hip resurfacing arthroplasty and conventional total hip arthroplasty for clinical hip arthroplasty surgery procedures provide theoretical basis for choice. MethodsThis study retrieved the literatures about hip resurfacing with total hip arthroplasty postoperative hip function comparison of clinical effects from MEDLINE, EMbase, EBSCO, PubMed, CHKD, CNKI, CBM, VIP, wanfang database between 1990 and sep 2012. The two evaluators choose literature, extract data and evaluate quality according to into and exclusion standard. Meta-analysis were performed by Stata 10.0. Result 9 literatures were selected in the following meta-analysis, including 986 cases of patients with hip arthroplasty. Among these patients, 460 were included in hip resurfacing arthroplasty group, and 526 were in conventional total hip arthroplasty group. Postoperative Harris hip score was statistically significant between conventional total hip replacement surgery and hip resurfacing. ConclusionHip resurfacing arthroplasty is better than total hip arthroplasty in postoperative Harris hip function score, and should therefore be properly selected based on clinical indication for surgery.key wordship resurfacing arthroplasty; total hip arthroplasty; Harris hip score.·英文缩略语·英文缩略语英文全称中文全称THAtotal hip arthroplasty全髋关节置换术HRShip resurfacing arthroplasty髋关节表面置换术RCT Random control test 随机对照试验DEXADual energy X-ray absorptiometry双能量X线吸收法·论文·髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较：Meta分析前 言髋关节置换手术是20世纪骨科学中伟大的发明之一，对各种原因引起的髋关节疾病具有良好的效果。目前随着国内居民生活水平的提高，患者对术后功能的要求也越来越高，尤其是年轻的患者。全髋关节置换术是一种较为成熟的外科技术，手术相对简单，时间短，具有疗效确切、术后功能较好、稳定性较高等优点。髋关节表面置换术也是近些年来比较受欢迎的一种手术方式，髋关节表面置换要求手术最大限度的保留了股骨骨量及结构，手术相对比较复杂，时间稍长，但术后髋关节活动范围接近正常患者【1】，功能较好。由于髋关节表面置换手术开展相对较晚，针对髋关节表面置换术后功能，目前仍存在很大争议【2】，本文就两种手术方式术后功能比较的短期随访结果，对目前国内外的髋关节表面置换和全髋关节置换术做出比较系统的综合评价，为临床手术治疗方法选择提供一些参考依据。