抗菌药物的合理应用讲稿.ppt

1,抗菌药物的临床应用,2,一、抗菌药物的概述,3,（一）什么是抗菌药物,4,抗菌药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。,5,抗菌药主要分为十三大类，其中内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类；林可霉素和克林霉素；磷霉素；抗结核药物；抗真菌药物等。,6,（二）抗菌药物的发展史,7,抗菌药物的发现与发展,8,9,（三）国内抗菌药物应用现状,10,使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低,11,这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年，可其对大肠杆菌的耐药率已经达60%70%。,12,某期刊报告抗菌药不良反应病例（共17000例）,13,14,造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：1、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定。2、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。,15,3、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范使用。4、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知”。,16,二、临床微生物学 与微生态学,17,（一）常见病原体,18,（二）细菌分类,厌氧菌 G菌 细菌 需氧菌 G菌,肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌,表皮金黄色溶血性,流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌,19,（三）细菌的基本结构,细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞质颗粒等。（1）细胞壁细胞壁（cell wall）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。,20,细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物,核蛋白体（ribosome）游离存在于胞质中的小颗粒，其化学成分由RNA（70%）和蛋白质（30%）组成，是细菌合成蛋白的场所。质粒 质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋DNA。,21,质粒特征：,质粒DNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。,22,（四）正常微生物群,正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。,23,瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物,总量达1271克，主要为细菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、阴道20克、皮肤200克、胃肠道1000克。,24,（五）人体正常微生物群对人体作用,维持人体微生态平衡，且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。有些正常菌群与致病菌有共同抗原，故可提高宿主对致病菌的免疫水平。正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗菌物质。,25,正常菌群分布与拮抗作用,26,（六）微生态平衡（微生物因素）,1定位 不同微生物在人体不同部位上定居，同一种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。如定居肠道的大肠杆菌。,27,2定量 定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。如大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超过这个界限，即使在原位也可致病。,28,（宿主因素）,1年龄 婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化。2生理功能 在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化。3宿主与外环境对正常微生物群的影响 正常微生物群受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。,29,有些细菌对我们的健康有益,30,三、全球面临细菌耐药问题,31,（一）当前，应用抗菌药物遇到的困难,致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性,32,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,33,抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖,34,固有耐药突变株的选择,35,（二）细菌耐药的主要机制,细菌耐药最主要的机制是产生内酰胺酶，约占80%，其他耐药机制包括：细胞膜通透性改变 细胞靶部位改变 细菌泵出机制的建立,36,（三）目前主要致病菌,革兰阴性杆菌ESBLs：克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沙雷氏菌不动杆菌（鲍曼不动杆菌）,肠球菌MRSAVRE耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)耐喹诺酮 淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌,37,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,38,MDR-PDR-XDR不断增加,39,40,ESBLs,染色体AmpC酶,质粒AmpC酶,碳青霉烯酶酶,SSBL,？,21世纪耐药的危险信号！,抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费,合理使用抗生素,42,四、抗菌药物合理应用,43,（一）WHO 促进合理用药的主要措施,44,（二）抗菌药物管理国家层面的法规文件,抗菌药物临床应用指导原则(2004）处方管理办法（2007）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009)38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2011）抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)（2011）抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号2012年8月1日执行）,45,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,（三）抗菌药物临床应用的原则,46,1、抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用必须具有明确适应症根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据抗菌药物特点合理应用根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,47,合理用药的四条标准（2001 WHO）,费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性的形成的可能性降到最低,抗菌药物,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,药师,临床微生物,医师,49,2、抗菌药物给药方案,药物种类药物剂量给药途径给药次数用药疗程联合用药,融入了新的概念：PK/PD AG/FQ QD,病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物不能有效控制的 重症感染 长疗程，减缓细菌耐药性产生 由于药物协同抗菌作用，剂量 减少,毒性降低,50,3、药代动力学（PK)vs 药效学(PD),Cmax,MIC,AUC,Cmax/MIC,AUC/MIC,TMIC,PAE,T1/2,V/F,Tmax,51,4、抗菌药物 PK/PD,研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用PK与PD参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。