资料与方法一、纳入与排除标准纳入标准 1）研究内容为HRS与THA后功能的比较。2）研究类型为随机对照研究或回顾性研究。3）必须有术前及术后Harris评分。4）病例数大于10例。排除标准 1)非病例对照研究。2）重复文献及数据。3）无Harris评分或分析所需数据。4）病例数少于10例。二、检索策略 计算机检索MEDLINE、EBSCO、EMbase、PubMed、CHKD、CNKI、CBM、维普、万方数据库中关于髋关节表面术和THA比较的病例对照研究，同时辅以文献追溯。检索时限均从1990年至2012年9月。文种限中英文。检索策略均采用关键词对数据库进行检索。英文文献采用hip resurfacing、total hip arthroplasty，中文检索采用髋关节表面置换术、全髋关节置换术。三、文献的评价及资料提取、分析 由2位评价者根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料、并交叉核对，如遇有疑问或分歧，通过第三者或协商解决。本Meta分析的主要效应量为术后随访的Harris评分及WMD值。从研究中提取的信息包括：样本量大小、病例入选标准、计算WMD值必须的数据、年龄、性别等。因纳入文献中随机对照研究较少，故研究的方法学质量评价采用非随机对照试验研究的评价方法。四、统计分析采用Stata10.0统计分析软件进行Meta 分析。资料为计数资料，采用比值比（OR）为合并统计量，连续性变量资料计算加权均数差（WMD）为合并统计量。异质性检验采用卡方检验法及I2 统计量。根据异质性检验选用相应的合并方法: 若各研究结果间不存在异质性( P0. 1) ，则采用固定效应模型进行数据合并; 若各研究结果间存在异质性( P 0. 1) ，则采用随机效应模型进行数据分析。采用Begg's 检验和Egger' s 检验进行发表偏倚的检验。检验水准 = 0. 05。结 果一、文献检索结果 初检出文献资料共检索到980篇文献，其中中文120篇，英文文献860篇。初筛纳入25篇英文文献，中文文献2篇，阅读全文后排出19篇（其中10篇为其他方向研究，3篇未给出计算WMD所需值，6篇缺乏Harris评分,），最终纳入8篇【3-10】。合计986例患者，其中HRS组460例，全髋关节置换组526例。二、研究质量评价本研究共纳入8篇文献，其中两篇为RCT，其余6篇为回顾性研究，代表性尚可。对纳入文献进行偏倚分析发现不存在发表偏移。三、Meta分析结果本系统纳入的研究均采用了髋关节Harris评分。各研究间异质性检验存在明显统计学意义，存在明显异质性(2 =148.01，P = 0. 000，I2 = 95.3%)，因此采用随机效应模型分析，与THA相比，HRS后髋关节Harris评分差异有统计学意义（P=0.040）。术后髋关节功能Harris评分的森林图四、发表偏倚本研究通过Begg's 检验和Egger's 检验对各研究间的发表偏倚进行分析。结果发现，术后髋关节功能Harris评分的各研究间的发表偏倚不存在统计学意义 (Begg's 检验: Z = -0.12，P =1.000; Egger' s 检验: t = 0.69，P = 0.515) 。讨 论THA是通过植入人工全髋关节假体治疗髋关节疾病的外科技术。是20世纪骨科领域的重大发明之一。人们从19世纪中叶就开始探索髋关节置换技术，先后用过玻璃、粘性胶体、丙烯酸等作为假体材料，但均因为较多严重的并发症而失败。随着聚甲基丙烯酸甲酯的发现及临床应用，上世纪60年代，股骨假体骨水泥固定被作为是一种全新的技术出现。全髋关节置换术逐渐发展并且成熟。此后, 人工关节的生物力学、材料学研究得以迅速发展, 使人工全髋关节置换技术日臻完善。发展到今天，主要形成了两种类型假体；骨水泥固定假体和非骨水泥固定假体。关于假体的选择，目前主要有以下一些公认的观点：( 1) 非水泥固定的假体适用于60 岁以下、骨质条件好的病人; ( 2) 骨水泥固定的假体柄有良好的效果, 但考虑到翻修问题, 一般用于老年人及骨质疏松较重的病人; 应用直径28 mm 的股骨头; ( 3) 超高分子聚乙烯髋臼假体的厚度不低于8mm: ( 4) 使用现代骨水泥技术; ( 5) 陶瓷头有更高的光洁度及硬度, 可有效减少聚乙烯磨损颗粒, 减少骨溶解; ( 6) 解剖型假体柄设计更符合人体生物力学原则; ( 7)翻修术应用非骨水泥型假体将获得更好的效果等等【11】。目前THA的适应证比较广泛，主要指征是疼痛，尤其是对各种原因导致的髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、发育性髋关节发育不良、髋关节周围肿瘤等，临床效果确切。而THA的绝对禁忌证包括任何部位的活动性感染, 心肺或其他脏器功能差、估计不能耐受手术者, 以及任何可能显著增加手术死亡危险性的不稳定疾病。相对禁忌证有不适合大手术的全身性疾病, 如心、肺、肝脏及代谢性疾病、高血压; 营养不良;神经营养性关节炎; 髋关节外展肌力缺如或相对功能不足、各种神经性疾病影响髋关节稳定性者等等。初次THA手术技术难度相对较低，充分的术前准备是手术成功的关键。充分术前检查（包括双侧髋关节正侧位片、血常规、凝血、CRP、血沉等），准备矫正鞋，处理可能的感染因素（如近期拔牙术、疖等），根据病人的性别、年龄、活动量、骨质条件、经济条件等进行假体选择。向患者及家属做好详尽的讲解，使其具有充分的心理准备。另外，术前的模板测量非常必要，详细认真的模板测量可以尽量避免术中的估测, 减少术中盲目性, 减少重复步骤而缩短手术时间, 并可有效控制下肢不等长的发生。THA的手术入路一般包括前方入路、侧方入路、后方入路3 类, 前方入路的代表有Smith- Peterson 入路, 侧方入路的代表有Watson- Jones 入路、Harris 入路、McFarland 和Osborne、Hey 改良侧方入路等, 后方入路的代表有Kocher 入路、Gibson 入路、More 入路等，对于初次THA术一般选择后外侧入路，因为它最大限度地保留了外展肌的功能，可允许最小限度的早起康复，同时又最大限度地显露股骨近端。此外，对于手术技术熟练的医师，也可选择小切口或微创髋关节置换。此技术要求手术医师必须有丰富的关节置换经验，并且接受正规培训的医师方可开展。微创关节置换可以减轻软组织损伤，减轻术后疼痛, 缩短住院时间及减少使用助行装置的时间。髋臼假体植入时一般以35-40°外展角及20-25°的前倾角度为最佳。对于股骨侧，在近端髓腔准备时应当使挫的方向与患者股骨颈的位置准确一致。对于非骨水泥假体，术中安防要牢靠，避免术后松动。骨水泥假体则需掌握骨水泥的硬化时间，髋臼侧以粘度较高的骨水泥块为主，可随时充分加压。而对于股骨侧，则采用逆向注入技术，避免在骨水泥塞和骨水泥间形成气泡，以形成完整的骨水泥套。在粘度刚好时沿股骨髓腔缓慢插入假体。术后预防性应用抗生素48小时，特殊情况可适当延长。术后建议采用严格的深静脉血栓（DVT）预防措施。人工全关节置换术容易发生多种局部和全身并发症。最严重的并发症是人工关节假体周围感染，其他一些并发症是任何大手术后都可能出现的, 如伤口感染、神经和血管损伤等。另一些如假体断裂、松动等是置换术本身所特有的。神经损伤、关节积血、血栓栓塞等发生于术后早期,而假体松动、断裂、骨溶解等一般为晚期并发症, 常于手术数年后发生。也有一些并发症可出现在术后任何时间, 如骨折、脱位等【12,13】。虽然目前THA取得了可靠的临床效果，而且随着材料技术的发展，微创技术等使髋关节创伤减小，但是对于年轻患者，活动量大，面临着翻修等重大问题。因为骨量减少、骨质疏松等原因，髋关节翻修手术难度很大。而髋关节表面置换术则在这方面具有很大的优势，主要包括：1）该技术尽可能多的保留了股骨骨量。2）大直径股骨假体的使用，术后假体稳定，脱位率低。3）由于该技术对股骨骨量的保留，减少了下肢不等长情况的发生。4）通过对表面置换术后患者X线检查比较发现，股骨侧假体可刺激股骨颈周围骨矿物质的沉积，避免术后股骨假体周围骨质疏松。5）关节活动范围较THA术后要大。6）如果该手术失败，仍可行THA【14-16】。髋关节表面置换的技术难度较高, 只有良好的术前准备和术中操作才能保证手术的成功。术前准备需要一张髋关节正位片和能看见股骨颈前后方皮质的侧位片,建议选用常规X线片或1:1放大打印的数字X线片，这样术前能够更准确的进行模板测量，模板测量能在术前预知导针打入的位置、截骨的数量及假体的规格。