,52,评价抗菌药物治疗作用的PK参数,Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度 Cmax mg/L：最高血药浓度tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期AUC mgh/L：药时曲线下面积,53,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,MIC mg/L：最低抑菌浓度 MIC50,MIC90MBC mg/L：最低杀菌浓度 MBC50,MBC90,54,药代学 药效学,55,5、抗生素的临床疗效,药物进入体内,药代动力学PK,药效动力学PD,抗菌效果,吸收分布代谢排泄,MIC/MBC时间/浓度依赖杀菌模式抗生素的后效应,细菌计数：细菌清除率临床疗效：临床症状、体征、WBC病死率：,56,抗菌药物 PK/PD,抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物,57,PK/PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,AUC,BC,58,浓度依赖性抗菌作用,1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2 临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 103 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素。,59,时间依赖性抗菌作用,1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。3 这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素,60,6、抗菌药物预防性应用基本原则,内科与儿科预防用药 外科手术预防用药,61,（1）内科与儿科预防用药,预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。,手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,（2）、外科手术预防用药,63,7、特殊人群抗菌药物应用原则,肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者,小儿患者 妊娠期 哺乳期患者,64,（1）肾功能损害时抗菌药物选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,65,（2）肝功能损害时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类 自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸 禁用四环素严重肝脂肪变性 避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,67,（3）新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物,68,（4）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类,69,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,70,2、抗菌药物临床应用管理,分级管理：原则与管理办法非限制使用/限制使用/特殊使用 细菌检测：三级医院/二级医院 监督管理：制度，管理/药事管理专业委员会,71,实施细则,抗菌药物使用率低于60细菌送检率超过50有指征用药注意用药疗程和时间结合不同个体和药物特点，选择恰当药物积极开展治疗药物监测加强细菌耐药性监测临床药学工作深入临床,72,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,73,各类抗菌药物的适应证和注意事项,74,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等四环素类：四环素、土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等抗真菌类：两性霉素B、氟康唑等氯霉素抗结核药物：异烟肼、利福平等,（1）抗菌药物的化学结构分类,75,（2）抗菌药物作用机制,76,第一、-内酰胺类,77,1、多数为时间依赖性抗生素2、半衰期普遍较短，需多次给药3、不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关,一、-内酰胺类药效学特点,78,二、青霉素类抗生素的分类,主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林 广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林,79,抗菌作用特点与注意事项 青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化链球菌等,80,目前仍是治疗下列疾病的首选药物：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,81,注意事项,1、询问过敏史及做青霉素皮试2、发生过敏性休克就地抢救3、大剂量可引起青霉素脑病4、不作鞘内注射5、青霉素钾盐不可快速静注,82,三、各代头孢菌素抗菌特征比较,83,（一）第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄,头孢羟氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌 2.对革兰阴性杆菌作用差 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染 4.不能透过血脑屏障,84,（二）第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代 2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 4.用于预防手术切口感染,85,（三）第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱 2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大 3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4.对-内酰胺酶稳定 5.部分透过血脑屏障,86,（四）第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素 2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强 3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定,87,注意事项,1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量3.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血,88,四、-内酰胺抗生素/抑制剂,阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦,89,注意事项,1、青霉素皮试及询问过敏史2、肾功能不全时应调整用量3、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用,90,（五）其他内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同 2.对肠杆菌科ESBLs株有效 3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效 4.适宜于外科，妇产科手术预防用药,91,碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用 2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效适应证：1、用于重度细菌感染 2、多种耐药革兰阴性杆菌感染 3、需氧和厌氧混合感染,92,注意事项,1、不用于治疗轻症感染和预防性用药2、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原 有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等 中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药,93,单环-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强 2.对革兰阳性球菌无效 3.过敏反应少 4.二重感染少,94,第二、氨基糖苷类,95,氨基糖苷类,特点 抑制细菌蛋白合成而杀菌 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 大多经肾排泄 耳、肾毒性,96,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、链霉素等。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属 2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差 3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染,97,注意事项 1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用 2.任何一种氨基糖苷类的品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用,98,3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,99,4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,100,第三、喹诺酮类,101,（一）氟喹诺酮类药物的新分类方法,102,氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲 伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强 2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高 3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好 4.