对于手术切口的选择，建议用改良的后侧手术径路, 切口在大粗隆近侧部分, 较常规全髋切口更弯向后方, 形状类似于曲棍球柄。术中要将股骨颈周围软组织, 尤其是前方的关节囊完全松解, 使股骨头能完全暴露于切口外。股骨头的截骨承袭前两代假体髋关节表面置换的截骨方法, 包括圆柱形截骨、顶部截骨和斜面截骨三部分。注意保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股骨假体轻度前移,这可降低术后股骨颈骨折的发生率。整个手术过程最关键的是股骨导针定位和打入角度。以140°的颈干角打入股骨截骨导针, 锉骨前使用专用测量器确保不会损伤股骨颈, 必要时可调整导针角度和位置。进针点位置根据术前测量, 一般情况下位于圆韧带附着点上方1 1. 5cm。开始时用比术前测量大2 号的骨锉锉股骨头, 第1 次锉骨完成后先行髋臼准备及假体植入, 然后根据髋臼假体的大小决定股骨假体最终型号, 做最后相应的锉骨成型。彻底清除囊腔内的瘢痕组织, 股骨颈的硬化骨面需钻孔以利骨水泥固定; 对有骨质疏松或骨骼有较多囊性变者,用骨水泥固定股骨柄。骨面用脉冲冲洗器冲干净, 吸干后再植入股骨假体。在小粗隆处钻孔, 置入负压吸引管,有助于彻底吸干骨面, 从而使骨水泥能更好地渗入骨小梁间隙。准确掌握假体植入的时间, 避免因骨水泥过于粘稠而妨碍将假体安放到位。上世纪50年代，髋关节表面置换开始出现，与全髋关节置换相比，髋关节表面置换具有很多优势，但是由于较高的失败率【17-19 】，HRS非但没有得到普遍应用, 反而逐渐消亡, 究其原因可总结为以下几点: 1)股骨颈骨折引起的早期假体失败; 2) 股骨头比较大, 产生的聚乙烯磨损颗粒比常规全髋假体的多, 这些颗粒诱导溶骨反应, 引起假体早期松动; 3)在早期使用骨水泥髋臼假体的病人中出现广泛的骨缺损。然而，随着材料的发展，近十余年来，设计者设计了大直径金属对金属假体，如经典的采用了多孔技术的钴铬钼高碳合金假体，延长假体的使用寿命，应用非骨水泥技术降低髋臼及股骨假体的松动率，其中以珍珠面微孔表面的假体固定最为可靠; 由于髋关节病变造成股骨头局部血运改变, 在行髋表面置换时并不会造成股骨头缺血坏死。这些技术改善使得HRS取得较为良好的临床效果，引起学术界的关注。De Smet等【20】2002年报道了310例髋表面置换术的短期随访结果, 平均随访时间1.01年, 假体生存率为99.7%，2004年Danie l等【21】报道446例髋表面置换术, 平均随访时间3.3 年, 假体生存率为99.8%,Amstutz 教授报道了500 髋( 436 例) Converse plus 髋关节表面置换, 平均随访4. 2 年(2. 5 7. 8 年)。Charnley A 型的病人术后髋关节Harris 评分达95.2, 疼痛、行走能力、功能、活动度的UCLA 评分高于任何全髋置换术后的报道。500 髋中有5 髋发生术后股骨颈骨折, 经分析发现主要原因是技术失误【22】。在2005年Treacy等【23】报道144例在1997年、1998年完成的一期髋表面置换术的随访情况, 假体生存率为98%。当然, 目前关于新一代髋关节表面置换的报道随访时间还较短, 要证明其稳定性尚需中远期随访结果的支持。本研究结果表明：HRS组较全髋关节置换组术后功能评价更佳。结果相对可靠。可以认为髋关节表面置换术在术后功能方面比全髋关节置换更能满足年轻患者对于功能的需求。这主要归结于HRS对股骨颈结构的保留，能够更好的回复股骨近端解剖，并通过大直径股骨头假体增加关节稳定性，避免全髋关节置换术通过过度延长肢体长度或增大股骨偏心距来增加软组织张力，能更好的适应人体的解剖及生物力学特征【24】，同时也使患者术后髋关节的活动范围接近正常水平【25,26】。其次，这与现代髋关节表面置换假体材料的设计有着密切的关系，早期由于磨损颗粒导致的骨溶解是引起关节松动的主要原因，而最新的金属对金属髋关节表面置换系统都具有如下特点：1) 关节界面由高碳钴- 铬合金制造; 2) 髋臼假体非骨水泥固定; 3) 股骨侧假体骨水泥固定。这使得由于磨损颗粒导致的松动消失，关节更稳定。由于随访时间相对较短，近期功能效果较好，远期效果及并发症尚不能预测。此外，通过DEXA研究不同类型股骨假体周围骨密度的变化发现，虽然承重材料的进展减缓磨损造成的骨吸收，由于缺乏机械负荷，THA后小转子水平以上的股骨萎缩仍不可避免，给翻修造成很大困难，而HRS术后股骨颈内侧及外上方区域的骨密度则较前有所增加【27-31】。与全髋关节置换一样，髋关节表面置换也存在各种原因导致的翻修问题。来自北欧关节协会的一项大样本数据统计显示，髋关节表面置换翻修的原因与全髋关节置换术翻修原因不同。全髋关节置换术导致翻修的原因主要是脱位（占翻修率的50%），其次是无菌性松动（占翻修率25%）。而髋关节表面置换导致翻修的主要原因是股骨颈骨折（占翻修率的40%），其次还有无菌性松动和其他原因等（各占翻修率的25%和30%），而没有由于脱位导致的翻修。而且与全髋关节置换相比，髋关节表面置换翻修率明显偏高【32】。Shimmin等【33】亦分析1999年4月至至2004年4月期间3497例接受金属-金属髋关节表面置换术患者，50例发生股骨颈骨折（1.46%）；平均骨折时间为15.4周；85%失败病例是由股骨假体内翻位植入、股骨颈切迹和手术技术原因造成的。股骨颈抗压力程度主要取决于内侧的骨小梁系统，研究表明对骨密度正常患者，外展位10°植入假体，与中立位相比可提高28%股骨颈负荷能力；轻度外展位植入可提高股骨颈承载压力的能力，而内翻位植入却会增大假体与股骨颈交界处的剪应力，易发生骨折。对于无菌性松动，采用金属对金属髋关节表面置换术无菌性松动的发生原因与常规全髋关节置换术类似，提高手术技术及采用骨水泥固定股骨柄可明显减少早期假体无菌性松动和透亮线的发生【14】。金属对金属表面置换会导致血液或尿液中金属离子浓度升高, 这是学术界目前普遍关心的问题。有统计显示，采用金属-金属为关节面的表面置换假体的患者血液中钴和铬的浓度明显增高, 其术后血液中金属离子浓度, 与同为金属对金属表面的THA一样，均明显高于正常人，两者没有明显的统计学差异【34】。虽然金属假体会引起血液或尿液中金属离子浓度升高,但究竟这种变化会对人体产生多少影响仍未有定论。因此，对于髋关节表面置换，应严格控制适应症。该手术主要适应于年轻、活动量大的人群，尤其是一些股骨偏心距较大的年轻人；其次对于股骨干畸形或骨髓腔宽，以及骨硬化症没有髓腔的患者，该手术也比较适应。另外，关于年轻患者推迟手术的观点也不再适应，因为HRS手术已经保留骨量，此外双能X线吸收法扫描证实，随着时间的推移，股骨近端的生理负荷增大，容易发生生物力线变化甚至畸形变，增加手术难度，而置换术后留存的骨质可以更好的保留并且重塑。该手术的禁忌症有：1）股骨头、颈部骨质较差（囊性变或骨量减少骨质疏松患者）；2）年龄较大，活动量少者；3）Crowe分级IV级髋臼发育不良者：4）严重股骨头缺血坏死者；5）髋臼周围恶性肿瘤等。本系统纳入的8个研究中，两篇为RCT，其余六篇为回顾性研究，代表性尚可。但存在一定局限性，研究间的异质性分析表明各研究间存在较高的异质性，这可能是因为HRS患者多为年轻患者，而THA患者相对要年长一些，不同年龄群导致异质性的存在。各研究间不存在发表偏倚。本结果表明：HRS组较全髋关节置换组术后功能评价更佳。可以认为髋关节表面置换术在术后功能方面比全髋关节置换更能满足年轻患者对于功能的需求。但由于缺乏长期随访的数据，目前对于髋关节表面置换术的态度，目前仍不能作为常规全髋关节置换术的替代手术。目前认为在严格控制适应症的同时，髋关节表面置换是一种相对可行的手术。今后有必要开展大样本多中心临床随机对照试验，做好随机、对照、盲法等措施，提高研究的论证强度。·本研究创新性的自我评价·髋关节置换术是二十世纪骨科学中发展最为迅速的分支之一，其中髋关节表面置换术的发展经历了几番变革，到上世纪90年代再次兴起，而关于它的争论却是一直没有停止过。关于髋关节表面置换术的假体选择、手术技术、固定方式、术后功能及并发症等诸多争论一直没有统一的意见。本研究就髋关节表面置换术最具争论点的术后功能与常规全髋关节置换术相比较，做meta分析，为以后手术方式的选择提供理论依据，为髋关节表面置换术的推广提供保障。·参考文献·1 Yong Jiang, MD, Kaifang Zhang, MD, Jun Die, PhD，et al. 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