半衰期较长，每日给药次数少,103,（二）适应证 1.泌尿生殖系统感染：细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫 颈炎。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃 希菌中，耐药株已达半数以上。,104,2.呼吸道感染：主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎。,105,3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选 4.志贺菌属感染5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧 菌药物合用,106,6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西 林耐药葡萄球菌感染无效7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结 核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药,107,（三）喹诺酮类不良反应,中枢神经系统光敏反应关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT 间期延长 肝毒性:ALT/AST升高 溶血反应干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）,108,注意事项 1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物 3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本 类药物的吸收，应避免同用。,109,4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损 害等严重中枢神经系统不良反应，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,110,第四、大环内酯类,111,大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等 药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物 2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用 3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强 4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用 5.目前认为是社区获得性肺炎的首选,112,（一）新一代大环内酯类药物特点,对胃酸稳定，生物利用度高：罗红、克拉霉素半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍 抗菌谱扩大：覆盖 G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分 G-杆菌不良反应少,113,（三）大环内酯类主要适应症,敏感菌引起的轻、中度社区性感染支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感染,114,注意事项 1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物,115,5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,116,第六、糖肽类,117,糖肽类（为特殊管理类别）,抗菌机制：抑制细胞壁合成抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁不宜用于预防用药、局部用药具有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测,118,注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 2.不宜用于：（1）预防用药;（2）MRSA带菌者（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药（4）局部用药 3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,119,4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，疗程一般不超过14天。5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,120,第六、林可霉素类,121,林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰 阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎 2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌 活性 3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高 4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌 作用较前者强4-8倍,122,注意事项,1.可引起伪膜性肠炎（3%）2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用3.不推荐用于新生儿4.妊娠期、哺乳期慎用5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注,123,第七、磷霉素,124,磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比 较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗 菌活性 2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性 3.体内分布广，可通过炎性脑膜 4.不良反应轻,125,第八、氯霉素,126,氯霉素 药理特点：1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体 也有一定作用 2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑,127,注意事项,1.对造血系统有抑制作用2.妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产 儿不宜应用,128,第九、四环素类,129,四环素类 品种：四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐 药性趋于严重 2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用 3.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 4.儿童及孕妇避免使用,130,1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹 伤寒、恙虫病、Q热（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿 道炎等（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、性病淋巴 肉芽肿及沙眼衣原体感染等。,131,（4）回归热螺旋体所致的回归热（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（6）霍乱（7）土拉热杆菌所致的兔热病（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫,132,2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩 端螺旋体病的治疗。,133,注意事项 1.禁用于对四环素类过敏的患者 2.牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。,134,3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 4.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用5.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用,135,第十、抗厌氧菌药,136,抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑 氯霉素 克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南 青霉素G 大环内酯类,137,（一）抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；奥硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用 2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病 3.口服可用于伪膜性肠炎 4.能透过血脑屏障 5.不良反应以消化道常见,138,第十一、抗真菌药,139,抗真菌药,140,两性霉素B及其含脂复合制剂 适应证 1两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属等所致的毛霉病，曲霉所致的曲霉病等。,141,注意事项 1.对本类药物过敏的患者禁用。2.两性霉素B毒性大，不良反应多见。3.两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，原有严重肝病者不宜选用本类药物。,142,4.本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为46小时或更长；含脂制剂通常为24小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。5.妊娠期患者须有明确指征时方可应用6.哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,143,吡咯类抗真菌药 吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。,144,适应证 1.氟康唑适用于以下疾病的治疗（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎可选用本药作为维持治疗药物（3）球孢子菌病（4）芽生菌病、组织胞浆菌病,145,注意事项 1.禁用于对本类药物过敏的患者。2.本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。,146,3.妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。4.氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。,147,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,148,一、细菌感染和抗菌药物选择,149,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,治疗效果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,150,院内感染病原菌 金葡菌 大肠杆菌 肺炎杆菌 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球菌 不动杆菌 黄杆菌属 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌,社区感染病原菌 肺炎球菌等 大肠杆菌 金葡、表葡 草绿链菌 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,二、常见细菌感染,151,三、细菌入侵途径,152,四、经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡菌 耐酶青，一代头孢 林可、红、环丙等感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 万古 大面积烧伤 葡、绿脓、肠杆菌科 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 不动杆菌、真菌 氨基苷气管切开、机械 肠杆菌科、金葡 同上 同上通气、慢性肺疾 绿脓、不动吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内）厌氧菌,153,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡、肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢人工替代物 念珠菌、绿脓 氨基苷,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,154,五、几种重要致病菌的感染与治疗,155,（一）葡萄球菌属感染,156,毛囊炎Folliculitis,脓肿Abscess,Cellulitis,Staphylococcus aureus Skin or Soft-Tissue Infections,157,MRSA皮肤、皮肤结构与软组织感染 脓疱病 烧伤感染 创伤感染 烫伤样皮肤综合征（全身泛发性红斑，松弛性大疱 大片表皮剥脱),158,Necrotizing pneumonia,心内膜炎Endocarditis,骨髓炎Osteomyelitis,Staphylococcus aureus Deep-Seated Infections,159,1、葡萄球菌属感染,能引起皮肤软组织、内脏器官与全身感染耐药现状严重产内酰胺酶耐甲氧西林耐万古霉素，等常为耐药菌或多重耐药菌感染,160,2、一般产酶株葡萄球菌感染治疗,邻氯西林（又称氯唑西林）一代头孢（头孢唑啉）磷霉素氯霉素环丙沙星大环内酯类克林霉素,161,耐甲氧西林金葡菌Methicillin-Resistant S.Aureus(MRSA),162,（去甲）万古霉素（Vancomycin）替考拉宁（Teicoplanin）利奈唑烷（Linezolid）其他：氨基糖苷类、米诺环素、夫西地酸、喹诺酮类等,3、耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物,163,（二）肠球菌感染,164,1、肠球菌感染,肠球菌属已有二十多种以粪肠球菌与屎肠球菌为主能引起心内膜炎、脑膜炎、血流感染、尿路感染、手术部位感染等,165,肠球菌：耐青霉素菌株（产-内酰胺酶）感染,可选用：万古霉素 氨苄西林-舒巴坦，或阿莫西林-克拉维酸,166,（三）青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,167,1967年，首先在澳大利亚发现PRSP（Penicillin resistant streptococcus pneumoniae），其MIC已由0.06ug/ml升到2ug/ml。,168,PRSP的一个特点往往同时耐 大环内酯类 克林霉素 氟喹诺酮类 氯霉素与SMZ/TMP等,169,中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)、喹诺酮类 高度耐药：万古霉素,PRSP的治疗,170,（四）、超广谱-内酰胺酶,171,超广谱-内酰胺酶,Extented Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs）；1983年德国首先发现；主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解作用的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素，但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸抑制；常见菌：肺炎克雷伯菌，大肠杆菌等,172,各医院肠杆菌科细菌中ESBLs检出率,中国抗感染与化疗杂志.2008,173,产 ESBL菌感染治疗选择药物,碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 加酶抑制剂药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢 哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等 四代头孢菌素、头霉素类：产AmpC酶感染,174,（五）铜绿假单胞菌感染,175,在医院获得性肺炎中，铜绿假单胞菌为三大最常见病原菌之一复杂性尿路感染中，导尿管相关性尿路感染中，本菌亦为常见菌之一严重烧伤后感染，本菌为主要病原菌之一腹膜透析伴发的腹膜炎、继发性腹膜炎，由铜绿假单胞菌引起的占3%15%。,176,铜绿假单胞菌感染治疗,哌拉西林替卡西林-克拉维酸，阿洛西林头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦氨曲南亚胺培南，美罗培南庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星环丙沙星,177,（六）不动杆菌感染,178,疾病谱（主要是医院感染）,呼吸道感染血流感染泌尿生殖道感染脑膜炎创口感染心内膜炎腹膜炎其他（中耳炎、化脓性关节炎、骨髓炎、角-结膜炎）,179,耐药特征,对绝大多数头孢菌素类耐药对氨基苷类耐药对喹诺酮类耐药迅速上升对碳青霉烯类耐药率逐年上升,180,治 疗,原有用药替卡西林/舒巴坦头孢他啶亚胺培南 联合氨基苷类（阿米卡星/妥布霉素）最近的替代用药含舒巴坦的复方制剂，但需与氨基苷类合用多粘菌素类多西环素/米诺环素/Tigecyline（替加环素）,181,结束语,后抗生素时代已向我们走来，我们必须寻求新的抗感染治疗手段。合理用药是我们的责任，尽最大可能制止不合理用药的任务，已经历史地落在我们肩上。采取综合性措施，预防感染发生和耐药菌株扩散。,182,WHO抗菌药物合理使用的判断,“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985).,Patients receive medications appropriate to their clinical needs,in doses that meet their own individual requirements,for an adequate period of time,and at the lowest cost to them and their community,183,184,185,186,谢 谢,